lunes, 14 de diciembre de 2009

OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES CRONICAS


ARTURO ORDUZ LOPEZ

MD Diabetologo
[email protected]

Resumen: La edad es un factor importante en el desarrollo de una gran variedad de enfermedades crónicas, incluida la osteoporosis. Existe mucha patología crónica relacionada con la edad pero hay pocos estudios que relacionan las enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión, la hiperlipidemias con la osteoporosis. Sin embargo, existe suficiente evidencia de osteoporosis asociada con la menopausia, el hipotiroidismo, el hipertiroidismo, el cáncer, uso de corticoides a largo plazo y enfermedad renal crónica.


Palabras clave: envejecimiento, enfermedad crónica, metabolismo del calcio, baja masa ósea.


A continuación se revisa la evidencia sobre la asociación entre osteoporosis y las enfermedades crónicas mas prevalentes

1- Osteoporosis y diabetes

En la diabetes tipo 1 es común encontrar baja masa ósea, debido a una disminución de un 10 % de la masa ósea. En la diabetes tipo 2, en cambio hay un aumento de la masa ósea relacionada con la obesidad.

El mecanismo hipotético en la diabetes tipo 1, es que la diuresis osmótica causada por la glucosuria ocasiona hipercalciuria con balance calcico negativo y elevación de la PTH (parathormona). Los niveles de 1,25 (HO)2 vitamina D3 pueden estar normales o bajos. Se sabe además que la insulinoterapia intensiva mejora la función osteoblastica a través de un receptor específico.

El IGF 1 (Factor de Crecimiento Insulinoide tipo 1) es un importante regulador de la formación ósea y se ha descrito disminuido en diabetes tipo 1 , lo que induciría baja masa ósea . El remodelado óseo se encuentra disminuido con mayor afectación de la formación que de la resorción. Los niveles de osteocalcina están bajos lo que contribuye a déficit de insulina y de IGF 1. Además la presencia aumentada de AGES (productos finales de glicosilacion avanzada) en el hueso, demostrado de diabéticos tipo 1, contribuye a un colágeno más débil, a la ruptura de la interacción célula – matriz ósea, la afectación de la proliferación y diferenciación celular y la alteración en las interacciones de las citocinas y los factores de crecimiento con la matriz.

La osteopenia o baja masa osea, se instaura desde el comienzo de la enfermedad, pero es mas frecuente encontrarla en etapas avanzadas relacionadas con el deterioro progresivo de la célula beta. La perdida ósea cortical y trabecular es mayor en pacientes con retinopatía proliferativa, nefropatía y neuropatía lo que apoyaría la hipótesis de la microangiopatía ósea en estos pacientes.

lLos estudios en pacientes con diabetes tipo 2 son inconsistentes ; sin embargo, las mujeres diabéticas especialmente en manejo con insulina, tienen mas posibilidades de caídas debido a la mayor presencia de factores de riesgo como artritis , enfermedad cardiovascular , hipoglucemia , depresión , déficit visual, edad avanzada y medicamentos.

Es importante en las personas con diabetes, el estudio mineral óseo a través de la densitometría y la instauración temprana de aportes de calcio y vitamina D. Los criterios terapéuticos para los diabéticos con osteoporosis son los mismos que para los no diabéticos.


2- Osteoporosis e hipertiroidismo

En el hipertiroidismo la resorción ósea excede a la formación. Es un estado de alto recambio. Se produce perdida de hueso que favorece la osteoporosis. Hay aumento de los marcadores de resorción relacionados con los niveles de la hormona que se invierten con el inicio del tratamiento antitiroideo.

Hay aumento del calcio iónico sérico con inhibición de la PTH y disminución de la producción renal de 1,25 (OH)2 VITAMINA D3 y de la absorción intestinal de calcio. Con el aumento de excreción renal de calcio se produce un balance negativo del mismo. Con el tratamiento antitiroideo se produce un balance positivo, lo que recupera la masa ósea.

Las mujeres postmenopáusicas que presentan hipertiroidismo tienen un 70 % más riesgo de fractura de cadera por lo cual deben controlarse con DMO y medicamentos antiresortivos.


