tag:blogger.com,1999:blog-79821380003397888072018-09-16T20:21:19.412-07:00HUESO SALUDABLEEl grupo de hueso saludable esta conformado por múltiples especialidades médicas dedicadas a la atención del paciente con deterioro de la masa osea y complicaciones derivadas de ella.HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.comBlogger22125tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-40884152546924679102013-09-28T17:38:00.000-07:002013-09-28T17:46:16.291-07:00LOS ANTICOAGULANTES Y SU IMPACTO EN EL HUESO: Revisión y recomendaciones con la evidencia disponible<b style="font-family: Arial, sans-serif; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><br /></b><b style="font-family: Arial, sans-serif; text-align: justify; text-indent: 0cm;">JUAN SEBASTIAN RAMÍREZ LEÓN</b><br /><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Médico Interno Universidad de los Andes Colombia<o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;"><span style="color: black; mso-themecolor: text1;"><a href="mailto:jsramirezmd@gmail.com">jsramirezmd@gmail.com</a></span><o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-family: Arial, sans-serif;"><b>MYRIAM LUCÍA RODRIGUEZ N</b><o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpFirst" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">MD internista hematóloga<o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">FSFB Universidad de los Andes<o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;"><span style="color: black; mso-themecolor: text1;"><a href="mailto:consensoshem@yahoo.com" target="_blank">consensoshem@yahoo.com</a></span><o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;"><b>DEYANIRA GONZÁLEZ DEVIA</b><o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">MD internista endocrinóloga <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">FSFB Universidad de los Andes<o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;"><span style="color: black; mso-themecolor: text1;"><a href="mailto:deyaniragonzalezdevia@gmail.com">deyaniragonzalezdevia@gmail.com</a></span><o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">INTRODUCCIÓN<o:p></o:p></span></b></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Los anticoagulantes son medicamentos ampliamente utilizados en la práctica hospitalaria y ambulatoria en forma temporal o crónica en sujetos con riesgo moderado a elevado de fenómenos trombóticos. Sus eventos adversos más reconocidos son los hemorrágicos y/o hematológicos; sin embargo, el impacto sobre el hueso es poco conocido .<o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">En Colombia tenemos disponible Heparina no fraccionada (HNF), Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) y anticoagulantes orales como warfarina y los de denominados nuevos anticoagulantes orales (dabigatran, ribaroxavan, apixaban etc.). La mayoría de los estudios se centran en la HFN; sin embargo, nos referiremos brevemente a este medicamento ya que su uso cada vez menos frecuente en la práctica clínica. <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">ANTICOAGULANTES INYECTABLES:<o:p></o:p></span></b></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM):</span></b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;"> Son derivados de la HNF; al igual que esta, producen su efecto anticoagulante catalizando la inhibición de los factores de la coagulación mediada por la antitrombina. Tienen menor afinidad por las células y las proteínas en el torrente sanguíneo lo cual explica las ventajas y diferencias en su acción anticoagulante, farmacocinética y efectos adversos con respecto a su molécula madre [1]. Se usan en la actualidad para la prevención y el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP), prevención del embolismo sistémico en sujetos con válvulas mecánicas y prevención de la perdida de la gestación en mujeres con síndrome antifosfolípido. Adicionalmente se usan en hombres y en mujeres no gestantes quienes han presentado trombosis venosa recurrente a pesar del manejo con anticoagulantes orales, en personas con inmovilizaciones prolongadas que requieren tromboprofilaxis y adicionalmente, en sujetos con infarto agudo al miocardio (IAM) sin elevación del segmento ST [1,2]. Las HBPM presentan un riesgo de sangrado mucho menor que la HNF, además de otros efectos indeseados como la trombocitopenia. Sin embargo, no se conoce con certeza su relación con la osteoporosis, debido a que en los diferentes estudios se muestran resultados contradictorios. <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">La inquietud sobre la magnitud del efecto de las HBPM en el metabolismo óseo surge inicialmente debido a que la osteoporosis es un efecto adverso relativamente conocido de la HNF [3]. Múltiples estudios, en su mayoría llevados a cabo en la década de los noventa, relacionan el uso prolongado de HNF en mujeres gestantes con una disminución en la Densidad Mineral Ósea (DMO) y un aumento en el riesgo de fracturas osteoporóticas que varían de manera importante entre las distintas series (2.2% - 36%) sin una causa claramente establecida [5,6].<o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><b><u><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Estudios preclínicos<o:p></o:p></span></u></b></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Los modelos animales hasta el momento han sido una herramienta clave para dilucidar el efecto de los medicamentos anticoagulantes sobre el metabolismo y la formación del hueso debido a que es posible hacer mediciones directas comparando su efecto sobre la función celular de osteoclastos y osteoblastos; sin embargo tienen limitantes debido a que las mediciones son secundarias, como la osteodensitometría (ODMO) que mide la densidad mineral del hueso que para un ser humano requieren periodos de estudio mucho más prolongados que permitan evaluar y documentar los cambios o comparar el riesgo de fracturas; de la misma manera se requieren poblaciones extensas y diversas por las diferencias raciales del riesgo de fractura.<o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Un estudio en ratones comparó el efecto de la HNF con una HBPM (Tinzaparina) en el hueso; los ratones que recibieron las administración de ambos medicamentos presentaban disminución significativa en los niveles de fosfatasa alcalina, que es un marcador de formación ósea, mientras que las ratones tratados con HNF mostraron un aumento en los niveles de piridolina urinaria, el cual funciona como un un marcador de resorción. También se observó a través de un análisis histomorfométrico que todos los ratones en tratamiento anticoagulante presentaban disminución de la superficie osteoblástica en proporciones similares. Sin embargo, únicamente aquellos que recibieron HNF mostraron un aumento en la superficie de los osteoclastos. Estos hallazgos sugieren que la HNF produce pérdida de la masa ósea aumentando la resorción y disminuyendo la formación, mientras que las HBPM van a producir una osteopenia menos marcada al no tener ningún efecto sobre la resorción del hueso [7]. Se ha demostrado que la HNF estimula la resorción del hueso al unirse a la osteoprotegerina e impedir su unión e inhibición del RANKL el cual estimula la función de los osteoclastos en la superficie del hueso [8]. En humanos la HNF aumenta la movilización y los niveles de Osteoprotegerina en sangre en comparación con una HBPM, lo cual índica que tiene una mayor afinidad hacia esta molécula [9]. Estos hallazgos explicarían en parte el efecto más profundo de la HNF sobre la pérdida de hueso; sin embargo no se conoce con claridad como actúa y logra inhibir la función de los osteoblastos donde podría compartir el mismo mecanismo de acción con las HBPM. Se ha visto que tanto la HNF como las HBPM tienen un efecto negativo en la proliferación de los osteoblastos, sin observarse una diferencia significativa entre los diferentes medicamentos que hacen parte de este grupo (Certoparina, Enoxaparina, Nadroparina, Dalteparina) cuando se adicionan a un cultivo de osteoblastos humanos [10].<o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;"><br /></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/-F7YeqxI5iSI/UkdsN0PidhI/AAAAAAAAAYI/luD9Xry90uM/s1600/4.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="332" src="http://4.bp.blogspot.com/-F7YeqxI5iSI/UkdsN0PidhI/AAAAAAAAAYI/luD9Xry90uM/s640/4.png" width="640" /></a></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">FIGURA 1. Efecto de la Heparina No Fraccionada (HNF) y la Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) tinzaparina, sobre el porcentaje de superficie ocupado por osteoblastos (figura izquierda) y osteoclastos (figura derecha). Las ratas fueron inyectadas con HNF o con HBPM. Los datos son expresado como promedios +/- desviaciones estándar.</span><span style="font-family: Arial, sans-serif;"> En la figura izquierda el valor P fue similar comparado con la línea de base y sus controles. En la figura derecha el Valor ₐP fue comparado con la línea de base y controles; y el valor bP fue comparado con los valores obtenidos de las ratas tratadas con HBPM. Tomado de Muir JM et al. Blood 1997; 99(9) mayo 1: pp3236-3242</span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">En otro estudio llevado en ratones, se comparó el efecto de la HNF con otra HBPM (Dalteparina) sobre la diferenciación de células mesénquimales hacia osteoblastos o adipocitos. Se encontró que ambos medicamentos disminuían el porcentaje de osteoblastos diferenciados (productores de fosfatasa alcalina) pero eran necesarias concentraciones cuatro veces mayores de HBPM para alcanzar un efecto equivalente al observado con la HNF. Adicionalmente se observó que había un aumento en la diferenciación de las células mesénquimales a adipocitos y que eran necesarias concentraciones ocho veces mayores de HBPM para alcanzar un efecto equivalente al de la HNF. Para confirmar este efecto se midió la expresión de dos factores de transcripción claves en la diferenciación de los osteoblastos (Cbfa1 y Osterix) y se observó que en los cultivos celulares tratados con HNF había una disminución significativa. Adicionalmente se encontró un aumento del marcador específico de adipocitos, PPAR-y [11]. Estos hallazgos nos permiten concluir que tanto la HNF como las HBPM tienen un efecto deletéreo sobre la formación del hueso que es más marcado en el caso de la HNF al inhibir con más potencia la diferenciación de los osteoblastos y adicionalmente al aumentar la resorción del hueso. <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpLast" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Se han realizado investigaciones in vitro comparando el efecto de las HBPM y otros medicamentos anticoagulantes en el metabolismo óseo. Un estudio <i>in vitro</i> compara el efecto de la Dalteparina con un inhibidor directo del Factor X (Fondaparinux) en diferentes concentraciones sobre osteoblastos humanos en un periodo de 7 días. Se encontró que la Dalteparina en cualquier concentración causaba disminución en la síntesis de proteínas. Adicionalmente los osteoblastos cultivados con Dalteparina a concentraciones de 300 a 900 mg/dl presentaban disminución en la expresión génica de Fosfatasa Alcalina y Osteocalcina. Estos efectos inhibitorios no fueron observados con el Fondaparinux. Ninguno de los dos compuestos alteró la proliferación celular de los osteoblastos. (12) <o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraph" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpFirst" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Otro estudio ha comparado el efecto del Fondaparinux con HNF, Dalteparina y Enoxaparina en diferentes concentraciones, sobre la función de osteoblastos obtenidos en sujetos de ambos géneros sometidos a reemplazo de rodilla por gonartrosis en quienes se había descartado inicialmente desordenes en el metabolismo del hueso u osteoporosis. En este estudio no se observó un efecto citotóxico directo de ninguna de estas sustancias sobre los osteoblastos; sin embargo, se observa una disminución estadísticamente significativa del contenido de ADN y función mitocondrial en cultivos celulares tratados con Heparinas en rango terapéutico. La HNF en concentraciones terapéuticas producía disminución en la síntesis de proteínas que no se observó con las otras Heparinas. Se observó adicionalmente que los osteoblastos cultivados con Fondaparinux tenían una capacidad 1.7 veces mayor de fijar el Calcio en la matriz del hueso comparado con los otros grupos, efecto que permanecía aún en rangos terapéuticos aunque con menor potencia. Los osteoblastos tratados con Fondaparinux producen el doble de colágeno tipo I en comparación con los otros cultivos a una concentración supraterapéutica de 100 UI/ml. A diferencia del estudio mencionado anteriormente, ninguna de las sustancias investigadas resultó influir en la expresión de la Fosfatasa Alcalina [13]. En este estudio no se tuvo en cuenta ningún cultivo de control que no estuviera bajo la influencia de estos compuestos, por lo tanto no se puede tener una idea clara sobre la magnitud del efecto que tiene el Fondaparinux sobre la función del osteoblasto. Sin embargo, las Heparinas mostraron un efecto inhibitorio en la formación ósea en concentraciones incluso terapéuticas, evidenciado en la disminución sobre la calcificación de la matriz ósea y en los niveles de colágeno tipo I. <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">No solamente se ha estudiado el efecto directo sobre la función de los osteoblastos del Fondaparinux en comparación con otras Heparinas. Un estudio más reciente compara el efecto del Fondaparinux con una HBPM (Tinzaparina) sobre la diferenciación de células madre mesénquimales. Se evidenció que la Tinzaparina tenía un efecto negativo sobre la proliferación de estas células, efecto que no estaba presente en los cultivos tratadados con Fondaparinux. Sin embargo, no se encontró un efecto deletéreo de estos dos compuestos sobre la diferenciación osteogénica o condrogénica de las células madre mesénquimales [14]. La diferenciación de las células madre mesénquimales es importante para la reparación de las fracturas sugiriendo que el Fondaparinux no tiene efectos negativos sobre la consolidación del hueso, por lo menos en modelos <i>in vitro</i>. <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpLast" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Otro estudio comparó el efecto de la HNF y una HBPM (Dalteparina) con un nuevo inhibidor directo de la trombina, Melagatrán, en osteoblastos humanos. Se evidenció que el Melagatrán tiene un efecto inhibitorio mucho menos marcado sobre la proliferación y la síntesis proteica de los osteoblastos en comparación con los otros dos compuestos [15].<span style="background: yellow; mso-highlight: yellow;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoListParagraph" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpFirst" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpLast" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><b><u><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Estudios clínicos<o:p></o:p></span></u></b></div><div class="MsoListParagraph" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpFirst" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">El efecto de las HBPM sobre el metabolismo óseo y el riesgo de desarrollar osteoporosis, se ha estudiado principalmente en mujeres gestantes con anticoagulación crónica [3]. Los estudios clínicos no han logrado demostrar o cuantificar un efecto claro de estas moléculas; sin embargo, existe cada vez más evidencia de sus efectos sobre el metabolismo óseo a nivel molecular. Un metaanálisis reciente no encontró evidencia de una diferencia clínicamente significativa entre el uso de HNF y HBPM con respecto a la aparición de osteoporosis [4]. Los estudios en humanos han arrojado resultados contradictorios con respecto al uso de HBPM, sin embargo parece que existe una ventaja de este grupo de medicamentos frente al uso de HNF en lo que respecta a la salud del hueso y la pérdida de masa ósea. <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">En un estudio con 98 gestantes que requerían tromboprofilaxis, comparando la HNF con Enoxaparina y su posible efecto sobre la DMO en el transcurso de la gestación no se encontró diferencia en la DMO del cuello femoral o la DMO total del fémur proximal entre ambos grupos de intervención. Se encontró una incidencia de pérdida significativa de la DMO (>10%) del cuello femoral en el 2.4% de las mujeres en el grupo de la HNF y 2% en el grupo de la Enoxaparina [18]. Otro estudio comparó el uso de Dalteparina con HNF en gestantes con TVP confirmada, previa o en curso. Se encontró una disminución estadísticamente significativa de la DMO de la columna lumbar en el grupo de HNF comparado con el grupo de Dalteparina y el grupo control. No se encontró diferencia significativa entre estos dos últimos grupos. Los autores concluyen que es seguro usar Dalteparina en gestantes que requieran terapia anticoagulante [19]. Dos estudios recientes realizados en gestantes que requerían terapia crónica con HBPM no encontraron una relación con pérdida significativa de la masa ósea [20,21]. Se ha encontrado que gestantes con uso de enoxaparina presentan una disminución en el porcentaje de fosfatasa alcalina específica del hueso sobre la fosfatasa alcalina total, lo cual sugiere una disminución en la formación de hueso en este periodo. No se encontró ninguna diferencia en los niveles de RANKL y Osteoprotegerina entre el grupo de tratamiento y el grupo de control. No se midió la DMO ni se reportó un aumento en el riesgo de fracturas osteoporóticas [22]. Las poblaciones estudiadas son muy pequeñas y los periodos son cortos ya que la mayoría de estudios se han hecho en mujeres gestantes. Es importante aclarar que son mujeres jóvenes en edad reproductiva que probablemente tendrían gestaciones en un futuro donde nuevamente requerirían tratamiento anticoagulante adicional. No se conoce con certeza si el tratamiento crónico con HBPM pueda tener efecto sobre el pico de ganancia de masa ósea en jóvenes y que esto pueda repercutir en el futuro en el desarrollo de osteoporosis. <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Los estudios en no gestantes con uso crónico de HBPM y su efecto sobre el hueso son limitados ya que el uso crónico de este grupo de medicamentos está restringido y su indicación más común es tromboprofilaxis durante la gestación. Un grupo de 86 sujetos de ambos géneros fueron asignados a tromboprofilaxis secundaria posterior a un evento de TVP con Nadroparina, Enoxaparina y Acenocumarol. Se comparó la DMO en fémur y columna lumbar (L2-L4) en diferentes momentos durante el tratamiento. Se encontró una disminución en la DMO en los sujetos tratados con HBPM y acenocumarol, sin embargo la disminución fue mucho menor con este último medicamento. Se encontró una diferencia en la DMO estadísticamente significativa entre los grupos tratados con Enoxaparina y Acenocumarol (p< 0.005 </span><span style="font-family: Arial, sans-serif; text-indent: 0cm;">[23]. El uso crónico de este grupo de medicamentos en pacientes no gestantes se indica principalmente en ancianos, sujetos oncológicos, hipersensibilidad a cumarínicos o imposibilidad de realizar un seguimiento de los tiempos de coagulación requerido. Sin embargo con el advenimiento de nuevas terapias orales, su uso probablemente estará más relegado en un futuro.