lunes, 16 de noviembre de 2009

IDENTIFICACIÓN DE FACTORES AMBIENTALES EN PREVENCIÓN DE CAÍDAS

CAROLINA PARRA DUQUE
Diseñadora Industrial
UNIANDES
[email protected]

Palabras claves
Factores ambientales, accesibilidad, identificación de riesgos.

Habitualmente al familiarizarnos con lugares cotidianos, olvidamos tomar algunas precauciones básicas frente a diferentes riesgos ambientales que están presentes en lugares como el hogar, el vecindario, espacios de recreación, calles y avenidas, entre otros, igualmente es frecuente encontrar pisos resbalosos, aceras muy altas, desniveles en el piso o lugares con baja iluminación que pueden ser algunos de los factores desencadenantes de una caída.

Las caídas generalmente son el resultado de la interacción de diversos factores de riesgo y situaciones, las cuales pueden ser corregidas; es importante comprender como interactúan los factores de riesgo intrínsecos, como problemas de equilibrio, baja visión, etc. y los extrínsecos como la toma de medicamentos, condiciones ambientales, entre otros, convirtiéndose en factores multiplicadores para que se presente una caída, (American Geriatrics Society. 2001).

De esta manera, en los planes de acción en prevención de caídas, la intervención multifactorial puede ser un modelo estratégico a seguir que junto con otros factores, disminuyen el riesgo de caídas. Dicha intervención, es una de las acciones propuestas por la Guía para la prevención de caídas en personas adultas (American Geriatrics Society. 2001), a ser aplicada en comunidades de adultos mayores, como por ejemplo aquellos que residan en sus hogares propios, y que deberían incluir, control de la toma de medicamentos, programas de ejercicio, programas de educación para pacientes, asesoría en el uso de dispositivos de ayuda y modificaciones ambientales entre otros.
Estas recomendaciones resaltan la importancia del trabajo de un equipo interdisciplinario y transdisciplinario, en donde se tiene en cuenta, además de los factores tratados por el personal médico, la importancia de la intervención del terapeuta ocupacional, quien se encarga de hacer una evaluación del riesgo ambiental al que puede estar expuesto un paciente; la asesoría del diseñador al momento de adquirir dispositivos de ayuda, y del arquitecto en caso necesario de hacer modificaciones en el hogar.

Condiciones Ambientales


Las ciudades y las comunidades deben ser planeadas y construidas estableciendo diferentes espacios públicos y privados destinados a la vivienda, la movilidad, la recreación, el deporte, las actividades económicas entre otras; teniendo en cuenta que la accesibilidad y la seguridad en el entorno debe ser garantizada a través de un adecuado cumplimiento a los parámetros que establecen las leyes creadas por el gobierno.

El entorno construido debe garantizar las condiciones necesarias de seguridad para todo tipo de personas con el fin de evitar accidentes y otros riesgos. Las políticas gubernamentales a través de la Ley 361 de 1997 establecieron mecanismos de integración social de las personas con limitación temporal o permanente entre las que se tienen en cuenta a los adultos mayores. Con esta ley se determinaron las normas y criterios básicos para facilitar la accesibilidad a las personas con movilidad reducida, en donde se busca suprimir y evitar toda clase de barreras físicas en espacios públicos, las vías, edificaciones públicas y privadas

La accesibilidad esta definida como la condición que permite en cualquier espacio exterior o interior, el fácil y seguro desplazamiento de la población en general y el uso en forma confiable y segura de los servicios instalados en estos ambientes. Las barreras físicas representan todas aquellas irregularidades y obstáculos físicos que limiten o impidan la libertad o movimiento de las personas; igualmente la rehabilitación de viviendas corresponde a las reformas y reparaciones que las personas con limitaciones tengan que realizar en su vivienda habitual y permanente por causa de su limitación. (Ley 361 de 1997).
Con las modificaciones en los entornos construidos que eliminen las barreras físicas y faciliten la accesibilidad se pueden evitar accidentes y caídas, garantizando así espacios seguros para poblaciones como los adultos mayores, para quienes el principal lugar de permanencia a diario es la vivienda.