3- Osteoporosis y otras alteraciones tiroideas

La tiroiditis autoinmune, los sujetos que reciben hormona tiroidea irregularmente y, en los adenomas tiroideos, puede llevar a osteopenia porque las fracciones T3 y T4 tienen un efecto estimulante de la resorción ósea y además se reduce el ciclo de remodelación ósea, la reabsorción renal de calcio esta inhibida y se disminuyen los niveles séricos de 1,25 (OH)2-VITAMINA D . Los síntomas más frecuentes son la pérdida de peso, temblor, diarrea, hipertensión arterial y taquicardia.

4- - Osteoporosis e hiperparatiroidismo

Por los niveles elevados de PTH se moviliza calcio del hueso, se disminuye la pérdida renal de calcio y se aumenta la excreción renal de fósforo. Los síntomas por la hipercalcemia (hipertensión arterial, poliuria, debilidad, osteoartralgias, alteraciones neuropsiquiátricas y la nefrolitiasis), la osteoporosis es habitualmente subclínica. Radiológicamente se manifiesta por signos de intensa reabsorción ósea en los huesos craneales.

El hiperparatiroidismo primario generalmente se asocia a la presencia de adenomas en paratiroides, neoplasia endocrina múltiple (tipo I, II, IIa) y más raro a un carcinoma de paratiroides.

Hiperparatiroidismo secundario se asocia de deficiencias de calcio/ fósforo y vitamina D que conducen a disfunción paratiroidea secundaria como respuesta compensatoria que de prolongarse, puede conducir a una secreción autónoma de la misma. Entre las causas están el raquitismo carencial, síndromes de mal absorción, nefropatías crónicas, desórdenes hepatobiliares y medicamentos tales como fosfatos y anticonvulsivantes.

5- Osteoporosis e hipertensión

Hipertensión arterial (HTA) y osteoporosis son dos patologías con múltiples características comunes. Ambas tienen una potente base genética de carácter poligénico, aumentan con la edad, son de elevada prevalencia y en la vejez afectan principalmente a la mujer. Las dos presentan complicaciones a largo plazo de elevada morbimortalidad, la HTA aumenta la incidencia de sucesos cardiovasculares y la osteoporosis el riesgo de fracturas.

Los estudios realizados en la especie humana con el objetivo de valorar las relaciones entre masa ósea u osteoporosis e HTA son francamente escasos; además utilizan distintas metodologías y presentan resultados contradictorios.

Las mujeres menopáusicas hipertensas presentan mayor prevalencia de osteoporosis que las normotensas.


6- Osteoporosis y cáncer

El cáncer es la tercera causa de muerte a nivel mundial, especialmente de colon y mama. El alto consumo de calcio disminuye el riesgo, por la participación del calcio en la división celular y en la regulación de la proliferación y diferenciación celular.

Un bajo nivel de calcio ionizado intracelular contribuye a la proliferación celular. En cuanto al cáncer de mama y ovario un alto consumo de calcio disminuye la incidencia en mujeres jóvenes.


7- Osteoporosis y síndrome de malaabsorcion

La mal absorción intestinal de nutrientes como el calcio y los ácidos grasos alteran el metabolismo de la vitamina D, y por tanto, se presenta disminución de la DMO (Densidad Mineral Osea), fracturas patológicas, cifosis torácica. Además el sedentarismo y el tratamiento esteroideo son los factores de riesgo más importantes. Estos síndromes durante la edad escolar y adolescencia interfieren con la curva de obtención de masa ósea y favorecen osteoporosis.

8- Osteoporosis y enfermedad reumática

Las enfermedades reumáticas y otras enfermedades autoinmunes, frecuentemente cursan con osteoporosis. Es una complicación importante que puede determinar morbilidad a corto y largo plazo.