</span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">ANTICOAGULANTES ORALES:<o:p></o:p></span></b></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Antagonistas de la Vitamina K:</span></b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;"> Por mucho tiempo fueron los únicos medicamentos orales usados en anticoagulación. Actúa inhibiendo la interconversión cíclica de la Vitamina K y su epóxido. Por lo tanto interfieren en la gama carboxilación de los residuos de glutamato en la región N-terminal de las proteínas dependientes de Vitamina K. Hay varios factores de la coagulación que dependen de la Vitamina K para adoptar su forma activa (Factor II, VII, IX y X). Adicionalmente la Vitamina K se encarga de la gama carboxilación de las proteínas C, S y Z que tienen un rol anticoagulante. Por esta razón los antagonistas de la Vitamina K pueden tener un efecto procoagulante antes que la inhibición de los factores de la coagulación alcance un nivel terapéutico. El efecto anticoagulante de los Antagonistas de la Vitamina K se puede monitorizar con la medición del Tiempo de Protrombina (PT) y el INR (International Normalized Ratio) que es la relación entre el PT del paciente y el PT control del laboratorio [24].<o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">La Osteocalcina es una proteína específica del hueso producida por los osteoblastos. La Vitamina K tiene un rol importante dentro del metabolismo óseo al permitir la carboxilación de tres residuos de glutamato de la Osteocalcina, proceso indispensable para la integración de esta proteína dentro de la matriz extracelular del hueso al facilitar su unión con la Hidroxiapatita. Los Antagonistas de la Vitamina K inhiben esta reacción. Un estudio realizado en ratas comparó el efecto de la Warfarina con el Edoxaban (Inhibidor directo del Factor X) sobre el metabolismo de la Osteocalcina. Se midieron entonces los niveles séricos de la Osteocalcina activa (Gamma carboxilada) y de la Osteocalcina no Carboxilada. En el caso de la Warfarina, una dosis terapéutica de 1mg/kg fue suficiente para incrementar significativamente los niveles de Osteocalcina no Carboxilada y aumentar ligeramente los niveles de Osteocalcina total. El Edoxaban a su vez, no tuvo ningún efecto sobre esta a niveles terapéuticos o supraterapéuticos [25]. Este estudio confirma el rol de los Antagonistas de la Vitamina K dentro del metabolismo del hueso y explica, al menos en parte, la perdida ósea asociada a su uso prolongado. <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Los osteoblastos dependen para su diferenciación de la señalización mediada por uniones Gap intercelulares. Se ha demostrado que la Warfarina inhibe la comunicación por uniones Gap por una vía independiente de Kinasas [26]. Se realizó un estudio donde se comparó el efecto de la Warfarina con el ácido 18-alfa-glicirretínico, derivado de la raíz de licorice, conocido inhibidor reversible de la comunicación por uniones Gap, sobre la diferenciación de los osteoblastos en un modelo <i>in vitro</i>. Se evidenció que ambos compuestos inhiben la diferenciación osteoblástica inhibiendo la expresión de marcadores osteogénicos específicos (Fosfatasa Alcalina, Colágeno tipo I alfa 1, Osteocalcina y Osterix) inducida por la Proteina Morfogenética del Hueso tipo 2 (BMP-2); y además, ambos compuestos inhiben la actividad del factor de transcripción Run-X2, el cual regula múltiples genes que intervienen en la formación del hueso [27]. En la actualidad no se conoce los mecanismo moleculares por los cuales se da la inhibición mediada por Warfarina sobre las uniones Gap; sin embargo este estudio deja ver el rol inhibitorio que tiene sobre la diferenciación de los osteoblastos, necesaria para la formación y reparación del hueso. <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><b><u><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Estudios preclínicos<o:p></o:p></span></u></b></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Un estudio realizado en macacos Rhesus machos encontró que el uso prolongado de Warfarina no producía alteraciones en la DMO a pesar que aumentaba los niveles de Osteocalcina no carboxilada como se espera por su mecanismo de acción; otros marcadores séricos como la Fosfatasa Alcalina, Calcio sérico, Calcio Urinario y Osteocalcina carboxilada no fueron alterados por el uso de Warfarina. Los macacos recibían un aporte de Calcio y Vitamina D que superaba los requerimientos diarios [28]. Estos hallazgos sugieren que el uso de Warfarina no se asocia a pérdida o alteración en el metabolismo del hueso. Los autores sugieren que los hallazgos que soportan la asociación entre el uso de Antagonistas de Vitamina K y osteoporosis en humanos se relacionan más a las comorbilidades de los sujetos en terapia anticoagulante, que en muchas ocasiones disminuyen significativamente su movilidad lo cual es factor de riesgo intrínseco para pérdida de la masa ósea. <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">A diferencia de los hallazgos ya descritos, encontramos un estudio realizado en ratas que resulta ser novedoso ya que evaluó la calidad del hueso con un análisis biomecánico e histomorfométrico. Un grupo de ratas recibió Warfarina sódica a una dosis de 0,25 mg/kg, otro recibió 0,2mg/kg y un tercer grupo sirvió como control recibiendo en el mismo periodo de tiempo solución salina. Se vio una reducción estadísticamente significativa en los parámetros biomecánicos de las ratas tratadas con Warfarina con una disminución de un 7.8% en la carga máxima tolerada por el fémur en comparación con el grupo control. Las ratas que recibieron Warfarina 0,25 mg/kg sufrieron una perdida progresiva en el volumen de hueso esponjoso hasta llegar a una diferencia promedio de 17.4% <u>+</u> 7.6% después de un mes de tratamiento en comparación con el grupo control. Se observó también una disminución del 63.6 <u>+</u> 6.7% en la superficie osteoblástica y un 83.5 <u>+</u> 7.4% de la superficie osteoide en comparación con el grupo de control, mientras que la superficie osteoclástica aumentó 34.6 <u>+</u> 14% [29]27. Estos hallazgos afirman el efecto deletéreo de la Warfarina sobre el hueso y no pueden ser explicados completamente por la inhibición en la gama carboxilación de las proteínas Gla. Se ha propuesto que la Vitamina K tiene un efecto inhibitorio directo sobre los osteoclastos que puede contribuir a estos cambios. Además se ha visto que la Warfarina puede tener un efecto inihibitorio sobre la comunicación mediada por uniones Gap en Osteoblastos, que interviene en su maduración [26]. Los autores hacen énfasis además en que las ratas tienen una tasa de recambio óseo mucho más acelerada que los seres humanos. Por esta razón un tratamiento de tan solo 28 días logró ocasionar cambios significativos en los huesos, mientras que en población humana se requerirían periodos mucho más prolongados para observar los mismos cambios. Por esta razón hay estudios en humanos donde se evidencian cambios óseos relacionados a la anticoagulación mientras otros no observan esta relación. <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;"><br /></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><u><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;"><b>Estudios clinicos</b><o:p></o:p></span></u></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">A pesar de la plausibilidad biológica, no hay resultados concluyentes en la literatura que soporten o rechacen un efecto deletéreo sobre el hueso relacionado al uso de Antagonistas de la Vitamina K. Los estudios en humanos que evalúan los efectos de estos medicamentos sobre la masa ósea se remontan a mediados de los noventa. Un estudio mencionado previamente que compara el efecto de la terapia anticoagulante crónica con Acenocumarol y HBPM, concluye que el efecto sobre el hueso secundario al uso de Acenocumarol es menor en comparación con la Warfarina, sin embargo se encuentra una disminución en la densidad mineral ósea del fémur en todos los casos, que aumentaba con la duración del tratamiento [11]. <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Un estudio de corte transversal compara un grupo de varones con uso crónico de Acenocoumarol (terapia mayor a 1 año) secundario a patología cardiovascular (Cirugía cardiaca, fibrilación auricular (FA) e IAM) con un grupo control de sujetos sanos. El tiempo promedio de terapia anticoagulante en estos pacientes fue 6 <u>+</u> 6.4 años. Se les realizó ultrasonido cuantitativo de la metáfisis distal de la falange proximal y ODMO en hueso calcáneo y en antebrazo distal a todos los sujetos sin encontrarse ninguna diferencia significativa entre los dos grupos. Sin embargo los valores de Fosfatasa Alcalina y C-telopéptido fueron menores en el grupo en tratamiento indicando una disminución en la formación y resorción del hueso. Los autores plantean que a pesar de la falta de evidencia radiológica de alteración en la masa ósea, las alteraciones bioquímicas per sé pueden aumentar el riesgo de fracturas [28]. Este estudio no evaluó la DMO en la cadera y la columna que son medidas más usadas en estudios de osteoporosis. Además se tiene en cuenta únicamente una población masculina en un rango de edad alrededor de los 50 años, relativamente sanos, que representan un grupo con bajo riesgo para el desarrollo de osteoporosis. Es importante resaltar que no se evalúa el riesgo de fracturas en estos sujetos. Los hallazgos aquí expuestos están de acuerdo con otros estudios que no encuentran alteraciones radiológicas relacionadas a el uso crónico de Warfarina. <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Un estudio en niños evaluó el efecto de la terapia anticoagulante con Warfarina en la DMO medida en columna lumbar. Todos los niños requerían anticoagulación por patología cardiaca congénita compleja y habían recibido tratamiento por un periodo mayor a 12 meses. La edad promedio era de 14.7 años y el periodo de tratamiento promedio era 8.2 años. Se encontró que la DMO aparente (g/cm<sup>3</sup>) era significativamente menor (p < 0.001) en los niños anticoagulados (0.101) en comparación con los controles sanos (0.116) [30]. En estos niños, la disminución en la DMO puede ser multifactorial y en el estudio no se hizo un análisis ajustado con otros factores de riesgo concomitantes, por lo tanto la validez de sus conclusiones es muy limitada. <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/-fH843dRlB8k/Ukdsfh3V0AI/AAAAAAAAAYQ/-1IvtfcRU6s/s1600/3.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="425" src="http://3.bp.blogspot.com/-fH843dRlB8k/Ukdsfh3V0AI/AAAAAAAAAYQ/-1IvtfcRU6s/s640/3.png" width="640" /></a></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-family: Arial, sans-serif;">FIGURA 2. Efecto de la warfarina en la DMO aparente en niños con cardiopatía cianótica (14) y no cianótica (3); quienes comenzaron a una edad promedio de 6,8 años (0,3 14,8) y la duración promedio de tratamiento fue de 8,2 años (1 – 14 años). Tomado de Barnes C et al. Pediatr Res 2005; 57(4): 578-581.</span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Otro estudio tomaron 82 sujetos con EPOC y se buscaron predictores de Osteoporosis y fracturas vertebrales. Se encontraron fracturas vertebrales en 29 de los sujetos, en los cuales se observó una relación estadísticamente significativa con el uso de Warfarina o Corticoesteroides por análisis de regresión logística univariado (OR 4.57) y multivariado (OR 6.0). En 10 sujetos se encontraron 2 o más fracturas vertebrales capaces de alterar la función pulmonar y se evidenció también una relación con el uso de Warfarina o Corticoesteroides por análisis de regresión logística univariado (OR 5.7) y multivariado (OR 11.4). En este estudio además se encontró una relación entre la aparición de fracturas vertebrales con la severidad del EPOC por disminución en el FEV1 y el uso crónico de oxígeno [31]. Los autores no realizan ninguna recomendación relacionada al uso crónico de Warfarina y la necesidad de encontrar alternativas en anticoagulación para evitar el riesgo incrementado de fracturas en este grupo. <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Otro estudio retrospectivo multicéntrico evaluó el riesgo de fracturas osteoporóticas en sujetos con FA que se encontraban en tratamiento crónico con Warfarina. Se encontró un aumento estadísticamente significativo en el riesgo de fracturas osteoporótica en el grupo que usó Warfarina mayor a 1 año </span><span lang="ES" style="font-family: Arial, sans-serif;">(OR, 1.25). No se encontró asociación en sujetos con terapia menor a 1 año. Cuando se ajustaba con las variables de confusión y se estratificaba según la presencia de osteoporosis(16.7%), persistía la relación entre la terapia anticoagulante y las fracturas osteoporóticas (OR 1.32). Se evidenció una diferencia relacionada al género. En hombres se incrementó el riesgo de fracturas osteoporóticas (OR, 1.63) mientras que en mujeres esta diferencia no fue estadísticamente significativa (OR, 1.05). El riesgo de fracturas fue significativo en vertebras (OR 1.7) y costillas (1.3) mas no en cadera y muñecas [32]. La diferencia encontrada entre hombres y mujeres puede ser explicada porque las mujeres tienen factores de riesgo adicionales para el desarrollo de osteoporosis como la menopausia, lo cual puede opacar el efecto del tratamiento anticoagulante. Es notable además que el riesgo de fracturas aumenta en el esqueleto axial más que en el esqueleto apendicular. Esto puede ser explicado si se tiene en cuenta que el esqueleto axial tiene una tasa de recambio mayor que el esqueleto apendicular. Es decir que va a requerir con más frecuencia incorporar Osteocalcina carboxilada en su matriz mineral. Si se inhibe la carboxilación de la Osteocalcina con el uso de antagonistas de la vitamina K, estos sitios de recambio rápido se verán depletados de este proteína rápidamente [29].</span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;"><o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/-HuXygecR8Aw/UkdssejbNOI/AAAAAAAAAYY/HoIzwrFPxzA/s1600/2.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="235" src="http://1.bp.blogspot.com/-HuXygecR8Aw/UkdssejbNOI/AAAAAAAAAYY/HoIzwrFPxzA/s640/2.png" width="640" /></a></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">FIGURA 3. Tiempo para presentar una fractura osteoporótica en sujetos bajo tratamiento de Warfarina sin previas fracturas. Gage et al. </span><i><span style="font-family: Arial, sans-serif;">Arch Intern Med. 2006;166:241-246</span></i></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;"><br /></span></b></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES<o:p></o:p></span></b></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">En Colombia tenemos varios anticoagulantes orales diferentes a la warfarina, pero solo el rivaroxaban tiene literatura publicada sobre sus efectos en hueso a nivel preclínico hasta la fecha.<o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Rivaroxaban:</span></b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;"> Es un nuevo anticoagulante oral, inhibidor directo del Factor Xa. Comparando con las HBPM, el Rivaroxaban no necesita la antitrombina como cofactor para actuar. Adicionalmente se puede utilizar para evitar la aparición de trombocitopenia inducida por heparinas [33]. <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">El Rivaroxaban ha sido investigado en cultivos de osteoblastos humanos, mostrando una inhibición en su proliferación, disminuyendo la actividad de la fosfatasa alcalina y la síntesis de ADN en concentraciones terapéuticas; y probablemente esta inhibición osteoblástica sea mediada por la producción de 12- y 15- ácido hidroxieicosatetranoico. No se encontró una inhibición en la mineralización celular [34] como se observó en los resultados descritos previamente [16] donde el Rivaroxaban inhibió la expresión de proteínas implicadas en la mineralización; aunque esta no se midió directamente. Esta situación puede explicarse por la diferencia de los cultivos celulares; en el estudio previo se utilizaron osteoblastos humanos primarios que podían contener células en diferentes momentos de diferenciación, en las cuales el Rivaroxaban podía actuar inhibiendo su proliferación, antes que pudieran alcanzar la madurez necesaria para producir nódulos de mineralización. <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpLast" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Otro estudio realizado por el mismo grupo evaluó el efecto del Rivaroxaban sobre la modulación fisiológica inducida por hormonas en cultivos de osteoblastos humanos. Se evidenció que la adición de Rivaroxaban a los cultivos celulares inhibía el estímulo producido por estrógenos, PTH y compuestos de la Vitamina D sobre la actividad de la Creatin Kinasa, la síntesis de ADN y la actividad de la Fosfatasa Alcalina en los cultivos de osteoblastos. Se observó además que el Rivaroxaban no inhibe la expresión de receptores de estrógenos alfa y beta ni de la 25-hidroxi-Vitamina D3- 1alfa- hidroxilasa, sin embargo si inhibe el estímulo hormonal administrado [34]. Este hallazgo tiene implicaciones importantes en cuanto el tratamiento con Rivaroxaban, además de tener un efecto deletéreo inherente en la función de los osteoblastos, interfiere adicionalmente en el mecanismo de acción de muchos de los tratamientos disponibles para prevenir y tratar la osteoporosis. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraph" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/-B3ZdDJ53Akc/Ukds14YL06I/AAAAAAAAAYg/jqT3sojaUtg/s1600/1.