La vivienda para un adulto mayor se convierte en el lugar en donde busca mayor comodidad y agrado para su bienestar y descanso, aunque paradójicamente el hogar es uno de los lugares donde más expuesto puede encontrarse a diferentes riesgos tales como pisos resbalosos, tapetes sueltos, lugares con baja iluminación, sustancias tóxicas, elementos calientes, etc. que pueden llegar a ser factores desencadenantes de caídas y otros accidentes.

Una forma de prevención es la identificación de los factores ambientales que pueden llegar a generar una caída, y por medio de esta identificación poder hacer cambios y modificaciones ambientales adecuadas para el paciente en riesgo de sufrir una caída.
Estos factores ambientales deben ser reconocidos por los pacientes y familiares, los cuidadores, los terapeutas y médicos tratantes con el fin que todas las personas involucradas en procurar el bienestar y el tratamiento del paciente trabajen de manera conjunta en la prevención de caídas.

La valoración ambiental contempla criterios de evaluación y valoración con el fin de identificar las áreas del hogar en donde existe mayor riesgo, esta valoración esta a cargo del terapeuta ocupacional, es conocida por el médico tratante, y conjuntamente se hacen sugerencias para que el paciente y su familia conozcan cuales son las modificaciones ambientales y ayudas técnicas que le facilitarían una mayor seguridad en el hogar.

En el hogar, las áreas de mayor atención son el baño, los accesos y la cocina, pues representan los lugares de mayor incidencia en ocurrencia de caídas; igualmente otras áreas como los dormitorios, la sala, el comedor, el patio de ropas también son lugares que deben tenerse en cuenta al momento de una valoración ambiental.

La identificación, valoración y modificación son los tres aspectos esenciales en la prevención de caídas con relación a los factores ambientales (Imagen #1) en el ámbito doméstico. A continuación se describen los aspectos básicos que deben ser tenidos en cuenta para la identificación de riesgos ambientales en el hogar, que deben ser valoradas por el terapeuta y las modificaciones sugeridas. Es importante recordar que las ayudas técnicas son productos diseñados con el fin de prevenir, o neutralizar la deficiencia o impedimento que presente una persona y en este caso es importante conocer cuáles pueden ayudar a prevenir caídas en el hogar.


Imagen 1: Aspectos esenciales para la prevención de caídas con relación a los factores ambientales

Accesos y Escaleras

Los accesos corresponden a los espacios de circulaciones dentro de una edificación (Fonseca, 2000) los cuales son de dos tipos, horizontales como los corredores y pasillos, en donde es necesario garantizar que se encuentren libres de obstáculos tales como cambios bruscos en la superficie del piso, tapetes sueltos y pisos resbalosos; por su parte las circulaciones verticales, corresponden a las escaleras, rampas y elevadores en donde es importante que tengan el ancho adecuado para la libre circulación, existan barandas para sujetarse y tengan una adecuada iluminación.

Una caída en una escalera es una hecho grave debido a que puede llegar a ser fatal, así mismo, identificar si en los corredores hay tapetes sueltos y plantas a nivel de suelo con las que sea fácil tropezarse y desencadenar una fuerte caída. Es necesario identificar cómo es el acceso a la vivienda del paciente, (Ver imagen #2), pues en muchos casos las personas mayores habitan en viviendas multifamiliares que cuentan con escaleras y ascensores, pero no con rampas de acceso.


Imagen 2: Puntos clave a identificar en Accesos a la vivienda y escaleras

Como sugerencia de modificaciones al medio ambiente las escaleras y rampas deben tener pasamanos, que tengan dos barras colocadas a una altura entre 65cm y 75cm y otra a una altura entre 95cm y 105cm, medidas tomadas a partir del borde de cada peldaño o plano inclinado. Para las rampas instaladas se recomienda un ancho mínimo de 1.20m para que una silla de ruedas pueda transitar libremente, y se sugiere que la pendiente sea de 60°. (Secretaria Distrital de Salud, 2007).