En su patogenia participan mecanismos relacionados con la enfermedad y el tratamiento esteroideo. Se presenta una actividad inflamatoria sinovial que promueve la actividad osteoclástica e interfiere con la actividad de los osteocitos, también se ha demostrado que estos pacientes presentan niveles bajos de osteocalcina que es un promotor de formación ósea. La disminución de la actividad física y la desnutrición crónica son otros factores que inhiben el normal proceso de mineralización ósea. Adicionalmente, drogas tales como los esteroides, aines y metotrexate pueden inducir osteopenia.

Son importantes las medidas profilácticas tales como: suplencia de calcio y vitamina D, la actividad física regular y el monitoreo periódico de DMO.

9- Osteoporosis y tratamientos con corticoides

La perdida ósea es un efecto frecuente de la terapia a largo plazo con glucocorticoides. Estos efectos se dividen en: efectos en la resorción ósea, efectos en la formación y efectos sobre los factores de crecimiento esquelético.

Se presentan efectos indirectos sobre la absorción de calcio, efecto sobre la PTH, la vitamina D y sus acciones sobre el transporte intestinal y renal de calcio y un efecto directo por disminución del número, diferenciación y función de los osteoblastos.

Se disminuye la absorción de calcio y fósforo en el intestino, aumenta la secreción urinaria de calcio lo que disminuye el calcio iónico circulante. Se aumenta la secreción de PTH , provocando un hiperparatiroidismo secundario. También se disminuye el factor de crecimiento beta, las proteínas morfogenicas tipo 2 y el factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF 1). Se disminuye la cantidad de osteoide y el porcentaje de aposicion mineral que reduce el grosor trabecular.  Finalmente se disminuye la producción de osteoprotegerina.

La acción de los corticoides en los osteoclastos es confusa. En etapas tempranas se aumenta la activación y maduración, el RANKL y la resorción ósea, pero en forma crónica se disminuye la producción de osteoclastos y explicaría la reducción del recambio óseo desacoplado. Se promueve la apoptosis de los osteocitos cuya acumulación ocasiona osteonecrosis.

La densitometría, los niveles de calcio , fósforo, fosfatasa alcalina , creatinina serica , función hepática, marcadores de resorción ósea , 25 hidroxi vitamina D y la parathormona deben realizarse al iniciar la dosis de corticoides o ante una dosis equivalente de prednisona de 5 a 7.5 mg por mas de 3 meses. De la misma manera, se debe prescribir calcio 1.500 mg por día, vitamina D 800- 1000 UI/día, actividad física, y evaluarse la necesidad de bifosfonatos.

BIBLIOGRAFIA


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lunes, 7 de diciembre de 2009

ALIMENTESE BIEN PARA TENER HUESOS SALUDABLES



CLAUDIA PATRICIA MEJIA
Nutricionista
FSFB - UNIANDES  - Hueso saludable

La alimentación es uno de los factores determinantes en la salud ósea del hueso.  Una alimentación balanceada que incluya una cantidad adecuada de calcio y de vitamina D, contribuye a la formación del hueso en la etapa de crecimiento y al mantenimiento de la calidad de éste en la vida adulta. 

El desarrollo de la máxima masa ósea durante el crecimiento y la reducción de la pérdida de hueso en la vida tardía son las dos principales estrategias para prevenir la osteoporosis. A continuación hablaremos de los principales nutrientes que impactan la salud ósea:

CALCIO:
Es el principal componente estructural de los huesos, los cuales le proporcionan rigidez y dureza mecánica al cuerpo, por tanto se necesitan cantidades suficientes de este mineral durante toda la vida para alcanzar y mantener una adecuada masa ósea.

La absorción del calcio está influenciada por diversos factores:

La vitamina D3 activa (calcitriol) favorece la absorción de este mineral. El consumo excesivo de fitatos (sustancias contenidas en el salvado de trigo, soya, frijol, lentejas y garbanzos) y de oxalatos (sustancias contenidas en el té, el chocolate, las espinacas, los cítricos y las bebidas colas) disminuyen la absorción del calcio porque forman compuestos insolubles con este mineral.

El exceso de alcohol (más de dos bebidas al día) y de cafeína (más de 2 tazas de tinto ó té por día) también disminuye la absorción y aumentan su pérdida. El exceso de proteínas (alimentos de origen animal) y de sodio (sal) aumentan la eliminación de calcio por orina.