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="232" src="http://3.bp.blogspot.com/-B3ZdDJ53Akc/Ukds14YL06I/AAAAAAAAAYg/jqT3sojaUtg/s640/1.png" width="640" /></a></div><div class="NoteLevel1CxSpFirst" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">FIGURA 4. Efecto de la enoxaparina y el rivaroxaban sobre la función de los osteoblastos humanos. Los cultivos con osteoblastos humanos fueron tratados con concentraciones variadas de de enoxaparina y rivaroxaban por 7 dias y luego se analizó la actividad de la fosfatasa alcalina. La actividad de la fosfatasa alcalina en los cultivos tratados se expresó como un porcentaje de los controles no tratados. Los datos están presentados como promedios </span><span style="font-family: Arial, sans-serif;">± con desviación estándar con valor *p < 0.05; y valor **p < 0.01 utilizando la prueba t-student (n:6). Modificado de Solayar et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:247</span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Otro estudio<i> in vitro</i> realizado en osteoblastos obtenidos en una biopsia de hueso de una mujer caucásica sometida a un reemplazo de rodilla, comparó el efecto del Rivaroxaban con la Enoxaparina. No se evidenció efecto negativa en las dos moléculas sobre la viabilidad de los osteoblastos, lo cual se ha observado anteriormente. Sin embargo, se midió la función de los osteoblastos con la actividad de la fosfatasa alcalina. El Rivaroxaban disminuye de manera significativa la función de los osteoblastos en cualquier concentración y tiene un efecto negativo más importante que la enoxaparina en concentraciones terapéuticas. Así también tiene un efecto negativo significativo sobre la expresión del ARNm de Osteocalcina, mientras que en los cultivos celulares tratados con enoxaparina se vio una disminución mucho menos significativa. El Rivaroxaban disminuye la expresión de ARNm del factor de transcripción Runx2 y el factor osteogénico BMP-2 [16]. En el pasado se encontró en modelos in vitro que las HBPM inhiben la expresión del factor de transcripción Runx2 y el factor osteogénico BMP-2 [17]. <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">CONCLUSIONES</span></b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">: <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">El efecto de los medicamentos anticoagulantes usados en la practica clínica sobre el metabolismo óseo y el riesgo de desarrollar osteoporosis todavía no ha sido bien dilucidado. El perfil de seguridad del tratamiento anticoagulante cada día es más tolerable; y teniendo en cuenta además el aumento en la expectativa de vida, podemos deducir que en un futuro los periodos de tratamiento serán más prolongados en pacientes con patologías crónicas. <o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Los estudios preclínicos sugieren que puede existir un mayor riesgo de osteoporosis con el uso de HNF comparado con el uso de HBPM. Sin embargo, entre las HBPM pueden existir diferencias y fondaparinux parece tener menos efectos deletéreos en el hueso.<o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-family: Arial, sans-serif; text-indent: 0cm;">El no conocer con certeza los mecanismos fisiopatológicos relacionados con la osteoporosis inducida por anticoagulantes; tampoco se puede suponer que este efecto secundario pueda desaparecer con la aparición de nuevos anticoagulantes. De hecho hay evidencia creciente que indica, al menos en modelos <i>in vitro</i>, que algunos de estos nuevos medicamentos como el Rivaroxaban alcanzan y hasta superan los efectos deletéreos observados sobre cultivos de osteoblastos con el uso de otros compuestos antiguos como HBPM.</span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Se deben realizar estudios poblacionales con el poder estadístico suficiente para definir poblaciones en riesgo que requieran medidas de intervención para evitar la pérdida de masa ósea secundaria a anticoagulación crónica y evitar la aparición de osteoporosis. La osteoporosis tiene una etiología multifactorial donde la edad, las mujeres con pérdida del influjo estrogénico posterior a la menopausia y las comorbilidades serían variables determinantes en estos estudios. Por lo tanto para definir un verdadero perfil de seguridad en relación a la anticoagulación crónica serían necesarios estudios prospectivos a largo plazo evaluando la osteoporosis y el riesgo de fracturas como desenlaces tardíos. Adicionalmente, se requieren estudios sobre el impacto de la anticoagulación y la masa ósea fetal y el crecimiento.<o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">RECOMENDACIONES:<o:p></o:p></span></b></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;">Se propone que todos los sujetos que requieran terapia crónica con anticoagulantes orales o subcutáneos se les realice una evaluación del riesgo de fractura, corrección de factores de riesgo para deterioro de la masa ósea y se les debe dar recomendaciones para evitar caídas.</span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-family: Arial, sans-serif; text-indent: 0cm;"><br /></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-family: Arial, sans-serif; text-indent: 0cm;">Entre las medidas tenemos:</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="mso-list: l1 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; text-justify: inter-ideograph;"></div><ul><li><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif; text-indent: -18pt;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;"> </span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif; text-indent: -18pt;">Realizar osteodensitometría DXA con morfometría vertebral</span></li><li><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif; text-indent: -18pt;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;"> </span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif; text-indent: -18pt;">Evaluar el calcio sérico, 25-OHvitamina D, calciuria en 24 hrs, TSH</span></li><li><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif; text-indent: -18pt;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;"> </span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif; text-indent: -18pt;">Mantener un aporte de calcio oral de 1200 mg dia preferiblemente con lácteos bajos en grasa</span></li><li><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif; text-indent: -18pt;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;"> </span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif; text-indent: -18pt;">Mantener un aporte mínimo de colecalciferol de 1000 UI día, previa corrección de la deficiencia de vitamina D</span></li><li><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif; text-indent: -18pt;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;"> </span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif; text-indent: -18pt;">Promover el ejercicio diario</span></li><li><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif; text-indent: -18pt;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;"> </span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif; text-indent: -18pt;">Entregar recomendaciones para evitar caídas.</span></li></ul><!--[if !supportLists]--><br /><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif;"> </span><b><span style="font-family: Arial, sans-serif;"> </span></b><b><span style="font-family: Arial, sans-serif;"> </span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><a href="http://www.blogger.com/blogger.g?blogID=7982138000339788807" name="_GoBack"></a><b><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">BIBLIOGRAFIA<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-family: Arial, sans-serif;">1.</span><span style="font-family: Arial, sans-serif;"> <span lang="ES">Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM. </span></span><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. </span><span lang="ES" style="font-family: Arial, sans-serif;">Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e24S-43S.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">2. Rajgopal R, Bear M, Butcher MK, Shaughnessy SG. The effects of heparin and low molecular weight heparins on bone. Thromb Res. 2008;122(3):293-8.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">3. Watts NB, Bilezikian JP, Camacho PM, et al. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Pract. 2010 Nov-Dec;16 Suppl 3:1-37.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">4. Tooher R, Gates S, Dowswell T, Davis LJ. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. </span><span lang="ES" style="font-family: Arial, sans-serif;">Cochrane Database Syst Rev.</span><span lang="ES" style="background-color: white; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; font-family: Arial, sans-serif;"> </span><span lang="ES-TRAD" style="background-color: white; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; font-family: Arial, sans-serif;">2010 May 12;</span><span lang="ES" style="font-family: Arial, sans-serif;"> (5):CD001689.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">5. Dahlman TC. Osteoporotic fractures and the recurrence of thromboembolism during pregnancy and the puerperium in 184 women undergoing thromboprophylaxis with heparin. Am J Obstet Gynecol. 1993 Apr;168(4):1265-70.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">6. Barbour LA, Kick SD, Steiner JF, et al. A prospective study of heparin-induced osteoporosis in pregnancy using bone densitometry. Am J Obstet Gynecol. 1994 Mar;170(3):862-9.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">7. Muir JM, Hirsh J, Weitz JI, Andrew M, Young E, Shaughnessy SG. A histomorphometric comparison of the effects of heparin and low-molecular-weight heparin on cancellous bone in rats. Blood. 1997 May 1;89(9):3236-42.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">8. Vik A, Brodin E, Sveinbjornsson B, Hansen JB. Heparin induces mobilization of osteoprotegerin into the circulation. Thromb Haemost. 2007 Jul;98(1):148-54.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">9. Irie A, Takami M, Kubo H, Sekino-Suzuki N, Kasahara K, Sanai Y. Heparin enhances osteoclastic bone resorption by inhibiting osteoprotegerin activity. Bone. 2007 Aug;41(2):165-74.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">10. Kock HJ, Handschin AE. Osteoblast growth inhibition by unfractionated heparin and by low molecular weight heparins: an in-vitro investigation. Clin Appl Thromb Hemost. 2002 Jul;8(3):251-5.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">11. Osip SL, Butcher M, Young E, Yang L, Shaughnessy SG. Differential effects of heparin and low molecular weight heparin on osteoblastogenesis and adipogenesis in vitro. </span><span lang="ES" style="font-family: Arial, sans-serif;">Thromb Haemost. 2004 Oct;92(4):803-10.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">12. Handschin AE, Trentz OA, Hoerstrup SP, Kock HJ, Wanner GA, Trentz O. Effect of low molecular weight heparin (dalteparin) and fondaparinux (Arixtra) on human osteoblasts in vitro. Br J Surg. 2005 Feb;92(2):177-83.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">13. Matziolis G, Perka C, Disch A, Zippel H. Effects of fondaparinux compared with dalteparin, enoxaparin and unfractionated heparin on human osteoblasts. Calcif Tissue Int. 2003 Oct;73(4):370-9.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">14. Papathanasopoulos A, Kouroupis D, Henshaw K, McGonagle D, Jones EA, Giannoudis PV. Effects of antithrombotic drugs fondaparinux and tinzaparin on in vitro proliferation and osteogenic and chondrogenic differentiation of bone-derived mesenchymal stem cells. J Orthop Res. 2011 Sep;29(9):1327-35.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">15. Winkler T, Perka C, Matziolis D, Matziolis G. Effect of a direct thrombin inhibitor compared with dalteparin and unfractionated heparin on human osteoblasts. Open Orthop J.</span><span lang="EN-US" style="background-color: white; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; font-family: Arial, sans-serif;"> </span><span class="citation-publication-date"><span lang="ES-TRAD" style="background-color: white; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; font-family: Arial, sans-serif;">2011;</span></span><span class="apple-converted-space"><span lang="ES-TRAD" style="background-color: white; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; font-family: Arial, sans-serif;"> </span></span><span class="citation-volume"><span lang="ES-TRAD" style="background-color: white; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; font-family: Arial, sans-serif;">5</span></span><span class="citation-flpages"></span><span lang="ES-TRAD" style="background-color: white; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; font-family: Arial, sans-serif;">: 52–58</span><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">16. Solayar GN, Walsh PM, Mulhall KJ. The effect of a new direct Factor Xa inhibitor on human osteoblasts: an in-vitro study comparing the effect of rivaroxaban with enoxaparin. BMC Musculoskelet Disord.</span><span lang="EN-US" style="background-color: white; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; font-family: Arial, sans-serif;"> </span><span lang="ES-TRAD" style="background-color: white; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; font-family: Arial, sans-serif;">2011 Oct 28;12:247</span><o:p></o:p></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">17. Handschin AE, Egermann M, Trentz O, et al. Cbfa-1 (Runx-2) and osteocalcin expression by human osteoblasts in heparin osteoporosis in vitro. Clin Appl Thromb Hemost. 2006 Oct;12(4):465-72.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">18. Casele H, Haney EI, James A, Rosene-Montella K, Carson M. Bone density changes in women who receive thromboprophylaxis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2006 Oct;195(4):1109-13.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">19. Pettila V, Leinonen P, Markkola A, Hiilesmaa V, Kaaja R. Postpartum bone mineral density in women treated for thromboprophylaxis with unfractionated heparin or LMW heparin. Thromb Haemost. 2002 Feb;87(2):182-6.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">20. Le Templier G, Rodger MA. Heparin-induced osteoporosis and pregnancy. Curr Opin Pulm Med. 2008 Sep;14(5):403-7. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">21. Rodger MA, Kahn SR, Cranney A, et al. Long-term dalteparin in pregnancy not associated with a decrease in bone mineral density: substudy of a randomized controlled trial. J Thromb Haemost. 2007 Aug;5(8):1600-6.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">22. Sudrova M, Kvasnicka J, Kudrnova Z, Zenahlikova Z, Mazoch J, Brzezkova R. Influence of long-term thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin (enoxaparin) on changes of bone metabolism markers in pregnant women. Clin Appl Thromb Hemost. </span><span lang="ES-TRAD" style="background-color: white; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; font-family: Arial, sans-serif;">2011 Oct;17(5):508-13</span><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">23. Wawrzynska L, Tomkowski WZ, Przedlacki J, Hajduk B, Torbicki A. Changes in bone density during long-term administration of low-molecular-weight heparins or acenocoumarol for secondary prophylaxis of venous thromboembolism. Pathophysiol Haemost Thromb. 2003 Mar-Apr;33(2):64-7.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">24. Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, Crowther M, Hylek EM, Palareti G. Oral anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. </span><span lang="ES" style="font-family: Arial, sans-serif;">Chest. </span><span lang="ES-TRAD" style="background-color: white; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; font-family: Arial, sans-serif;">2012 Feb;141(2 Suppl):e44S-88S</span><span lang="ES" style="font-family: Arial, sans-serif;">.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">25. Morishima Y, Kamisato C, Honda Y, Furugohri T, Shibano T. The effects of warfarin and edoxaban, an oral direct factor Xa inhibitor, on gammacarboxylated (Gla-osteocalcin) and undercarboxylated osteocalcin (uc-osteocalcin) in rats. Thromb Res. </span><span lang="ES-TRAD" style="background-color: white; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; font-family: Arial, sans-serif;">2013 Jan;131(1):59-63</span><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;"><o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">26. Abdelmohsen K, Stuhlmann D, Daubrawa F, Klotz LO. Dicumarol is a potent reversible inhibitor of gap junctional intercellular communication. Arch Biochem Biophys. 2005 Feb 15;434(2):241-7<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">27. Jeong HM, Cho DH, Jin YH, et al. Inhibition of osteoblastic differentiation by warfarin and 18-alpha-glycyrrhetinic acid. Arch Pharm Res<u><span style="background: white;">. </span></u><span style="background: white;">2011 Aug;34(8):1381-7</span></span><o:p></o:p></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">28. Binkley N, Krueger D, Engelke J, Suttie J. Vitamin K deficiency from long-term warfarin anticoagulation does not alter skeletal status in male rhesus monkeys. J Bone Miner Res. 2007 May;22(5):695-700.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpFirst" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">29. Simon RR, Beaudin SM, Johnston M, Walton KJ, Shaughnessy SG. Long-term treatment with sodium warfarin results in decreased femoral bone strength and cancellous bone volume in rats. </span><span lang="ES" style="font-family: Arial, sans-serif;">Thromb Res. 2002 Feb 15;105(4):353-8.<o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpLast" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">30.<u> </u>Barnes C, Newall F, Ignjatovic V, et al. Reduced bone density in children on long-term warfarin. Pediatr Res. 2005 Apr;57(4):578-81.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraph" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpFirst" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">31. </span><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">Ogura-Tomomatsu H, Asano K, Tomomatsu K, et al. Predictors of osteoporosis and vertebral fractures in patients presenting with moderate-to-severe chronic obstructive lung disease. COPD. </span><span lang="ES-TRAD" style="background-color: white; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; font-family: Arial, sans-serif;">2012 Aug;9(4):332-7</span><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">.<o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpLast" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">32. Gage BF, Birman-Deych E, Radford MJ, Nilasena DS, Binder EF. Risk of osteoporotic fracture in elderly patients taking warfarin: results from the National Registry of Atrial Fibrillation 2. Arch Intern Med. 2006 Jan 23;166(2):241-6.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraph" style="text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpFirst" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">33. Gigi R, Salai M, Dolkart O, et al. The effects of direct factor Xa inhibitor (Rivaroxaban) on the human osteoblastic cell line SaOS2. Connect Tissue Res.2012: 53(6):446-50.</span><span lang="ES" style="font-family: Arial, sans-serif;"><o:p></o:p></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><br /><div class="NoteLevel1CxSpLast" style="margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: 0cm; text-justify: inter-ideograph;"><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">34. Somjen D, Katzburg S, Gigi R, et al. Rivaroxaban, a direct inhibitor of the coagulation factor Xa interferes with hormonal-induced physiological modulations in human female osteoblastic cell line SaSO2. J Steroid Biochem Mol Biol. 2013: May;135:67-70.