Con respecto a la iluminación existen sistemas que permiten el control de iluminación ambiental con apagados y encendidos automáticos, al detectar movimiento, algunos también permiten cambios en la intensidad de la luz en diferentes lugares, la instalación de focos de luz puede ayudar a que el adulto mayor tenga un mejor visibilidad para movilizarse en los accesos y circulaciones en el hogar.

Baño

Es el lugar para el aseo personal, es de uso diario y requiere que se garanticen la privacidad e higiene al momento de hacer uso de las instalaciones, por lo general consta de un área destinada para la ducha, el inodoro y el lavamanos. Las caídas en el baño son frecuentes debido principalmente a los pisos húmedos y jabonosos, los espacios estrechos, la presencia de bordes rectos en el mobiliario, tapetes sueltos y bañeras con puerta.
Con el fin de evitar caídas en el baño, se recomienda la instalación de barras de apoyo en la pared y superficies antideslizantes; la ubicación de las barras debe cumplir con las normas técnicas establecidas soportando un peso de 150kg sin doblarse ni desprenderse (NTC 4201, NTC 5017); las barras de apoyo vienen en diferentes longitudes para adaptarse y se ubica como productos opcionales, se encuentran las barras para instalación en pared y de pared a piso para la ducha y el inodoro. Si se cuenta con espacio suficiente en la ducha o bañera se pueden instalar asientos especiales para facilitar las actividades de baño diario. (Ver imagen #3)
Igualmente la altura del inodoro puede modificarse de manera temporal o permanente a través de los elevadores removibles que ayudan a las personas con limitaciones de movilidad de caderas y rodillas a quienes se les dificulta sentarse.



Imagen 3: Puntos clave a identificar en el baño.

Cocina y Área de lavado

Es una de las estancias de mayor trabajo en el hogar; en donde se realizan las actividades de preparación, cocción y almacenamiento de alimentos, es un lugar que demanda especial atención a las diferentes actividades que allí se realizan porque el riesgo de un accidente es aun mayor no solo por los pisos resbalosos, sino por la exposición a elementos calientes tales los fogones de estufa, ollas y alimentos en preparación.

Igualmente la ubicación del mobiliario no debería exceder la altura promedio de alcance de los miembros superiores debido a que elementos a gran altura implican el uso de bancos pequeños que son un riesgo para el adulto mayor; así mismo el alcance a elementos bajos se dificulta porque las personas deben agacharse, y esta actividad representa un esfuerzo físico al flexionar las rodillas.

Cómo modificaciones sugeridas, se debe restringir el uso excesivo de utensilios, en los estantes superiores e inferiores, con el fin de mantener los elementos de mayor uso a alturas adecuadas y accesibles para las personas, a través de organizadores de utensilios ubicados a la altura de la superficie de preparación y ganchos para la pared. Frente a otros eventos como caídas de elementos calientes y derrame de líquidos, es importante tener un piso antideslizante para evitar resbalarse.


El área de ropas debe mantenerse organizada e igualmente usar los elementos de aseo más esenciales, con el fin de evitar la acumulación de recipientes y empaques de sustancias que se pueden derramar en el piso; para evitar el uso de bancos pequeños, se debe ubicar la ropa a una altura adecuada por medio de organizadores y ganchos múltiples que facilitan la disposición en el tendedero de ropa, éstos elementos son de fácil adquisición en almacenes especializados en productos para el hogar.


Imagen 4: Puntos clave a identificar en Cocina y área de lavado.

Sala

La sala constituye el espacio de reunión social y familiar, especialmente en la tarde y en la noche, es un lugar en el cual las personas necesitan un área de proximidad que propicie la cercanía para conversar y a su vez un necesita espacio suficiente para trasladarse y moverse libremente, (Fonseca, 2000), para cumplir con estas funciones el mobiliario debe ser cómodo, firme y de una altura adecuada para que no represente molestia a las personas, un mueble muy bajo puede ser incómodo para sentarse y levantarse en especial si la persona tiene alguna limitación de movimiento.