El calcio es requerido para el normal crecimiento y desarrollo del esqueleto. La ingesta adecuada es el punto clave para la consecución de un óptimo pico de masa ósea. El calcio es esencial durante la primera infancia y en la adolescencia, cuando el esqueleto esta creciendo rápidamente. Alrededor de los 20 años de edad, el esqueleto humano ha alcanzado del 90 a 95 % de su pico de masa ósea, el 5 ó 10 % restante se gana durante los 10 años siguientes. Sin embargo en las etapas subsecuentes a la cuarta década las necesidades de calcio aumentan con la edad, ya que el organismo es menos eficiente para absorber calcio.

 El cuadro No. 1 muestra el consumo adecuado de calcio de acuerdo al grupo de edad.



Cuadro No. 1 Ingesta de calcio adecuada. Fuente: National Academy of Sciences, USA, 2002


Desafortunadamente, la mayoría de las personas no consumen la cantidad de calcio necesaria para mantener una adecuada salud ósea. La encuesta nacional de la situación nutricional en Colombia realizada en el año 2005 mostró que el 85.5 % de los colombianos no alcanzan a cubrir los requerimientos de calcio. A partir de los 12 años de edad la prevalencia estuvo por encima del 90 % y no se presentaron diferencias significativas marcadas por género. A medida que desciende el nivel de SISBEN el porcentaje de deficiencia aumenta y en el área rural hay mayor prevalencia que en la urbana.

El calcio se encuentra en mayores cantidades y con mayor biodisponibilidad en la leche y sus derivados.(1) El calcio de los alimentos de origen vegetal, como el contenido en las espinacas y el brócoli no tiene adecuada absorción, por lo tanto no debe contabilizarse su aporte al evaluar el consumo de este mineral.

Lamentablemente, muchas personas han asociado el consumo de leche y de sus derivados con problemas gastrointestinales, lo que ha hecho que estos alimentos estén siendo reemplazados por otros con muy bajo ó sin contenido de calcio, entre ellas las gaseosas las cuales pueden realmente contribuir a causar molestias gastrointestinales e interferir en la absorción del calcio ó por leche de soya y sus derivados, los cuales de forma natural tiene un muy bajo contenido de calcio, excepto cuando éstos son fortificados.

Algunos estudios que han investigado los factores que influyen en la adherencia al adecuado consumo de calcio en mujeres con baja densidad mineral ósea, han encontrado que preocupaciones relacionadas con la ganancia de peso y el contendido de grasa de algunos alimentos ricos en calcio son las barreras para obtener el adecuado consumo de este mineral, sin embargo esto podría ser solucionado si la persona tiene una adecuada evaluación y asesoría nutricional.

La Encuesta Nacional de la Situación nutricional en Colombia, 2005 encontró además que el grupo de niños entre 2 y 3 años tuvo una ingesta promedio de 310,4 mgs/día, y al contrario de la recomendación, la cantidad de calcio consumida disminuyó paulatinamente con la edad. Este grupo de edad fue el que reportó el mayor consumo de productos lácteos y el de menor consumo fue el grupo entre 51 y 64 años. Vale la pena aclarar que la encuesta no incluyó personas con más edad. Una forma de aumentar el consumo de calcio es incluir diariamente alimentos ricos en este mineral.

El cuadro No. 2 muestra los alimentos con mayor contenido de calcio.



Cuadro No. 2 Aporte de calcio de algunos alimentos. Tomado de Tabla de composición de alimentos. Centro de atención nutricional Medellín 1999

VITAMINA D


Es una sustancia esencial para mantener normales los niveles sanguíneos de calcio y de fósforo, los cuales son necesarios para la adecuada mineralización del hueso, para la contracción muscular, la conducción nerviosa y en general para la función de todas las células del cuerpo.