<o:p></o:p></span></div>HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-86683361764765733662012-09-21T10:21:00.000-07:002012-09-21T10:26:05.706-07:00 PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN SUJETOS CON OSTEOPOROSIS <br /><div class="WordSection1"><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><b><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">ALEJANDRA TIJO LOPEZ, CHRISTIAN PETER CLAUSEN, ERIKA GONZALEZ RODRIGUEZ, FELIX BARAJAS, JUAN CARLOS NI</span></b><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES-TRAD;">Ñ</span></b><b><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">O, MARTHA MILA DE TORRES, </span></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt;"><span style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 18px;">Estudiantes Medicina VII semestre<a href="http://www.blogger.com/blogger.g?blogID=7982138000339788807" name="_GoBack"></a><o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt;"><span style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 18px;">Universidad de los Andes</span></div><br /><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><b><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><br /></span></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><b><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">EDGAR PINILLA PABON, </span></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;">MD Ortopedia - Cirugia de Mano </div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><b><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><br /></span></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><b><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">DEYANIRA GONZALEZ DEVIA</span></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;">MD Internista - Endocrinologa </div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><b><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><br /></span></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;"><b>INTRODUCCION </b></span></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">La osteoporosis es una enfermedad sistémica que afecta por lo general a individuos mayores de 50 años, produce disminución de la masa ósea y de su resistencia mecánica generando un incremento en la susceptibilidad de sufrir fracturas, siendo las fracturas de vértebra, cadera y muñeca las más frecuentes. Las fracturas de cadera constituyen un factor de discapacidad muy importante, ya que solo el 25% de los pacientes se recupera totalmente y el 20% mueren por complicaciones (1).</span><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;">La osteoporosis y las caídas son condiciones distintas que con frecuencia son evaluadas y manejadas separadamente, comparten un mismo desenlace clínico: las fracturas.</span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Las fracturas ocurren por una interacción entre la fragilidad del hueso (ampliamente determinada por la masa ósea) y el trauma (usualmente asociado a caídas). </span><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;">Las probabilidades de caída aumentan con la edad especialmente para mujeres ancianas; es multifactorial y depende de factores tales como las</span><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;"> </span><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;">comorbilidades del paciente o de los medicamentos que consume, Por Ej., antidepresivos y benzodiacepinas. Entre los factores protectores se encuentra el ejercicio.</span><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;"> </span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Entre los principales riesgos de caídas reportados en la literatura se encuentran: Historia previa de caída, debilidad en las extremidades inferiores, edad, sexo femenino, déficit neurológico, problemas de balance, uso de drogas psicotrópicas, artritis, historia de infarto, hipotensión ortostática, mareo y anemia.</span><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;">El lugar de la caída, si es en casa o por fuera, ha sido mencionado como un componente importante para detectar factores de riesgo; sin embargo, muy pocos estudios han evaluado si los factores de riesgo son dependientes del lugar de caída. Si esto es así, las intervenciones para prevenir caídas deben ser diseñadas considerando el lugar.(6)</span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">EPIDEMIOLOGÍA<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><br /></span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Las fracturas por osteoporosis ocurren típicamente en las zonas esqueléticas con alto contenido de hueso trabecular luego de un trauma leve o moderado. La frecuencia y la gravedad de las fracturas aumenta con la edad en ambos géneros, esto se debe a la combinación de una baja densidad ósea y una creciente tendencia a caer en los ancianos. </span><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;">De acuerdo a Rubenstein, 3 de cada 4 muertes ocasionadas por caídas en Estados Unidos ocurren en personas de 65 años de edad o mayores (3).</span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">La incidencia de caídas entre los adultos mayores incrementa con la edad;</span><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"> se estima que en adultos mayores de 65 años se encuentra entre 28% y 35% y en los mayores de 75 años entre 32% y 42%. Aquellas personas con historia de caídas se encuentran en mayor riesgo de caer nuevamente. Aproximadamente 30% de estos eventos resultarán en una lesión que requiera de atención médica y 10% en fractura (4). </span><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;">En un estudio británico desarrollado en Oxford se encontró que una de cada tres mujeres entre los 80-84 años había experimentado una caída en el año previo. Por debajo de esta edad al</span><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;"> </span><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;">menos la mitad de mujeres y un tercio de hombres había tenido al menos una durante su vida (7).</span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><b><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">CAÍDAS Y REGIÓN ANATÓMICA DE LAS FRACTURAS<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Las caídas en los adultos mayores son debidas a múltiples causas y ocurren cuando se da una pérdida en las funciones como balance, estabilidad al caminar y función cardiovascular que afecta la homeostasis normal de los mecanismos que mantienen la estabilidad postural. Algunas fracturas por fragilidad no se relacionan directamente con caídas, como se relaciona aquí:<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><b><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Fractura de cadera: </span></b><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;">E</span><span style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;">ste tipo de fracturas tanto para hombres como para mujeres las enfermedades se asocian con deterioro de masa ósea marcada y las caídas son la causa más importante.</span></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><b><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Fractura vertebral: </span></b><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Generalmente este tipo de fracturas ocurren de manera espontánea o se asocian a movimientos de la vida diaria o traumas mínimos. Por tanto las caídas no juegan un papel importante. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><b><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Fracturas del antebrazo distal y otras: </span></b><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Generalmente son fracturas asociadas a caídas con la mano en extensión. Esta fractura es más frecuente en mujeres con una relación mujer/hombre de 4:1. Tres cuartas partes de todas las fracturas del húmero proximal son debido a trauma moderado y son más comunes en mujeres que tienen una pobre función neuromuscular.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">FACTORES DE RIESGO PARA CAIDAS <o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><br /></span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Existen 3 principales predictores de caídas en pacientes con osteoporosis: (1) déficit de balance, (2) fuerza insuficiente de músculos cuádriceps e (3) historia previa de caídas; sin embargo, otros factores son considerables (Ver figura 1):<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><br /></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/-PvQ1Lv7kEZY/UFyainn3ZsI/AAAAAAAAAXI/mB5vKLpJq3s/s1600/A.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" border="0" height="329" src="http://2.bp.blogspot.com/-PvQ1Lv7kEZY/UFyainn3ZsI/AAAAAAAAAXI/mB5vKLpJq3s/s640/A.png" title="FIGURA 1. Factores de riesgo reconocidos para caídas" width="640" /></a></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">FIGURA. 1. Factores de riesgo reconocidos para caídas.</span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">TABLAS DE ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><br /></span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES;">Los factores de riesgo se pueden agrupar en los relacionados con el paciente y con el entorno; estos se combinan para generar cierto nivel de riesgo que se puede cuantificar a partir de una escala de riesgo. Se hace necesario evaluar con escalas a un sujeto con riesgo de caídas para definir objetivos y logros en el seguimiento. Existen múltiples escalas, hemos considerado algunas que se exponen a continuación:<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES;"><br /></span></div><div class="MsoListParagraph" style="mso-list: l0 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span lang="ES" style="font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;">-<span style="font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><!--[endif]--><b><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES;">Escala del riesgo de padecer caídas de J.H. Downton, 1993.<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES;">Valora el riesgo con la intención de reducir aquellos factores de riesgo que pueden contribuir a las caídas. Con una puntuación de 2 o más se considera un riesgo alto; las preguntas incluyen: Caídas previas, consumo de medicamentos, déficits sensoriales, estado mental, deambulación (Figura 2).</span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/-xN3rMUdKk64/UFycSjKNE1I/AAAAAAAAAXQ/eEnYazVPVco/s1600/B.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" border="0" height="553" src="http://1.bp.blogspot.com/-xN3rMUdKk64/UFycSjKNE1I/AAAAAAAAAXQ/eEnYazVPVco/s640/B.png" title="FIGURA 2. Escala del riesgo de padecer caídas de J.H. Downton, 1993 " width="640" /></a></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;">FIGURA 2. Escala de riesgo de padecer caída de J.H. Downton, 1993. </span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;"><br /></span></div><div class="MsoListParagraph" style="mso-list: l0 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span lang="ES" style="font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;">-<span style="font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><span lang="ES" style="font-size: 12pt; line-height: 115%; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><b style="text-indent: -18pt;"><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES;">Escala de caídas de morse.</span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES;">Esta escala tiene como objetivo la población hospitalizada y busca mejorar los cuidados de pacientes en riesgo de caídas al interior del hospital (Figura 3).<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES;"><br /></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/-jpmAjiaBu5E/UFydU4fW88I/AAAAAAAAAXY/Oe2eYsDqUqA/s1600/C.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" border="0" height="516" src="http://4.bp.blogspot.com/-jpmAjiaBu5E/UFydU4fW88I/AAAAAAAAAXY/Oe2eYsDqUqA/s640/C.png" title="FIGURA 3. Escala de caídas de morse" width="640" /></a></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES;">FIGURA 3. Escala de caída de morse.</span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style="text-indent: -18pt;"><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES;">Escala de riesgo de caídas múltiples.</span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES;">Esta escala está orientada a la población de adultos mayores y con el objetivo común a las anteriores escalas de cuantificar el riesgo de caídas. Con un rango de puntuación de 0 a 15, el punto de corte se sitúa en 7 donde un valor superior a este se contabiliza como “alto riesgo” caídas (Figura 4).<o:p></o:p></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/-RAHg1p6M-dk/UFyd-y7cVuI/AAAAAAAAAXg/uDcyg-9ZKHA/s1600/D.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" border="0" height="398" src="http://2.bp.blogspot.com/-RAHg1p6M-dk/UFyd-y7cVuI/AAAAAAAAAXg/uDcyg-9ZKHA/s640/D.png" title="FIGURA 4. Escala de riesgo de caídas múltiples." width="640" /></a></div><div class="MsoNormal"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Figura 4. Escala de riesgo de caídas múltiples. </span></div><div class="MsoNormal"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><br /></span></div><div class="MsoNormal"><span style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%; text-align: justify;">Se debe estar reevaluando periódicamente estos parámetros para realizar una estratificación adecuada en caso de que la situación del paciente cambie.</span></div><div class="MsoNormal"><span style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></span></div><div class="MsoNormal"><span style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">PREVENCIÓN<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><br /></span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">La prevención de caídas requiere estrategias de intervención que tengan en cuenta los factores de riesgo del paciente y los cambios relativos a la edad que afectan el control postural e incrementan el riesgo de caídas. Estos cambios incluyen cambios en el sistema sensorial (pérdida de visión, debilidad muscular, daños en el sistema vesticular y pérdida de neuronas y neurotransmisores), la activación muscular y su composición, historia previa de caídas (es un riesgo significativo de caídas a futuro), presión arterial (hipotensión ortostática), enfermedades crónicas, uso de medicamentos, calzado, entre otros (6). </span><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;">Para prevenir el riesgo de caídas el médico y el paciente deben:</span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;"><br /></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="mso-list: l2 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: Arial;">1.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">El médico debe determinar los factores de riesgo del paciente.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l2 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: Arial;">2.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">El médico debe calcular el riesgo de caída.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="mso-list: l2 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: Arial;">3.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">El paciente debe comentarle al médico acerca de medicamentos, caídas previas, ambientes inseguros y enfermedades crónicas.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="mso-list: l2 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">4. Se deben tomar correcciones para disminuir el riesgo (Ver Figura 5).</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="mso-list: l2 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><br /></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/-pm1FBIFocRM/UFyf0pNvDYI/AAAAAAAAAXo/4d0_RkGcHVo/s1600/E.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" border="0" height="454" src="http://2.bp.blogspot.com/-pm1FBIFocRM/UFyf0pNvDYI/AAAAAAAAAXo/4d0_RkGcHVo/s640/E.png" title="FIGURA 5. Enfoque del sujeto con riesgo de caída." width="640" /></a></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;">Figura 5. Enfoque del sujeto con riesgo de caída.</span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;">A continuación están las recomendaciones básicas para entregar impresas al paciente; para los paciente con alto riesgo de caída y de fracturas se sugiere leerlas y explicarlas cara a cara.</span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Recomendaciones para el paciente<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="mso-list: l3 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: Arial;">1.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Es importante que le comente a su médico acerca de su alimentación, ejercicio, caídas previas, enfermedades, medicamentos que toma, síntomas como mareo, debilidad y malestar.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l3 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: Arial;">2.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><!--[endif]--><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Haga su casa más segura: para evitar caerse en casa reubique todos los objetos que puedan hacerlo tropezar o deslizar. Evite poner cosas en lugares altos para prevenir una caída desde altura.</span><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;"> </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l3 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: Arial;">3.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Use calzado adecuado: Evite calzado que no sea adecuado para su talla, con tacón, o con suela deslizante. Caminar en medias o descalzo también debe evitarse porque puede aumentar el riesgo de caerse. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l3 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: Arial;">4.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Tome Vitamina D en la forma de colecalciferol o ergocalciferol: El tomar vitamina D puede contribuir a disminuir el riesgo de caídas ya que la vitamina D fortalece los huesos y los músculos. Pida ayuda a su médico para determinar cual dosis de Vitamina D es adecuada para usted. Para personas de 1 a 70 años la dosis recomendada es de 600 UI al día y para personas mayores de 71 años es de 800 a 1000 UI al día.</span><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;"> </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l3 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: Arial;">5.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><!