En esta área es muy común la presencia de tapetes sueltos, muebles bajos como mesas, sofás y sillas, cables sueltos, plantas y otros elementos dejados en el piso de manera ocasional que pueden representar un riesgo para la persona al caminar o permanecer en esta área.

Las principales modificaciones sugeridas son la fijación de los tapetes al piso a través de cintas fijadoras especiales, y el cambio en la altura de los muebles principalmente de sofás y las sillas para que tengan la altura adecuada a través de conos de elevación igualmente las sillas con apoyabrazos permiten más comodidad para las personas mayores.
El uso de mesas auxiliares de altura graduable puede ayudar a realizar las labores cotidianas de las personas mayores que permanecen es este espacio en algún momento del día.

Evitar las plantas pequeñas y otros objetos en este espacio, debido a que limitan a una persona trasladarse libremente y pueden hacer que se tropiece. En lo posible se debe tener buena iluminación lo cual puede mejorarse a través de sistemas de encendido de luces automático y programado según las horas del día o de la noche.


Imagen 5: Puntos clave a identificar en Sala y áreas comunes

Dormitorios

El dormitorio es el principal lugar de descanso para las personas, un lugar privado en el cual también se realizan otras actividades como leer, ver televisión, etc; en el caso de los adultos mayores es un lugar en el que permanecen un buen porcentaje de tiempo al día y se busca que sea un lugar cómodo y acogedor, en este lugar es fácil que se presenten caídas cuando una persona se levanta de su cama en la noche para ir al baño por escasa iluminación, o que la altura de la cama sea muy baja y dificulte el incorporarse, también la presencia de sillas en la habitación puede limitar un poco el espacio para la movilidad.

Algunas recomendaciones a seguir es la fijación de tapetes al piso, uso de cubrecamas que no se arrastren por el piso, dispositivos de ayuda para incorporarse de la cama, y mantener el piso libre de objetos pequeños. En cuanto a la iluminación, una luz guardiana para la noche es de gran ayuda en caso que la persona se levante al baño, y las luces de encendido automático con detector de movimiento son muy útiles.



Imagen 6: Puntos clave a identificar en Dormitorios y áreas comunes

Finalmente, los espacios de la vivienda nombrados anteriormente, son los principales lugares para realizar modificaciones ambientales, pero no se deben olvidar los espacios circundantes de la vivienda en los cuales se debe estar atento ante cualquier obstáculo físico que se presente de manera temporal o permanente ambiental, ya que es importante recordar que todas las personas debemos estar atentas a estas recomendaciones pues las personas están expuestas a sufrir una caída en cualquier momento.

Referencias:

American Geriatrics Society, British Geriatrics Society. Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons. Journal of American Geriatrics Society. VOL 49, No 5. 200. Pág. 664 672.

Fonseca X.. Las medidas de una casa. Antropometría de la vivienda. Árbol Editorial2000

Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación ICONTEC Compendio Accesibilidad al medio físico. ICONTEC 2006.

Ley 361 de 1997. “Por la cual se establecen mecanismos de integración social de las personas con limitación”.

Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, Universidad del Rosario. Banco de Ayudas Técnicas, Guía de Medio Ambiente Accesible. 2007.

ICONTEC. Norma Técnica Colombiana NTC 4201. ICONTEC. Bogotá

ICONTEC. Norma Técnica Colombiana NTC 5017. ICONTEC. Bogotá

ENFOQUE GENERAL PARA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE OSTEOPOROSIS EN ADULTOS: HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS Y MUJERES POSTMENOPAUSICAS

DEYANIRA GONZALEZ DEVIA
MD Internista endocrinologa
FSFB – UNIANDES – Hueso Saludable
[email protected]

Objetivos:
Racionalizar el uso de recursos diagnósticos y terapéuticos
Prevenir el sobretratamiento y el subtratamiento
Prevenir complicaciones


Recomendaciones generales:


- Educar al paciente sobre el riesgo de osteoporosis y fracturas por fragilidad
- Evaluar causas secundarias de osteoporosis
- Aconsejar sobre una ingesta dietaria adecuada de calcio (mínimo 1200 mg diarios) y vitamina D (colecalciferol o ergocalciferol mínimo 800 - 1000 UI día), si es necesario, formular suplementos y/o enviar a nutrición para mejorar aportes en dieta
- Recomendar la realización de ejercicio regular para fortalecimiento muscular y soporte de peso, si es necesario, remitir a un especialista en medicina del deporte
- Aconsejar sobre la suspensión del tabaco, si no hay adherencia a esta sugerencia recurrir al uso de medicación para tal fin y/o remisión a grupo de manejo de adicciones
- Aconsejar la moderación del consumo de alcohol: hombres el equivalente a 2 onzas día, mujeres el equivalente a 1 onza día
- realizar una osteodensitometría DXA en mujeres mayores de 65 años y hombres mayores de 70 años
- realizar una osteodensitometría DXA en mujer postmenopáusica y en hombre entre 50 - 69 años cuando el riesgo de fractura lo amerite
- realizar una osteodensitometría DXA en todo sujeto que haya tenido una fractura por fragilidad para determinar el grado de severidad de la enfermedad
- realizar una osteodensitometría DXA en centros que utilizan el software con áreas de interés y con la calidad aceptada para la monitoria de la perdida ósea. De la misma manera, el control de la osteodensitometría debe realizarse en el mismo centro, con el mismo software para mejor interpretación
- Iniciar tratamiento en aquellos sujetos con fractura por fragilidad de cadera o vertebral (clínica, radiológica (o morfométrica)
- iniciar tratamiento en aquellos sujetos con osteodensitometría DXA con TS ≤ -2.5 a nivel de cuello femoral o columna lumbar después de una evaluación apropiada (descartar causas secundarias)
- Iniciar tratamiento en mujer postmenopáusica y en hombre mayor de 50 años con baja masa ósea (T-S entre -1,0 y -2,5) a nivel del cuello femoral o columna lumbar cuando la probabilidad de fractura por fragilidad de cadera a 10 años es ≥ 3% o la probabilidad de fractura por fragilidad osteoporotica mayor a 10 años es ≥ 20% basado en la aplicación del modelo de riesgo de fractura FRAX™, se sugiere aplicar el modelo población hispana USA o población Argentina, consultar www.NOF.org and www.shef.ac.uk/FRAX
- Para pacientes que están recibiendo tratamiento, se debe realizar una osteodensitometría de control a los 2 años de iniciada la terapia y luego cada dos años. Si la situación clínica lo amerita, el control de osteodensitometría se realizaría antes.
- Para pacientes que requieren bifosfonatos , se debe realizar evaluación de la cavidad oral y desfocalización rápida y radical


Siglas
DXA: dual-energy x-ray absorptiometry
TS: T-Score

Definiciones
Osteoporosis: para mayores de 50 años, T-Score menor de -2,5
Baja masa ósea u Osteopenia¬: T-Score entre -1,0 y -2,5

Referencias
Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. 2008. National Osteoporosis Foundation (NOF).

OSTEOPOROSIS


GENERALIDADES

DEYANIRA GONZALEZ DEVIA MD Internista Endocrinologa
FSFB UNIANDES – Hueso Saludable
[email protected]

La osteoporosis es una enfermedad silenciosa cuyo desenlace es la fractura y las complicaciones por fractura como miedo a caminar, discapacidad y muerte

La fractura relacionada con osteoporosis es aquella que se presenta con un trauma mínimo o con caída de la propia altura, conocida como fractura por fragilidad

La osteoporosis y sus complicaciones son prevenibles y los tratamientos actuales son efectivos en la prevención de fracturas

DEFINICION

La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por disminución en la masa ósea, deterioro en la calidad del tejido óseo y alteración en la arquitectura ósea, comprometiendo la fortaleza e incrementando el riesgo de fractura

De acuerdo a la clasificación diagnostica de la OMS, la osteoporosis se define por DMO (Densidad Mineral Ósea) a nivel de cadera o columna lumbar con valor menor o igual 2,5 desviaciones estándar por debajo de la población de referencia promedio normal joven (T-Score < -2,5) Baja masa ósea u Osteopenia se define por DMO a nivel de cadera o columna lumbar con valor menor o igual 1,0 desviaciones estándar hasta 2,5 por debajo de la población de referencia promedio normal joven (T-Score < -1,0 a -2,5)