La vitamina D naturalmente se encuentra en muy pocos alimentos y sólo muy pocos de ellos están fortificados. En Colombia sólo algunas leches están fortificadas con vitamina D, mientras que sus derivados no lo están. La principal fuente es la exposición a la luz solar, aunque factores como la polución del aire, la melanina de la piel, el uso de bloqueadores y de prendas de vestir para protegerse del sol y las latitudes del norte pueden afectar la síntesis cutánea de la vitamina D.(7)

El bajo consumo de vitamina D coloca a muchas personas en riesgo de un nivel bajo, con posibles consecuencias para la salud ósea. La deficiencia de vitamina D esta caracterizada por una inadecuada mineralización ó desmineralización del esqueleto. En niños, la deficiencia severa conlleva a una inadecuada mineralización del esqueleto causando raquitismo, mientras que en adultos conduce a una defectuosa mineralización causando osteomalacia. Hay evidencia que esta deficiencia es un factor importante en el desarrollo de la osteoporosis a través de una menor eficiencia de la absorción intestinal de calcio, menor incremento de hueso, debilidad muscular y de la microestructura ósea.(1)

Sin vitamina D, solamente el 10 ó 15 % del calcio dietario y cerca del 60 % del fósforo es absorbido, mientras que con vitamina D se incrementa la eficiencia de la absorción intestinal de calcio a 30 ó 40 % y la de fósforo aproximadamente a un 80%.(2),(6)

El cuadro No. 3 muestra la ingesta diaria recomendada de vitamina D, aunque varios estudios han demostrado que una cantidad alrededor de 1000 UI son necesarios para alcanzar y mantener un nivel suficiente de ésta vitamina. , ,

Cuadro No. 3 Ingesta de vitamina D adecuada. Fuente: National Academy of Sciences, USA, 2002



En el cuadro No. 4 se presentan las fuentes naturales de vitamina D. En vista que las tablas de composición de alimentos colombianos no reportan el aporte de vitamina D, los datos han sido tomados de Holick, MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.

Cuadro No. 4. Fuentes naturales de vitamina D.


EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Todo paciente que presenta osteopenia (baja masa osea) y osteoporosis con ó sin fracturas debe ser remitido a una evaluación nutricional con el fin de hacer una evaluación general del paciente, en donde se tienen en cuenta enfermedades concomitantes, antropometría, hábitos de alimentación, anamnesis alimentaria, preferencias, mitos e intolerancias a los alimentos. Este es el punto de partida para elaborar un plan de nutricional integral que ayude a mejorar la ingesta de calcio y de vitamina D, así como al manejo de patologías que presente el paciente. La evaluación del seguimiento del paciente debe hacerse en controles periódicos para verificar si se han adoptado nuevos hábitos ó modificados los existentes.


SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VITAMINA D

Ya que muchas personas no logran cumplir con la ingesta adecuada de calcio y de vitamina D a partir de fuentes dietarias, es necesario el uso de suplementos, especialmente en personas con osteopenia (baja masa osea), osteoporosis, mujeres en perimenopausia y postmenopausia, mujeres que alimentan a múltiples lactantes, vegetarianos, personas con intolerancia a la lactosa, con enfermedad celiaca ó que reciben terapia crónica con corticosteroides. La industria actualmente nos ofrece suplementos de calcio con y sin adición de vitamina D, a partir de diferentes compuestos. Aspectos como la biodisponibilidad, la presencia de aclorhidria, el uso de bloqueadores de hidrogeniones ó de inhibidores de la bomba de protones, el numero de tabletas necesarias para conseguir la dosis deseada, el tamaño de las tabletas, la presentación del calcio (polvo, cápsulas, tabletas duras y tabletas masticables) y el costo deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar el suplemento.


Los suplementos de calcio por lo general son bien tolerados, aunque algunas personas refieren como efectos adversos, síntomas gastrointestinales que incluyen estreñimiento, flatulencia y distensión abdominal. Sin embargo es importante evaluar la falta de líquidos y de fibra de la dieta en personas con estreñimiento y otras causas de gases ó de distensión abdominal como intolerancia a la lactosa, a la fructosa y otras intolerancias a alimentos específicos.