--[endif]--><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Manténgase activo: La actividad física regular puede ayudarle a disminuir el riesgo de caídas. Practique ejercicio adecuado para su edad como caminar o nadar.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l3 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: Arial;">6.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Use bastón o caminador y otros elementos seguros: Si su médico le recomienda usar un bastón o caminador, asegúrese que es del tamaño correcto y cómo usarlo (6)<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l3 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: Arial;">7.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Evite consumir más de 15 onzas de alcohol (una copa y media) diarios porque aumenta su riesgo de fracturas<w:sdt citation="t" id="2285093"><!--[if supportFields]><span style='mso-element:field-begin'></span> CITATION Ame12 \l 9226 <span style='mso-element:field-separator'></span><![endif]--> (5)<!--[if supportFields]><span style='mso-element:field-end'></span><![endif]--></w:sdt>.</span><span style="background-color: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;"> </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l3 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: Arial;">8.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><!--[endif]--><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Evite el consumo de gaseosas o bebidas azucaradas (5).<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l3 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: Arial;">9.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><!--[endif]--><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Acompañe sus comidas con leche baja en grasa ya que fortalece sus huesos y ayuda a evitar el deterioro de los mismos (5). <o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="mso-list: l3 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: Arial;">10.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><!--[endif]--><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Si se le facilita, visite el blog </span><a href="http://www.americanbonehealth.org/blog/?cat=8"><span style="color: windowtext; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">http://www.americanbonehealth.org/blog/?cat=8</span></a><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">donde se pueden encontrar más recomendaciones y estrategias para fortalecer sus huesos y prevenir fracturas(5,6). El contenido de la página está disponible en inglés.<o:p></o:p></span><br /><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Ahora bien, como explica la “American Geriatrics Society Patient Education Forum by the UCLA Division of Geriatrics” este riesgo de caídas, que en un 50% son por accidentes y el otro 50% están relacionados con la salud y que pueden resultar en fracturas pueden causar una incapacidad permanente e incluso acortar vidas pero sobre todo, es resultan en una pérdida de confianza, en un miedo a caer y especialmente, a generar una dependencia en los demás.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><br /></span></div><div class="MsoNormal"><b><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES;">Prevención de caídas en el hogar<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span lang="ES" style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;"> </span></span><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES;">Evitar tener pisos resbalosos por lo cual se recomienda utilizar tapetes antideslizantes especialmente en los pisos que pueden mojarse.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span lang="ES" style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;"> </span></span><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES;">Si en su casa hay alfombra, procurar que ésta se encuentre correctamente instalada, sin que hayan levantamientos y haciéndolos reparar de darse el caso en que se despegue.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span lang="ES" style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;"> </span></span><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES;">Tener una buena iluminación en el hogar. Se recomienda tener encendedor al principio y al final de las escaleras y los pasillos para mantener la luz y no desplazarse a oscuras.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span lang="ES" style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;"> </span></span><!--[endif]--><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES;">Puede ser buena opción tener una pequeña luz portátil en caso en que la persona se tenga que parar en medio de la noche.</span><span style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;"> </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span lang="ES" style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;"> </span></span><!--[endif]--><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES;">Evitar a toda costa que hayan cables eléctricos sueltos por el suelo.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span lang="ES" style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;"> </span></span><!--[endif]--><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES;">Acomodar estratégicamente los muebles para evitar caídas.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES;"> </span><span style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; text-align: justify;"> </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span lang="ES" style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;"> </span></span><!--[endif]--><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES;">Esencial: instalar barandas para sostenerse en la tina, la ducha y en el baño.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span lang="ES" style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;"> </span></span><!--[endif]--><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES;">No utilizar una bata de baño larga.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES;"> </span><span style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; text-align: justify;"> </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span lang="ES" style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;"> </span></span><!--[endif]--><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES;">Mantener almacenamientos en lugares fáciles de alcanzar.<b><o:p></o:p></b></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal"><b><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES;">Prevención de caídas en el diario vivir<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span lang="ES" style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;"> </span></span><!--[endif]--><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES;">Luego de estar sentado o descansando, evitar pararse rápido y en caso de mareo, sentarse hasta que pase.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span lang="ES" style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;"> </span></span><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES;">Utilizar zapatos adecuados: con suela de caucho, sin tacones y con un buen broche o cremallera que brinde seguridad.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span lang="ES" style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;"> </span></span><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES;">Ejercitar a diario para mantener músculos firmes y articulaciones flexibles y detener el ejercicio y descansar en caso de fatiga.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span lang="ES" style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;"> </span></span><!--[endif]--><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: ES;">Evitar el consumo de alcohol.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal"><br /></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt;">Finalmente, como última recomendación se sugiere como un herramienta adicional acceder a la siguiente página web: http://www.cpsc.gov/cpscpub/pubs/701s.pdf en la cual se puede encontrar una “Lista de Verificación de la Seguridad en el Hogar” disponible en español y aprobada por la Comisión para la Seguridad de los Productos de Consumo Seguridad para los Consumidores de Edad Avanzada para hacer una revisión de las condiciones en la que se encuentra su hogar y determinar si es necesario o no hacer modificaciones.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">CONCLUSIONES<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><br /></span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">La prevención del riesgo de caídas es una labor que deben realizar tanto el médico como el paciente. El papel del médico es informar al paciente acerca de su riesgo y las estrategias de prevención; el papel del paciente es realizar los cambios necesarios en el estilo de vida e informar al médico sus condiciones particulares para que este sea consciente del riesgo del paciente. Estrategias que implican modificación del ambiente domiciliario pueden ser complicadas en pacientes con bajos recursos, pero hay múltiples estrategias como las ya mencionadas que ayudan a prevenir el riesgo de caídas y fracturas. Las estrategias de prevención deben estar especialmente enfocadas a prevenir caídas en pacientes mayores de 50 años donde la prevalencia de caídas y osteoporosis es mayor.</span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">BIBLIOGRAFIA<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><span style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><br /></span></b></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-left: 38.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span lang="EN-US" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: EN-US; mso-fareast-font-family: Arial;">1.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: EN-US;">National Institutes of Health Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Consensus Conference. JAMA 2001; 285:785-795.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 38.0pt; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 38.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span lang="EN-US" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: EN-US; mso-fareast-font-family: Arial;">2.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: EN-US;">Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988; 319:1701–7.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 38.0pt; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 38.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="MsoHyperlink"><span lang="EN-US" style="color: windowtext; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">3.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span class="MsoHyperlink"><span lang="EN-US" style="color: windowtext; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">Brey R., Sinaki M., Hughes C., Larson D. Balance Disorder and increased risk of falls in osteoporosis and kyphosis: significance of kyphotic posture and muscle strength.</span></span><span class="apple-converted-space"><span lang="EN-US" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: EN-US;"> </span></span><span class="MsoHyperlink"><span lang="EN-US" style="color: windowtext; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">Osteoporos Int (2005) 16: 1004–1010<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 38.0pt; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-left: 38.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span lang="EN-US" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: EN-US; mso-fareast-font-family: Arial;">4.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><!--[endif]--><span class="MsoHyperlink"><span lang="EN-US" style="color: windowtext; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">Kuptniratsaikul V., Praditsuwan R., Assantachai P., Ploypetch T., Udompunturak S., Pooliam J., Effectiveness of simple balancing training program in elderly patients with history of frequent falls. Clinical Interventions in Aging (2011) 6 111–117</span></span><span lang="EN-US" style="background: white; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: EN-US;"><o:p></o:p></span></div></div><span lang="EN-US" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: EN-US; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><br clear="all" style="mso-break-type: section-break; page-break-before: auto;" /></span> <br /><div class="MsoBibliography" style="line-height: 150%; margin-left: 38.0pt; mso-list: l1 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: Arial; mso-no-proof: yes;">5.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><!--[endif]--><!--[if supportFields]><span lang=EN-US style='font-size:12.0pt;line-height:150%;font-family:"Arial","sans-serif"; mso-ansi-language:EN-US'><span style='mso-element:field-begin'></span><span style='mso-spacerun:yes'> </span>BIBLIOGRAPHY<span style='mso-spacerun:yes'> </span>\l 9226 <span style='mso-element:field-separator'></span></span><![endif]--><span lang="EN-US" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: EN-US;">American Bone Health. (18 de 07 de 2012). <i>American Bone Health Bone.</i> </span><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-no-proof: yes;">Recuperado el 03 de 08 de 2012, de American Bone Health Bone: http://www.americanbonehealth.org/blog/?cat=5<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBibliography" style="line-height: 150%; margin-left: 38.0pt; mso-list: l1 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-no-proof: yes;"><br /></span></div><div class="MsoBibliography" style="line-height: 150%; margin-left: 38.0pt; mso-list: l1 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: Arial; mso-no-proof: yes;">6.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-no-proof: yes;">UpToDate. (11 de 06 de 2011). <i>UpToDate.</i> Recuperado el 2012 de 08 de 2, de UpToDate: http://www.uptodate.com/contents/preventing-falls-the-basics?source=search_result&search=falling+risk&selectedTitle=9~150<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBibliography" style="line-height: 150%; margin-left: 38.0pt; mso-list: l1 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-no-proof: yes;"><br /></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-left: 38.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span lang="EN-US" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: EN-US; mso-fareast-font-family: Arial;">7.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><!--[endif]--><!--[if supportFields]><span lang=EN-US style='font-size:12.0pt;line-height:150%;font-family:"Arial","sans-serif"; mso-ansi-language:EN-US'><span style='mso-element:field-end'></span></span><![endif]--><span lang="EN-US" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: EN-US;"> Epidemiology of Osteoporosis, Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 617–629<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 38.0pt; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-left: 38.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: Arial;">8.<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; line-height: normal;"> </span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: EN-US;">“Falls” - Adapted from the American Geriatrics Society Patient Education . Forum by the UCLA Division of Geriatrics. UCLA’s GeroNet, Health & Aging Resources. </span><span lang="ES" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: ES;">Recuperado el 15 de agosto de 2012.</span><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 20.0pt; text-align: justify;"><br /></div>HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-27814245298358314442011-10-18T03:37:00.000-07:002012-09-21T10:24:15.504-07:00CIRROSIS Y ENFERMEDAD OSEA<br /><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Helvetica", "sans-serif"; font-size: 11pt; line-height: 115%; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-bidi-theme-font: minor-bidi;">VALERIE JEANNERET LOPEZ</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Helvetica", "sans-serif"; font-size: 11pt; line-height: 115%; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-bidi-theme-font: minor-bidi;">Estudiante Medicina IX semestre</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Helvetica", "sans-serif"; font-size: 11pt; line-height: 115%; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-bidi-theme-font: minor-bidi;">Universidad de los Andes</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Helvetica", "sans-serif"; font-size: 11pt; line-height: 115%; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-bidi-theme-font: minor-bidi;">DANIELA ABRIL MELGAREJO</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Helvetica", "sans-serif"; font-size: 11pt; line-height: 115%; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-bidi-theme-font: minor-bidi;">Estudiante Medicina VIII semestre</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Helvetica", "sans-serif"; font-size: 11pt; line-height: 115%; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-bidi-theme-font: minor-bidi;">Universidad de los Andes</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 115%;"><b><span lang="ES" style="font-family: "Helvetica", "sans-serif"; font-size: 11pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-font-family: Arial;">DEYANIRA GONZALEZ DEVIA</span></b></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 115%;"><span lang="ES" style="font-family: "Helvetica", "sans-serif"; font-size: 11pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-font-family: Arial;">MD Especialista en Medicina Interna y Endocrinología</span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 115%;"><span lang="ES" style="font-family: "Helvetica", "sans-serif"; font-size: 11pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-font-family: Arial;">Fundación Santa Fe de Bogotá - Universidad de los Andes</span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 115%;"><span lang="EN-US"><a href="mailto:deyaniragonzalezdevia@yahoo.com"><span lang="ES-CO">deyaniragonzalezdevia@yahoo.com</span></a></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 115%;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">La cirrosis se define como un estado avanzado de fibrosis hepática que se caracteriza por pérdida de los hepatocitos, destrucción de la arquitectura hepática, proliferación de miofibroblastos hepáticos y depósito de matriz extracelular incrementada. Esto conlleva a detoxificación insuficiente, carcinoma hepatocelular, hipertensión portal, falla renal y pulmonar, asociándose con incremento de la mortalidad. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Un evento clave en la fibrosis hepática es la activación y proliferación de las células hepáticas estrelladas. Las células hepáticas quiescentes almacenan vitamina A y residen en el espacio subendotelial de Disse. La lesión hepática crónica conlleva a la activación de estas células, convirtiéndose en contráctiles, produciendo componentes de matriz extracelular y secretando citoquinas y quemoquinas proinflamatorias tales como el factor de crecimiento transformante beta (1).</span><br /><span style="font-family: Arial;"></span><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES-CO;">La activación de la célula hepática estrellada depende de las células de Kupffer, de las células endoteliales, hepatocitos y plaquetas. El depósito de matriz extracelular es constantemente opuesto a la degradación de estas proteínas. En la fibrosis hepática progresiva el balance se desvía hacia el depósito de matriz extracelular excesiva. Las metaloproteinasas de la matriz y sus reguladores (inhibidores tisulares de las metaloproteinasas, TIMPs) controlan el depósito y degradación de matriz. En la fibrogénesis hepática, TIMP-1 es producido por las células hepáticas estrelladas (2).</span><br /><span style="font-family: Arial;"></span><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES-CO;">Múltiples situaciones pueden desencadenar una cirrosis, entre ellas infecciones virales, enfermedades de depósito, enfermedades autoinmunes, otras enfermedades metabólicas y medicamentos.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">En cuanto a la fisiopatología de la enfermedad ósea en el paciente con cirrosis, podemos decir que se trata de un evento multifactorial, y que está asociado a factores iatrogénicos, como el uso de medicamentos, así como también a la osteodistrofia hepática preexistente. Múltiples estudios de corte transversal han demostrado una reducción en la masa ósea y alta prevalencia de osteoporosis en pacientes en valoración para trasplante hepático. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><i><span lang="ES-TRAD" style="color: #7f7f7f; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-themecolor: text1; mso-themetint: 128;">EPIDEMIOLOGÍA</span></i></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">La literatura reporta una prevalencia de osteoporosis en pacientes con cirrosis que varía entre el 12 y el 55% (3). Existen diversas razones para la amplia diferencia en la prevalencia encontrada en los estudios, atribuida a las desigualdades en la edad de la población incluida, el estado gonadal, la duración de la enfermedad, la severidad de la disfunción hepática y el desconocimiento de exposición a tratamiento para la enfermedad ósea. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">En cuanto a la prevalencia de fracturas en la enfermedad hepática crónica, se ha encontrado igualmente información variable. La prevalencia oscila entre el 7 y el 35% para fracturas de cualquier característica y entre el 3 y el 44% para fracturas vertebrales (4,5). Las fracturas de cadera son muy raras debido a que la mayoría de pacientes con enfermedad hepática crónica no sobreviven hasta ser adultos mayores (6). La cirrosis aumenta en un factor de 2 el riesgo de presentar una fractura, así mismo, la prevalencia de fracturas incrementa con la edad. Se ha encontrado una tasa de fracturas en pacientes con cirrosis postmenopáusicas del 67%, en hombres 15% y en mujeres jóvenes del 6 -20% (</span><span lang="ES-TRAD"><span class="MsoEndnoteReference"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";">4)</span></span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">. La presencia de fracturas vertebrales se relaciona con una Densidad Mineral Osea (DMO) en columna lumbar baja, con la severidad de la disfunción hepática y con el hipogonadismo. Las fracturas periféricas se correlacionan con la presencia de cirrosis, el hipogonadismo y el consumo de alcohol (</span><span lang="ES-TRAD"><span class="MsoEndnoteReference"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";">4)</span></span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><i><span lang="ES-TRAD" style="color: #7f7f7f; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-themecolor: text1; mso-themetint: 128;">FRAGILIDAD ÓSEA EN EL PACIENTE CON CIRROSIS</span></i></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">La cirrosis establecida se asocia a baja densidad ósea cuando se compara con enfermedad hepática no cirrótica. La duración de la enfermedad hepática no se correlaciona con la masa ósea; sin embargo, los estados cirróticos avanzados clínicos e histológicos presentan mayor deficiencia esquelética (</span><span lang="ES-TRAD"><span class="MsoEndnoteReference"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";">13)</span></span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">. En los pacientes cirróticos, se ha visto una mayor reducción en la masa ósea en pacientes con estadíos de enfermedad hepática avanzados, medidos en términos de Child-Pugh (</span><span lang="ES-TRAD"><span class="MsoEndnoteReference"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";">4)</span></span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">. En un estudio de la Clínica Mayo, se demostró que la severidad de la enfermedad hepática contribuye significativamente con la pérdida de masa ósea (7), así mismo, en el estudio de Wiboux et al., la DMO de cadera total se correlacionó con el puntaje MELD y la albúmina sérica (8). </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Como se ha mencionado previamente, la incidencia de osteoporosis es el doble de alta en los pacientes con enfermedad hepática crónica comparado con la población general (9). La tasa de fracturas vertebrales y no vertebrales se encuentra incrementada en la enfermedad hepática crónica, especialmente en mujeres postmenopáusicas. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Las fracturas periféricas se han relacionado con la cirrosis establecida, el hipogonadismo y el abuso de alcohol. La tasa de fracturas es baja en pacientes no cirróticos eugonádicos (</span><span lang="ES-TRAD"><span class="MsoEndnoteReference"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";">13)</span></span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";"> </span><span lang="ES" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">La tasa de fracturas incidentes está menos caracterizada, pero la DMO en columna lumbar parece ser un factor de riesgo para incremento en la fractura vertebral </span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";"> (</span><span lang="ES-TRAD"><span class="MsoEndnoteReference"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";">13)</span></span></span><span lang="ES" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">.</span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";"></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">En el estudio de Wiboux et al., que incluyó 99 pacientes, se encontró que, por criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 38% tienen osteoporosis y el 35% tiene osteopenia; el 48% tienen historia previa de fracturas, y el 36% se les documenta al menos una fractura radiológica en cuerpos vertebrales, (algunos presentaron hasta 7 fracturas). La DMO a nivel de columna lumbar, cadera total y cuello femoral se asoció con la presencia de fracturas vertebrales radiográficas. La DMO de cadera total fue un factor de riesgo independiente para la presencia de fracturas radiográficas vertebrales. Los sitios de fracturas por fragilidad clínicas más frecuentemente reportados fueron la columna vertebral (10%), pelvis (4%), radio distal (27%), costillas (21%), fémur proximal (2%), tobillo (10%), tibia (15%), codo (6%), metatarsos (4%) (</span><span lang="ES-TRAD"><span class="MsoEndnoteReference"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";">15)</span></span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Los marcadores de recambio óseo se pueden alterar en pacientes con enfermedad hepática avanzada. En el estudio de Wiboux et al., todos los marcadores de recambio óseo se hallaron anormales. Los marcadores de resorción, como los puentes cruzados de colágeno sérico, el fragmento C-terminal de telopéptidos del procolágeno tipo 1 (ICTP) se correlacionaron con la DMO de columna lumbar (</span><span lang="ES-TRAD"><span class="MsoEndnoteReference"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";">15)</span></span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">No está claramente establecido si el diagnóstico específico de cirrosis es un factor asociado con la salud ósea. Se examinará brevemente el papel que juega cada etiología en el desarrollo de la osteodistrofia hepática. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><i><span lang="ES-TRAD" style="color: #7f7f7f; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-themecolor: text1; mso-themetint: 128;">FISIOPATOLOGÍA DE LA OSTEODISTROFIA HEPÁTICA </span></i></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="NoteLevel1" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">La enfermedad hepática, y más precisamente la cirrosis, producen cambios metabólicos complejos que conducen al desarrollo de alteraciones óseas que se conocen como la osteodistrofia hepática. Este fenómeno ha sido estudiado ampliamente, y se ha demostrado que los marcadores de formación ósea están reducidos en pacientes con enfermedad hepática de larga data (</span><span lang="ES-TRAD"><span class="MsoEndnoteReference"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";">4)</span></span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">En el estudio de Diamond et al., compara la histomorfometría dinámica ósea en pacientes con y sin cirrosis. Encuentran que el volumen y grosor trabecular están significativamente reducidos (p<0,001 hombres y p<0,01 mujeres), que hay hallazgos histológicos compatibles con osteoporosis en el 21% de los sujetos con cirrosis y una disminución de la tasa de formación ósea en el 57%. Concluyen que los pacientes con cirrosis tienen un defecto en la función osteoblástica, dada por una disminución en el grosor del osteoide, de la superficie osteoblástica y la tasa de formación ósea (10). </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Los cambios metabólicos complejos de la enfermedad hepática producen alteraciones en el metabolismo óseo; y en general el deterioro de la masa y calidad ósea obedecen a factores múltiples como son las deficiencias nutricionales, el hipogonadismo, el uso de medicamentos, la deficiencia de vitamina D, la inflamación crónica, la hiperbilirrubinemia y la severidad de la enfermedad hepática (Figura 1). </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/-KwM267MXci0/Tp1RRbU_YRI/AAAAAAAAAWI/6UkNjKF6KBc/s1600/hueso+0.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="200" src="http://1.bp.blogspot.com/-KwM267MXci0/Tp1RRbU_YRI/AAAAAAAAAWI/6UkNjKF6KBc/s320/hueso+0.png" width="320" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";"></span><br /><br /></div><div class="MsoCaption" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;">Figura </span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;">1</span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;">:</span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;"> Fisiopatología de la osteodistrofia hepática</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Al evaluar la DMO se puede encontrar </span><span style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES-CO; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">ma</span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">rcada heterogeneidad en la población de pacientes con cirrosis, que oscila desde ningún efecto hasta el déficit marcado (11). Las variables como índice de masa corporal, historia de ingesta de corticoides, edad y género pueden predecir la presencia de osteoporosis y riesgo de fractura (12).</span><br /><span style="font-family: Arial;"></span><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">A continuación, se revisarán algunos de los factores que condicionan el desarrollo de la osteofistrofia hepática (Figura 2). </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";"><br /></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/-ignlt1oi2Qw/Tp1R3-JfSvI/AAAAAAAAAWQ/8b1I78R6kn8/s1600/hueso+1.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="223" src="http://3.bp.blogspot.com/-ignlt1oi2Qw/Tp1R3-JfSvI/AAAAAAAAAWQ/8b1I78R6kn8/s320/hueso+1.png" width="320" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Figura 2: Factores que alteran el recambio óseo en el paciente con enfermedad hepática. El preosteoclasto es activado por las citoquinas inflamatorias como el Factor de Necrosis Tumoral (FNT), el cual está elevado en sujetos con hepatitis viral y alcohólica. El Factor Estimulante de Colonias 1 (FEC-1) se liga a su receptor c-fms para inducir osteoclastogénesis. Los sujetos con enfermedad colestásica tienen FEC-1 elevado promoviendo un ambiente inflamatorio. La Interleuquina 17 (IL-17) es producida por un subgrupo de linfocitos T y está incrementada en hepatitis alcohólica y potencialmente promueve la pérdida ósea. RANKL es un regular clave en la función del osteoclasto y se liga a su receptor RANK para inducir osteoclastogénesis. La osteoprotegerina (OPG) es una receptor soluble que se liga al RANKL produciendo inhibición. La parathormona (PTH), la somatomedina C (IGF-1) y la fibronectina oncofetal afecta la formación del osteoblasto. La fibronectina oncofetal es producida por las células estrelladas y suprime el osteoblasto y la formación ósea en pacientes con cirrrosis biliar primaria. Las flechas verdes son promotoras, las flechas rojas son inhibitorias. (Modificado de: </span><span class="Apple-style-span" style="line-height: normal;"><span class="apple-style-span"><span lang="ES-TRAD" style="color: black; font-family: Arial, sans-serif;">Inaam</span></span><span class="apple-converted-space"><span lang="ES-TRAD" style="color: black; font-family: Arial, sans-serif;"> </span></span><span class="apple-style-span"><span lang="ES-TRAD" style="color: black; font-family: Arial, sans-serif;"> A</span></span><span class="apple-converted-space"><span lang="ES-TRAD" style="color: black; font-family: Arial, sans-serif;"> </span></span><span class="apple-style-span"><span lang="ES-TRAD" style="color: black; font-family: Arial, sans-serif;">et al.</span></span><span class="apple-converted-space"><b><span lang="ES-TRAD" style="color: black; font-family: Arial, sans-serif;"> </span></b></span><span class="apple-style-span"><span lang="ES-TRAD" style="color: black; font-family: Arial, sans-serif;">Nat.</span></span><span class="apple-converted-space"><span lang="ES-TRAD" style="color: black; font-family: Arial, sans-serif;"> </span></span><span class="apple-style-span"><span lang="ES-TRAD" style="color: black; font-family: Arial, sans-serif;">Rev.</span></span><span class="apple-converted-space"><span lang="ES-TRAD" style="color: black; font-family: Arial, sans-serif;"> </span></span><span class="apple-style-span"><span lang="ES-TRAD" style="color: black; font-family: Arial, sans-serif;">Gastroenterol.</span></span><span class="apple-converted-space"><span lang="ES-TRAD" style="color: black; font-family: Arial, sans-serif;"> </span></span><span class="apple-style-span"><span lang="ES-TRAD" style="color: black; font-family: Arial, sans-serif;">Hepatol. 2009; 6, 660–670)</span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: normal;"><b><u><span lang="ES" style="color: #7f7f7f; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-themecolor: text1; mso-themetint: 128;">Desórdenes colestásicos</span></u></b></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES-CO; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">Los </span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">desórdenes colestásicos, como la colangitis esclerosante primaria y la cirrosis biliar primaria, han mostrado una reducción en la DMO en forma acelerada comparada con otras etiologías; sin embargo, la colestasis per se no difiere de otras alteraciones no colestásicas en términos de osteoporosis y riesgo de fractura (</span><span lang="ES-TRAD"><span class="MsoEndnoteReference"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";">13)</span></span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">. </span><span lang="ES" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;"></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">En la colangitis esclerosante primaria, el riesgo de fractura está relacionado con el aumento de la edad, la coexistencia de enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad biliar avanzada (14). </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">La cirrosis biliar primaria ha mostrado una asociación más marcada, seguramente porque afecta mujeres de edad avanzada en postmenopausia (</span><span lang="ES-TRAD"><span class="MsoEndnoteReference"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";">12)</span></span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">. El 43% de las mujeres con cirrosis biliar primaria son osteoporóticas y hasta 22% tienen fracturas (</span><span lang="ES-TRAD"><span class="MsoEndnoteReference"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";">7)</span></span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">. Las mujeres con cirrosis biliar primaria tienen 4 veces más riesgo de osteoporosis y 2 veces más riesgo de fracturas, cuando son comparadas con controles(14). Se ha demostrado que la disminución de la formación ósea es el principal mecanismo de baja masa ósea en esta forma de enfermedad hepática. </span><span lang="ES" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;"></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; margin-left: 18pt; mso-layout-grid-align: none; mso-pagination: none; tab-stops: 28.0pt 56.0pt 84.0pt 112.0pt 140.0pt 168.0pt 196.0pt 224.0pt 252.0pt 280.0pt 308.0pt 336.0pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><u><span lang="ES-TRAD" style="color: #7f7f7f; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-themecolor: text1; mso-themetint: 128;">Hepatitis virales</span></u></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">La prevalencia de osteoporosis en hepatitis viral crónica con cirrosis es del 20-53%(15).</span><span lang="ES" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">La cirrosis viral se ha asociado con reducción significativa de la proteína ósea Gla (BGP), hormona paratiroidea (PTH), testosterona en hombres, niveles de 25-OH vitamina D, aumento en la fosfatasa alcalina específica del hueso y el </span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">fragmento C-terminal de telopéptido del procolágeno tipo 1(16,17).