PRONOSTICO DE LA OSTEOPOROSIS

El desenlace de la osteoporosis es la fractura y sus complicaciones, comparable al desenlace de la hipertensión que es el evento cerebrovascular. Sin embargo, la mayoría de la fracturas por fragilidad, se presentan en pacientes con baja masa ósea mas que con osteoporosis. Esto significa que existen otros factores diferentes a la densidad mineral ósea que impactan en calidad y la arquitectura ósea que incrementan el riesgo de fractura

Las fracturas por fragilidad más comunes son las de columna vertebral, fémur proximal (cadera) y radio distal (colles)

CALCULO DEL RIESGO DE FRACTURA

El riesgo de fractura por fragilidad se puede calcular a través la herramienta FRAX® que ha sido desarrollada por la OMS. Se basa en modelos individuales desarrollados a partir de estudios poblacionales que combinan e integran factores clínicos de riesgo con la densidad mineral ósea (DMO) del cuello femoral. La herramienta FRAX® es un programa informático que se encuentra disponible en esta WEB. Los algoritmos de FRAX® calculan la probabilidad de fractura a 10 años, proporcionando la probabilidad de fractura de cadera y de las fracturas osteoporóticas más importantes a 10 años (fractura clínica vertebral, antebrazo, cadera u hombro). Entre los datos para el cálculo, se necesita la edad, genero, peso, estatura, antecedente de fractura previa por fragilidad, antecedente de padres con fractura por fragilidad de cadera, fumador activo, uso de glucocorticoides, artritis reumatoidea, causas de osteoporosis secundaria, consumo de alcohol y la densidad mineral ósea. Para nuestra población se sugiere en la actualidad utilizar la población hispana que reside en los Estados Unidos o población Argentina: http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool_SP.jsp?locationValue=10.

DESENLACE DE UNA FRACTURA POR FRAGILIDAD

Posterior a una fractura puede presentarse las siguientes situaciones:
- Recuperación completa
- Alteraciones psicológicas
se manifiestan como miedo a caminar o realizar actividades, perdida de la independencia física, depresión, ansiedad, cambios cosméticos y en el estilo de vida
- Dolor crónico
- Deformidad física
Las fracturas de columna vertebral producen perdida de la estatura, cifosis, disminución de la cavidad abdominal,
Pérdida del volumen de hombros
- Discapacidad física
para movimientos simples como agacharse o alcanzar objetos
múltiples fracturas de columna torácica producen enfermedad restrictiva pulmonar
múltiples fracturas de columna lumbar producen alteración de la anatomía abdominal con constipación, dolor abdominal, distensión, disminución del apetito y saciedad prematura
fracturas de radio distal producen alteraciones menores de las actividades diarias
Fracturas de cadera pueden producir alteraciones de la marcha, postración
el 60% de los sujetos con fractura de cadera no logran el nivel de independencia físico previo a la fractura
- Aumento del riesgo de refractura
Las fracturas de cadera incrementan en 2.5 veces el riesgo de una futura fractura
- Aumento de costos
el 20% de fracturas de cadera requieren cuidados de enfermería en casa a largo plazo

- Muerte
las fracturas de cadera pueden producir 10 - 20% de mortalidad dentro del primer año
Las fracturas de vertebras también incrementan la mortalidad

REFERENCIAS

National Osteoporosis Foundation. America’s Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone Mass in Our Nation. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2002.

Colon-Emeric C, Kuchibhatla M, Pieper C, et al. The contribution of hip fracture to risk of subsequent fracture: Data from two longitudinal studies. Osteoporos Int. 2003;(14):879-883.

FRAX® Herramienta de Evaluación de Riesgo de Fractura desarrollada por la Organizacion Mundial de la Salud (OMS). Web Version 3.0. http://www.shef.ac.uk/FRAX/index_SP.htm
Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. © 2008. National Osteoporosis Foundation (NOF)