BIBLIOGRAFIA

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3. L Abbé M. Whiting S. Hanley D. The Canadian Health Claim for Calcium, vitamin D and Osteoporosis. Journal of the American College of Nutrition. 2004; Vol. 23, No. 4, 303-308.

4. ICBF. Encuesta nacional de la situación nutricional en Colombia, 2005.

5. French MR, Vernace-Inserra F, Hawker GA. A prospective study to identify factors affecting adherence to recommended daily calcium intake in women with low bone mineral density. J Am Coll Nutr 27 (1): 88-95 2008

6. FAO/WHO: Human Vitamin and Mineral Requirements, 2002

7. Glerup, H., Milkkelsen, K., Poulsen, L.H., Mikkelsen, K., Poulsen, L., Hass, E., Overbeck, S., Thomsen, J., Charles, P., Eriksen, E.F., 2000. Commonly recommended daily intake of Vitamin D is not sufficient if sunlight exposure is limited. J. Intern. Med. 247, 260–268.

8. Bakhtiyarova S, Lesnyak O, Kyznesova N, Blankenstein MA, Lips P. Vitamin D, status among patients with hip fracture and elderly control subjects in Yekaterinburg, Russia. Osteoporos Int 2006;17:441-6

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10. Straub D. Calcium supplementation in clinical practice: A review or forms, dose and indications. Nutrition in C

domingo, 29 de noviembre de 2009

Fracturas de radio distal de bajá energía y fragilidad ósea


FRACTURAS DE RADIO DISTAL DE BAJA ENERGIA Y FRAGILIDAD OSEA
Edgar Pinilla Pabón MD
Cirujano de Mano
Departamento De Ortopedia
Fundación Santafé de Bogotá


Generalidades

Una sexta parte de las fracturas atendidas en los servicios de urgencias corresponden a fracturas de radio distal. (1).  Las fracturas de radio distal producidas por trauma de baja energía, entendiéndose como baja energía de acuerdo  a la OMS traumas con la energía producida por una caída de su altura o menos,  tienen una presentación bimodal: en la preadolescencia – adolescencia (2-3) y en la edad madura después de los 50 años.(4) En la primera etapa por mayor actividad física sin tener desarrollada toda la coordinación necesaria para evitar caídas y falta de mineralización del hueso en crecimiento. En la edad madura por aumento de caídas por pérdida de equilibrio, pérdida de visión, pérdida de reflejos y acondicionamiento físico. En las personas mayores ha también disminución de la masa ósea por edad, hábitos de vida y nutrición. (4-8)

 

Se ha encontrado en diversos estudios una clara asociación entre baja masa ósea y fracturas por fragilidad incluyendo las de radio distal, inicialmente se vió en pacientes postmenopaúsicas hasta en 51% (8-11) pero ahora esta asociación también se ha demostrado en hombres en un 41%.(12) Las fracturas de radio distal por fragilidad ósea en pacientes mayores son premonitorias de otras fracturas de mayor morbimortalidad como las de columna y cadera. (14,15) Estas condiciones se conocen desde hace más de 10 años sin embargo al enfrentarse a un paciente con fracturas de radio distal el paciente se encuentra entre el desconocimiento, la inercia clínica, es decir, la falla para iniciar un tratamiento cuando está indicado y demostrado por la evidencia y el “mongering” (hacer creer a los pacientes sanos que están enfermos), el miedo a tratar enfermedades inexistentes creadas por la industria. (14-16)





 

El médico que es consultado en las fracturas suele ser el ortopedista y éste tiene una oportunidad para tratar en forma óptima no solo la fractura para un hueso de características especiales por su estado de mineralización sino también de iniciar el estudio de la condición del hueso del paciente para hacerlo menos susceptible a nuevas fracturas en nuevos traumatismos, y corregir los factores que pueden hacer que este paciente sufra caídas. En la historia del mecanismo de trauma y en los antecedentes personales y familiares se encuentran pistas claves que ayudan a describir factores de riesgo que pueden hacer susceptible al paciente a factores posteriores y que el ortopedista debe descubrir ante el paciente para conocerlos en caso de no ser modificables como los factores genéticos que pueden ser determinados por fracturas anteriores con trauma menor o antecedentes de padres o abuelos con fracturas de cadera u otras fracturas por fragilidad ósea. Otros factores como imbalances nutricionales con baja ingesta de calcio, vitamina D, proteínas, poca exposición solar, falta de ejercicios que pongan carga en el aparato musculoesquelético que son los que disminuyen la sarcopenia y mejoran la masa y calidad ósea. Revisar la existencia de hábitos deletéreos como fumar o el exceso de alcohol y de elementos que inciden en favorecer las caídas como polifarmacia o defectos visuales o de equilibrio o comorbilidades que influyen tanto en la calidad ósea como en el riego de caídas, factores modificables en los que se puede  para orientar al paciente para su corrección, así como el estudio de posibilidades de osteoporosis secundarias y  de  su hogar para hacerlo más seguro  como se verá en otras entradas.















 
La fractura de radio distal no es tan inocente como pensó Abraham Colles al describirla inicialmente y varios autores reportan un índice de complicaciones  cercano al 30%.(17)


En el abordaje de las fracturas de radio distal por baja energía el ortopedista enfrenta entonces dos situaciones: Atender y solucionar en primer término de la forma más apropiada la fractura para solucionar la emergencia motivo de consulta y devolver el paciente a su estado premórbido y en segundo lugar actuar para tratar de evitar que un evento similar o más grave vuelva a ocurrir, es decir pensar como preconiza la National Osteoporosis Foundation “once is enough”, una  fractura de este tipo es suficiente.(18)


Para resolver la fractura lo primero es determinar la “personalidad” y características de la fractura y del paciente; con la historia del trauma, forma en que ocurrió el accidente con sus detalles, los antecedentes personales y familiares especialmente de fracturas previas personales o familiares, hábitos y aspectos nutricionales, alérgicos y medicamentosos. El examen clínico y de imágenes que en algunas fracturas especialmente articulares requieren de exámenes especiales como la TAC.(18)

Clasificación

Para enfrentar el  manejo se han estructurado varias clasificaciones que no han dejado a todos los ortopedistas satisfechos y se han realizado varios estudios para encontrar las de mejor desempeño en cuanto a confiabilidad tanto en orientación de la patomecánica, orientación para el  tratamiento y pronóstico y aunque no llenan todas las expectativas completamente las que han mostrado una mejor correlación con estos aspectos son la clasificación AO y  la de Fernández (19, 20)


Tratamiento


En la historia del manejo de los pacientes  con fractura de radio distal el péndulo ha variado entre dejar la fractura sin reducción por encontrar que la deformidad no incide en el resultado funcional posterior y la reducción para buscar un resultado  lo más cercano a la anatomía premórbida (20)  La historia del paciente nos muestra las características personales, su tipo de vida, su estado de salud general y sus necesidades siendo un paciente activo para su edad o lo que se conoce como un paciente frágil






Los objetivos del tratamiento son lograr y mantener una reducción que tenga una inclinación radial  mayor a 5ª,  radio sin pérdida de altura o máximo 2 mm, angulación palmar mínimo en neutro.






En un paciente con una fractura no desplazada o con mínimo desplazamiento, es decir que el desplazamiento se encuentra dentro de los parámetros descritos como objetivo del tratamiento: 


         Férula bien moldeada por 4 semanas


         Control radiológico a la semana


         Movilidad de articulaciones no comprometidas


         Involucrar la mano en actividades livianas de la vida diaria


Cuando una fractura está desplazada, se practica una maniobra de reducción, excepto que el estado de salud del paciente sea  muy precario. Para mantener la reducción han sido descritos múltiples métodos: (21)


         Yeso


         Clavos y yeso  (Bohler 1923)


         Yeso funcional de Sarmiento  (1975)


         Clavos percutáneos


         Tutores Externos solos o con clavos


         Reducción abierta mínima y osteosíntesis


         Reducción abierta y placas


         Combinaciones











La reducción cerrada e inmovilización con yeso es el método de elección en niños y debe ser controlado en forma estricta haciendo una remanipulación si hay nuevo desplazamiento y en algunos es necesario adicionar clavos  por la inestabilidad intrínseca del trazo de fractura. En los pacientes mayores varios autores han encontrado “El manejo tradicional de manipulación, remanipulación y yeso, en adultos, es inefectivo” (22 - 25). Por esta razón la reducción cerrada y los clavos percutáneos se consideran el método de elección para estas fracturas, sin embargo,  muchas fracturas se desplazan a pesar de esta fijación y al  revisar los artículos originales se encuentra como sus autores no los recomiendan en pacientes mayores o de baja calidad ósea. (27-29) Los fijadores externos permiten mantener la reducción lograda mediante ligamentotaxis, sin embargo, las complicaciones frecuentes como rigidez de la muñeca y los dedos por sobre distracción y el síndrome doloroso regional complejo lo hacen de difícil manejo en los pacientes mayores. (30, 31) Existen alternativas para los injertos óseos necesarios en fracturas que dejan un gran defecto óseo que acentúa la inestabilidad como son los aloinjertos (32) y los substitutos óseos (33)



Rikkli ha propuesto una teoría de transmisión de carga por  tres columnas en la muñeca (34), que ha permitido orientar el tratamiento de las fracturas buscando estabilizar cada una de ellas:


      Columna Radial: Estabilidad


     Soporte Oseo radial


     Inserción para ligamentos capsulares estabilizadores


      Columna Intermedia: Transmisión Carga


      Columna Cubital: Transmisión Carga & Estabilidad


     Centro de giro cubital



Reducción Abierta palmar para fracturas desplazadas dorsalmente
 
La fijación se hizo inicialmente por vía dorsal, con placas bloqueadas que permiten una soporte mejor en hueso de calidad ósea pobre por donde biomecánicamente es más seguro prevenir nuevos desplazamientos, sin embargo las descripciones de la vía palmar con nuevas, más anatomiícas y más fuertes placas bloqueadas ha permitido fijar y rehabilitar tempranamente frarcturas que anteriormente no podían ser tratadas especialmente para esos paciente mayores que mantienen un nivel de actividad impensable en décadas anteriores.(34,35) Uno de los aspectos más valiosos ha sido recordar como lo había descrto Sarmiento (37) la importancia del braquiorradialis como fuerza deformante, su liberación facilita  en gran medida la reducción y el abordaje ampliado de Orbay (39) permite visualizar parcialmente la cara dorsal, la superficie articular desde el lado fracturado y reducir los escalones que se encuentren. La vía palmar no está excenta de complicaciones (40) especialmente de sinovitis de flexores y de extensores llegando hasta la ruptura tendinosa cuando los tornillos o los bulones protruyen si no se tiene en cuenta la forma trapezoidal del radio distal siendo los bordes radial y cubital menos gruesos que la parte central. La via palmar no es la solución para todos los casos y cada paciente debe ser cuidadosamente evaluado.



Centenaria apoyando para uso de caminador 2 día postoperatorio






      La fractura de radio distal es un aviso, una bandera roja sobre el estado de salud ósea del paciente mayor y debe obligar al médico tratante de la fractura a tomar medidas consecuentes con una fractura que se debe considerar patológica y de riesgo para fracturas con mayor morbilidad y mortalidad


      Investigue en la historia de su paciente riesgos significativos


      Hábitos de vida (Nutrición, Ejercicio, Tabaquismo)


      Enfermedades y Medicamentos


      Historia Familiar


      Caídas recientes o fracturas  previas


      DXA


      FRAX………FRAT


Tomarse un poco de tiempo con su paciente le permitirá tratar al paciente integralmente y no solo como la fractura de muñeca. La orientación que se dé al paciente en esta situación, en


      Educación en Nutrición


      Ejercicio para masa ósea y equilibrio


      Prevención caídas y futuras fx


      Tratamiento de osteoporosis


      Comorbilidades


      Hábitos saludables


Permitirá al paciente reintegrarse a su vida habitual en forma más saludable y con menores riesgos de otra fractura que puede incapacitarle o inclusive disminuir su expectativa de vida.(41-44)