</span><br /><span style="font-family: Arial;"></span><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><u><span lang="ES-TRAD" style="color: #7f7f7f; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-themecolor: text1; mso-themetint: 128;">Hemocromatosis</span></u></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Se ha reconocido la presencia de osteoporosis en pacientes con cirrosis asociada a hemocromatosis. Un estudio encontró que el riesgo de osteoporosis es influenciado por la presencia de cirrosis y por el grado de sobrecarga de hierro (18).</span><br /><span style="font-family: Arial;"></span><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpLast" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><span lang="ES" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">Sinigaglia et al. demuestraron que la enfermedad ósea es </span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">más común en pacientes con hipogonadismo (</span><span lang="ES-TRAD"><span class="MsoEndnoteReference"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";">22)</span></span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";"> y que la enfermedad hepática crónica asociada a sobrecarga de hierro usualmente se acompaña de hipogonadismo (19). </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES-CO; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">Así mismo, se ha encontrado que </span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">los niveles elevados de hierro asociados a otras condiciones que presentan sobrecarga de hierro, como son la talasemia y la siderosis, están asociados a osteoporosis (20).</span><br /><span style="font-family: Arial;"></span><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><i><u><span lang="ES-TRAD" style="color: #7f7f7f; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-themecolor: text1; mso-themetint: 128;">Deficiencia nutricional</span></u></i></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpFirst" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Como se evidencia en el trabajo de Cabré y Gassul, las deficiencias nutricionales son comunes en la cirrosis y pueden asociarse la osteodistrofia hepática(21). </span><span style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES-CO;">Así mismo, la pérdida de masa muscular y los bajos índices de masa corporal, asociados a la enfermedad crónica, se han visto involucrados en el</span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";"> desarrollo de anormalidades óseas. </span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpLast" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><b><i><u><span style="color: #7f7f7f; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES-CO; mso-themecolor: text1; mso-themetint: 128;">Hipogonadismo</span></u></i></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">El hipogonadismo se encuentra presente hasta el 75% de los pacientes con cirrosis y se ha visto que juega un papel fundamental en el desarrollo de enfermedad ósea (22),. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">En mujeres con enfermedad hepática, se ha encontrado una pérdida de la masa ósea mayor que en controles sanos (</span><span lang="ES-TRAD"><span class="MsoEndnoteReference"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";">13)</span></span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><i><u><span lang="ES-TRAD" style="color: #7f7f7f; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-themecolor: text1; mso-themetint: 128;">Medicamentos</span></u></i></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpFirst" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Los medicamentos empleados para el tratamiento de la enfermedad hepática pueden tener efectos adversos en el metabolismo óseo. Entre ellos, los corticoides empleados para el manejo de pacientes con hepatitis autoinmune, la colestiramina, los diuréticos y los antivirales (Figura 3). </span></div><div class="NoteLevel1CxSpFirst" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";"><br /></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/-h-3XidKgE5c/Tp1VWeCqh4I/AAAAAAAAAWY/Xfwf1_1cDVk/s1600/hueso+3.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="181" src="http://4.bp.blogspot.com/-h-3XidKgE5c/Tp1VWeCqh4I/AAAAAAAAAWY/Xfwf1_1cDVk/s320/hueso+3.png" width="320" /></a></div><div class="NoteLevel1CxSpFirst" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";"><br /></span></div><div class="NoteLevel1CxSpFirst" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Figura 3. Efectos de los medicamentos frecuentemente usados en cirrosis en relación con la masa ósea.</span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="color: #7f7f7f; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-themecolor: text1; mso-themetint: 128;">Glucocorticoides</span></b></div><div class="NoteLevel1CxSpLast" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Múltiples condiciones crónicas requieren uso de glucocorticoides a largo plazo como parte fundamental de tratamiento, incluyendo alteraciones hepáticas, gastrointestinales, reumatológicas, renales y pulmonares; como también la supresión para rechazo en trasplante de órganos. </span></div><div class="NoteLevel1CxSpFirst" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpLast" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Los corticoides tienen efectos adversos sobre el metabolismo óseo ampliamente estudiados. Por una parte, producen inhibición de la función osteoblástica; por otro lado, reducen la absorción de calcio a nivel intestinal, debido a que interfiere con la acción de la 1,25-OH vitamina D. Así mismo, incrementa la excreción de calcio, induciendo hiperparatiroidismo secundario, y como consecuencia, genera un aumento en la resorción ósea osteoclástica mediante la producción de IL-1. De igual manera, puede asociarse al hipogonadismo secundario (23). </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Los glucocorticoides conllevan a catabolismo sistémico y tiene múltiples efectos adversos. La prevalencia de eventos adversos son proporcionales a las dosis. La dosis oral de prednisona mayor o igual a 7,5 mg día produce importantes efectos osteoporóticos (24). Sin embargo, las dosis intermitentes o inferiores a 5 mg día de prednisona, o su equivalente, pueden conferir riesgo incrementado de osteoporosis(25). Los eventos adversos no se reducen por la administración de días alternos (26). Sin embargo, la administración local reduce los eventos adversos sistémicos. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Los glucocorticoides tienen efectos nocivos directos e indirectos sobre el metabolismo óseo. La mayor tasa de pérdida de hueso se da en los primeros seis meses de uso, con promedio de disminución del 5% durante el primer año de tratamiento. Posteriormente se presenta una pérdida de masa ósea entre 1 a 2% anual. El hueso trabecular incluyendo el fémur proximal y el borde cortical de los cuerpos vertebrales son los más susceptibles al efecto deletéreo de los glucocorticoides, comparado con la región cortical de los huesos largos. De este modo la columna lumbar y el fémur proximal son particularmente vulnerables a la pérdida ósea con las fracturas relacionadas por glucocorticoides. Los pacientes jóvenes que reciben glucocorticoides crónicos pierden masa ósea más rápido que los pacientes mayores (27); sin embargo, la mujer postmenopáusica con uso de glucocorticoides a dosis equivalentes tiene mayor riesgo de fractura posiblemente porque se amplifica la perdida ósea. Los efectos esqueléticos de los glucocorticoides son similares para los hombres y así como también para las razas negra y blanca. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">El uso de glucocorticoides orales a largo plazo incrementa el riesgo de fractura de cadera y vertebral. La incidencia de fractura asociada a perdida ósea por glucocorticoides se estima entre 1,3 a 2,6 veces más en población que recibe glucocorticoides comparados con aquellos que no reciben. Los pacientes que reciben glucocorticoides a largo plazo, el 30 – 50% desarrollan fracturas. El riesgo de fractura de cadera se duplica y el riesgo de fractura vertebral se incrementa al menos 3 veces comparado a los pacientes que no reciben glucocorticoides. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Los efectos predominantes sobre hueso son la reducción en la formación de hueso por disminución en la replicación y diferenciación del osteoblasto e incremento de la apoptosis. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Los glucocorticoides inhiben la liberación de factores de crecimiento celular como la somatomedina C y el factor de crecimiento transformante beta. La transcripción de los genes de osteoblastos, incluyendo colágeno tipo I y osteocalcina están disminuidos (28). Los glucocorticoides producen atrofia muscular que conlleva a una reducción en la fuerza del estimulo mecánico requerido para estimular la formación de hueso nuevo (29,30). </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Los efectos directos e indirectos de glucocorticoides sobre la resorción son menos profundos que sus efectos negativos sobre la formación ósea, pero también contribuye al rápido incremento en el riesgo de fractura (31); promueven la perdida ósea a través la inhibición de la liberación de gonadotrofinas produciendo hipogonadismo; la disminución en número, tiempo de vida y función de los osteoblastos. Adicionalmente, los glucocorticoides promueven la excreción de calcio e inhiben la absorción de calcio promoviendo la hipocalcemia, con el consecuente incremento de la hormona paratiroidea (PTH) e incremento de la resorción ósea(32).</span><br /><span style="font-family: Arial;"></span><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Los pacientes tratados con glucocorticoides tienen factores de riesgo independientes adicionales que conllevan a la pérdida de masa ósea y fracturas; entre ellos, su enfermedad primaria de base, particularmente las alteraciones inflamatorias y autoinmunes que causan detrimento del metabolismo óseo independiente del tratamiento con glucocorticoides. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpFirst" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="color: #7f7f7f; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-themecolor: text1; mso-themetint: 128;">Colestiramina</span></b></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Impide la unión de ácidos grados y de esta manera, reduce la absorción gastrointestinal de 25-hidroxivitamina D. Además, la precipitación de sales de calcio a nivel intestinal, por la presencia de grasas no absorbidas, puede contribuir a la mala absorción de calcio. </span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="color: #7f7f7f; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-themecolor: text1; mso-themetint: 128;">Diuréticos</span></b></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">El uso de diuréticos es común en pacientes con enfermedad hepática avanzada. Los diuréticos de ASA promueven la pérdida renal de calcio y se asoció con una pérdida pequeña de masa ósea en cadera en una cohorte de 8127 mujeres mayores de 65 años seguidas por más de 4 años; en este estudio no hubo asociación con fractura (33). En una cohorte del WHI (</span><span style="color: #292526; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES-CO; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">Women’s Health Initiative) con 133855 mujeres seguidas por más de 7 años, se halló que el uso prolongado de diurético se asoció con mayor riesgo de fractura en mujer posmenopáusica, pero no se asoció con alteración de la masa ósea o caídas (34).</span><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";"> <span lang="ES-TRAD">En un estudio con 3269 hombres mayores de 65 años seguidos por más de 4 años, se halló un incremento en la pérdida de masa ósea(35).</span></span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">La espironolactona es un diurético antiandrógeno que no tiene estudios de asociación con osteoporosis y sus desenlaces.</span></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="color: #7f7f7f; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-themecolor: text1; mso-themetint: 128;">Antivirales</span></b></div><div class="NoteLevel1CxSpMiddle" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpLast" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Un estudio de corte transversal sugiere que la ribavirina puede inducir pérdida de masa ósea en pacientes con hepatitis crónica </span><span lang="ES" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">(Z-score 1.5 veces disminuido comparado con pacientes no tratados con ribavirina) (36), pero el mecanismo de este efecto no ha sido claramente determinado y ha sido refutado por otro estudio longitudinal (37). </span><i><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";"></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><i><u><span lang="ES-TRAD" style="color: #7f7f7f; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-themecolor: text1; mso-themetint: 128;">Consumo de alcohol</span></u></i></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="NoteLevel1CxSpFirst" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Los pacientes con cirrosis alcohólica tienen un patrón de bajo recambio óseo. En un estudio de 56 hombres alcohólicos, se demostró que un 32% tenía niveles de 25-OH vitamina D y DMO disminuidas (38). La ingesta excesiva de alcohol puede llevar a un desbalance entre la formación y la resorción ósea, que favorece el desarrollo de osteopenia. Así mismo, </span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-theme-font: minor-fareast;">e</span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">l consumo de alcohol es un factor de riesgo independiente para osteoporosis y además </span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-theme-font: minor-fareast;">i</span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">ncrementa el riesgo de fractura de cadera en 2.8 veces (7).</span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";"> </span></div><div class="NoteLevel1CxSpLast" style="line-height: 115%; mso-list: none; tab-stops: 35.4pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><i><u><span lang="ES-TRAD" style="color: #7f7f7f; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-themecolor: text1; mso-themetint: 128;">Deficiencia de vitamina </span></u></i></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES-CO;">La literatura reporta que los niveles de vitamina D están disminuidos en 2/3 de los pacientes con cirrosis y </span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">en 96% de los pacientes que se encuentran en espera de trasplante hepático (39). En el estudio de Wiboux et al, se reportó un 88% de prevalencia de insuficiencia y deficiencia de vitamina D (</span><span lang="ES-TRAD"><span class="MsoEndnoteReference"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";">15)</span></span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">El hígado tiene un papel esencial en el </span><span lang="ES" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">metabolismo de la vitamina D. </span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Se encarga de la secreción de sales biliares, la absorción de vitamina D3 de la dieta y la 25-hidroxilación de la vitamina D (40). En pacientes con enfermedad hepática, la colestasis, ciertos medicamentos incluyendo los glucocorticoides, alteran la captación y metabolismo de vitamina D (42). </span><span style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES-CO;"></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">La osteomalacia es infrecuente en los pacientes con cirrosis (</span><span lang="ES-TRAD"><span class="MsoEndnoteReference"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";">12)</span></span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">; sin embargo, la</span><span style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES-CO;"> hipovitaminosis D se encuentra asociada con la reducción de la DMO, el bajo recambio óseo y el aumento del riesgo de fracturas (42) que ocurre en estos pacientes. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><i><u><span lang="ES-TRAD" style="color: #7f7f7f; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-themecolor: text1; mso-themetint: 128;">Inflamación crónica</span></u></i></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">El proceso inflamatorio crónico, la alteración del flujo sanguíneo hepático, la activación de células estrelladas y la pérdida de la función sintética son algunas de las consecuencias de la cirrosis que se encuentran en relación a las alteraciones metabólicas que ocurren a nivel óseo (Figura 4). </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";"><br /></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/-LpBTmr1Pixo/Tp1V1gh-niI/AAAAAAAAAWg/ggQH8XM4lp0/s1600/hueso+2.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="240" src="http://4.bp.blogspot.com/-LpBTmr1Pixo/Tp1V1gh-niI/AAAAAAAAAWg/ggQH8XM4lp0/s320/hueso+2.png" width="320" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Figura 4. El papel de la inflamación crónica hepática en la activación de la osteoclastogénesis e inhibición del osteoblasto y formación de hueso. FNT (Factor de Necrosis Tumoral); OPG (osteoprotegerina); PTH (parathormona); IGF-1 (Somatomedina C).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">El factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) juega un papel importante en la remodelación ósea y el mantenimiento de la masa ósea. Sin embargo; éste se encuentra disminuido en enfermedad hepática avanzada, de manera proporcional a la severidad de la enfermedad. Se ha demostrado que el reemplazo de IGF-1 en ratas es efectivo para la prevención e incluso la reversión parcial de la osteoporosis (</span><span lang="ES-TRAD"><span class="MsoEndnoteReference"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";">19)</span></span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-bidi-font-weight: bold;">La leptina, </span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">producida por las células adiposas, tiene acción periférica para el control de masa ósea mediante el aumento de la proliferación osteoblástica, la síntesis de matriz ósea y la supresión de la producción de RANK-L y por lo tanto disminuye la resorción ósea. Esta molécula se encuentra disminuida en algunas formas de enfermedad hepática, especialmente las colestásicas (</span><span lang="ES-TRAD"><span class="MsoEndnoteReference"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";">19)</span></span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-bidi-font-weight: bold;">. </span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";"></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">Las citoquinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina 1 (IL-1) estan aumentadas por el proceso inflamatorio hepático y la fibrosis, produciendo un aumento en la actividad de osteoclastos por activación de sus precursores. Estos se encuentran aumentados principalmente en las hepatitis virales y la cirrosis inducida por alcohol (</span><span lang="ES-TRAD"><span class="MsoEndnoteReference"><span style="font-family: "Arial", "sans-serif";">19)</span></span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-bidi-font-weight: bold;">. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">CONCLUSION</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-bidi-font-weight: bold;">En la osteodistrofia hepática el deterioro de la masa ósea es complejo y se debe a factores relacionados con la enfermedad propia, complicaciones nutricionales y medicamentos. Aun no se ha evaluado la carga genética individual en esta patología</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";">RECOMENDACIONES</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-bidi-font-weight: bold;">En el paciente con cirrosis se le debe practicar una DMO.DXA</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-bidi-font-weight: bold;">Realizar una medición sérica de 25.OH vitamina D, niveles de calcio y fósforo séricos</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-bidi-font-weight: bold;">Incentivar el ejercicio y las medidas antifractura</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-bidi-font-weight: bold;">Corregir los factores de riesgo modificables</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-bidi-font-weight: bold;">Corregir los defectos de calcio y vitamina D en los pacientes que reporten alteración </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-bidi-font-weight: bold;">Tratar la osteoporosis y el deterioro de la masa ósea de acuerdo a las recomendaciones actuales para manejo de osteoporosis</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial", "sans-serif";"><strong>BIBLIOGRAFIA</strong></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Friedman SL. Hepatic stellate cells: protean, multifunctional, and enigmatic cells of the liver. Physiol Rev 2008, 88(1):125-72</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Friedman SL, Rockey DC, Bissell DM. Hepatic fibrosis 2006: report of the Third AASLD Single Topic Conference. Hepatology 2007, 45(1):242-9</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">3.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Collier, Jane. Bone Disorders in Chronic Liver Disease. Hepatology. 2007;46:1271-1278.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">4.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Olsson R, Johansson C, Lindstedt G, Mellstrom D. Risk factors for bone loss in chronic active hepatitis and primary biliary cirrhosis. Scand J Gastroenterol 1994;29:753–756.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">5.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Stellon AJ, Davies A, Compston J, Williams R. Bone loss in autoimmune chronic active hepatitis on maintenance corticoste- roid therapy. Gastroenterology 1985;89:1078 –1083</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">6.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Collier JD, Ninkovic M, Compston JE. Guidelines on the management of osteoporosis associated with chronic liver disease. Gut. 2002;5O(Suppl l):il-i9.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">7.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Menon,K.v.,Angulo,P.,Weston,S., Dickson, e. R. & Lindor, K. D. Bone disease in primary biliary cirrhosis: independent indicators and rate of progression. J. Hepatol. 35,316–323 (2001).</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">8.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Wibaux C, Legroux-Gerot I, Dharancy S, Boleslawski E, Declerck N, Canva V, Mathurin P, Pruvot FR, Cortet B. Assessing bone status in patients awaiting liver transplantation. Joint Bone Spine 78 (2011) 387–391</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">9.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Diamond T, Stiel D, Lunzer M, et al. Osteoporosis and skeletal fractures in chronic liver disease. Gut. 1990;31:82-87.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">10.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Diamond TH et al. Hepatic osteodystrophy. Static and dynamic bone histomorphometry and serum bone Gla-protein in 80 patients with chronic liver disease. Gastroenterology. 1989 Jan;96(1):213-21.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">11.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Guañabens N, Parés A. Liver and bone. Archives of Biochemistry and Biophysics 503 (2010) 84–94</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">12.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Osteoporosis in Hepatic Disorders. Gastroenterology 2003;125:937–940</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">13.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Janes CH, Dickson ER, Okazaki R, Bonde S, McDonagh AF, Riggs BL. Role of hyperbilirubinemia in the impairment of osteo- blast proliferation associated with cholestatic jaundice. J Clin Invest 1995;95:2581–2586.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">14.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Guanabens N, Pares A, Ros I, et al.: Severity of cholestasis and advanced histological stage but not menopausal status are the major risk factors for osteoporosis in primary biliary cirrhosis. J Hepatol 2005, 42(4):573–577.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">15.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Luxon. Bone Disorders in Chronic Liver Diseases. Curr Gastroenterol Rep (2011) 13:40–48</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">16.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Corazza GR, Trevisani F, Di Stefano M, De Notariis S, Veneto G, Cecchetti L, Minguzzi L, Gasbarrini G, Bernardi M. Early increase of bone resorption in patients with liver cirrhosis secondary to viral hepatitis. Dig Dis Sci 2000;45:1392–1399.<span style="color: #1a1a1a;"></span></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">17.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Tsuneoka K, Tameda Y, Takase K, Nakano T. Osteodystrophy in patients with chronic hepatitis and liver cirrhosis. J Gastroen- terol 1996;31:669–678.<span style="color: #1a1a1a;"></span></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">18.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Sinigaglia L, Fargion S, Fracanzani AL, Binelli L, Battafarano N,Varenna M, Piperno A, Fiorelli G. Bone and joint involvement in genetic hemochromatosis: role of cirrhosis and iron overload. J Rheumatol 1997;24:1809–1813.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">19.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Diamond T, Stiel D, Posen S. Osteoporosis in hemochromatosis: iron excess, gonadal deficiency, or other factors? Ann Intern Med 1989;110:430–436.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">20.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">voskaridou, e. & Terpos, e. New insights into the pathophysiology and management of osteoporosis in patients with beta thalassaemia. Br. J. Haematol. 127, 127–139 (2004)</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">21.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Cabre ́ E, Gassull MA. Nutritional and metabolic issues in cirrho- sis and liver transplantation. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000;3:345–354.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">22.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Kaymakoglu S, et al. Hypogonadism is not related to the etiology of liver cirrhosis. J Gastro- enterol 1995;30:745-750.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">23.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Vleggaar FP, van Buuren HR, Wolfhagen FHJ, Schalm SW, Pols HAP. Prevention and treatment of osteoporosis in primary biliary cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:617–621.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">24.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al. Oral corticosteroids and fracture risk: Relationship to daily and cumulative doses. Rhamatology (Oxford). 2000;39: 1383-1389.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">25.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res. 2000;15:993-1000.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">26.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Ruegsegger P, Medici TC, Anliker M. Corticosteroid induced bone loss. A longitudinal study of alternate day therapy in patients with bronchial asthma using quantitative computed tomography EurJ Clin Pharrnacol. 1983;25:615-620.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">27.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Lukert BP, Raisz LG. Glucocorticoid-induced osteoporosis: Pathogenesis and management. Ann Intern Med. 1990;112:352-364.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">28.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Baxter JD. Advances in glucocorticoid therapy Adv Intern Med. 2000;45:317-349.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">29.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Cunnane G, Lane NE. Steroid-induced osteoporosis in systemic lupus erythematosus. Rham Dis Clin North Am.2000;26:3 1 l-329, vi-vii.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">30.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Goldstein MF, Fallon JJ Jr, Harning R. Chronic glucocorticoid therapy-induced osteoporosis in patients with obstructive lung disease. Chest. 1999;116:1733-1749.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">31.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Defranco DJ, Lian JB, Glowacki J 1992. Differential effects of glucocorticoid on recruitment and activity of osteoclasts induced by normal and osteocalcin-deficient bone implanted in rats. Endocrinology 131:114-121</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">32.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Boling, EP. Secondary Osteoporosis: Underlying Disease and the Risk for Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Clin Ther. 2004;26: 1-14)</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">33.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Lim, LS, Fink, HA, Blackwell, T.Taylor,BC. Ensrud, KE. Loop Diuretic Use And Rates Of Hip Bone Loss, And Risk Of Falls And Fractures In Older Women J Am Geriatr Soc. 2009May ; 57(5): 855–862</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">34.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1f1c1d; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Carbone, LC; Johnson, KC; Bush, AJ; Robbins, J; Larson, JC; Thomas, A; LaCroix, AZ. Loop Diuretic Use and Fracture in Postmenopausal Women. Findings From the Women’s Health Initiative. Arch Intern Med. 2009;169(2):132-140</span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;"></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">35.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1f1c1d; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Lim, LS; Fink, HA; Kuskowski, MA; Taylor, BC; Schousboe, JT; Ensrud, KE; for the Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study Group. Loop Diuretic Use and Increased Rates of Hip Bone Loss in Older Men. The Osteoporotic Fractures in Men Study. Arch Intern Med. 2008; 168 (7):735-740</span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;"></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">36.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Solis-Herruzo JA, Castellano G, Fernandez I, Munoz R, Hawkins F. Decreased bone mineral density after therapy with alpha interferon in combination with ribavirin for chronic hepatitis C. J Hepatol 2000;33:812–817.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">37.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Trombetti A, Giostra E, Mentha G, Negro F, Rizzoli R. Lack of evidence for ribavirin-induced bone loss. Hepatology 2002;36: 255–257.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">38.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Mobarhan SA, Russell RM, Recker RR, Posner DB, Iber FL, Miller P. Metabolic bone disease in alcoholic cirrhosis: a comparison of the effect of vitamin D2, 25-hydroxyvitamin D, or supportive treatment. Hepatology 1984;4:266–273.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">39.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Crawford BA, Labio ED, Strasser SI, McGaughan GW. Vitamin D re- placement for cirrhosis-related bone disease. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2006;3:689-699</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">40.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Arnaud SB. 25-Hydroxyvitamin D3 treatment of bone disease in primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 1982;83:137–140.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-indent: -18pt; text-justify: inter-ideograph;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-font-family: Arial;"><span style="mso-list: Ignore;">41.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Wolfhagen FH, van Buuren HR, Vleggaar FP, Schalm SW Management of osteoporosis in primary biliary cirrhosis.Baillieres Best Pratt Res Clin Gastroenterol. 2000;14:629-641.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="ES-TRAD" style="mso-bidi-font-family: Cambria; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Cambria; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font-family: Cambria;">42.</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES" style="color: #1a1a1a; font-family: "Arial", "sans-serif"; mso-ansi-language: ES;">Hay JE. Bone disease in cholestatic liver disease. Gastroenterology 1995;108:276–283</span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none; mso-pagination: none; text-align: justify; text-justify: inter-ideograph;"><br /></div><div></div>HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-4113499501464602682011-07-05T20:56:00.000-07:002011-07-05T20:56:08.968-07:00BALANCE, ENVEJECIMIENTO, OSTEOPOROSIS Y CAÍDAS<div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #222222;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b>LINA SUSANA PARRA LUQUE</b><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="color: #222222;">Médica Interna Fundación Santa Fe de Bogotá</span><span lang="ES" style="color: #222222;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="color: #222222;">Universidad de los Andes</span><span lang="ES" style="color: #222222;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoHyperlink">lin-parr</span><span lang="ES"><span lang="ES-CO"><a href="mailto:cgutierreznicole@gmail.com">@uniandes.edu.co</a></span></span></span><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"> </span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="color: grey;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Introducción<o:p></o:p></span></span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Las caídas entre las personas mayores,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>especialmente entre aquellas que padecen osteoporosis, se encuentran asociadas a una elevada tasa de morbilidad y mortalidad.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>La evaluación del riesgo de caídas en esta población debe ser prioritaria tanto para la investigación como<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>para prevención e intervención clínica. La pérdida del equilibrio y la inestabilidad postural son factores de riesgo importantes para caídas, más aún en la población mayor con osteoporosis (1)<span class="Apple-style-span" style="font-size: x-small;">.</span> Teniendo consecuencias negativas no solo a nivel físico sino también psicológico y en cuanto a status socioeconómico (2).<o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Es reconocido que la incidencia de caídas entre los adultos mayores incrementa con la edad, se estima que en adultos mayores de 65 años se encuentra entre 28% y 35% y en los mayores de 75 años entre 32% y 42%. Aquellas personas con historia de caídas se encuentran en mayor riesgo de caer nuevamente. Aproximadamente 30% de estos eventos resultarán en una lesión que requiera de atención médica y 10% en fractura (2).<o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">Así mismo, el costo derivado de las lesiones producidas por caídas también se incrementa con la edad. De acuerdo con el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) (USA) en el año 2000 las caídas fatales entre los adultos mayores generaron un costo cercano a los US$200 millones, mientras que aquellas no fatales ascendieron a los US$19 billones. La fractura de la cadera se constituyó como la lesión no fatal más frecuente, responsable del 44% del costo total de la </span></span><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="color: windowtext; letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">atención de estas lesiones</span></span><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">. De igual forma, las secuelas de fracturas también tienen costos significativos indirectos, dados<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>por: pérdida de la independencia, pérdida del trabajo y pobre confianza que puede resultar en auto restricción de la movilidad, reducción de la actividad social y en general menor calidad de vida. Se proyecta que para el año 2020 el costo de las caídas accidentales en la población mayor de USA ascenderá a US$ 54.9 billones (3).</span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">La prevención de caídas se constituye en una estrategia fundamental para reducir las fracturas por osteoporosis. De acuerdo a un estudio llevado a cabo por Hektoen <i style="mso-bidi-font-style: normal;">et al,</i> en el que se estima la costo-efectividad de la prevención de caídas versus el tratamiento de lesiones asociadas con caídas, tratar las lesiones potenciales que trae consigo una caída en una persona mayor es para el sistema de salud 1.85 veces más costoso por individuo que implementar un programa de prevención de caídas en esta misma población (2). </span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El sistema del equilibrio juega un papel fundamental en la presentación de caídas en el adulto mayor, por tal motivo se hace una revisión al respecto.<o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="color: grey; letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El sentido del equilibrio<o:p></o:p></span></span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El equilibrio se define como el estado por el cual el cuerpo conserva una postura estable contrarrestando la acción de la gravedad. El hombre tiene la capacidad de controlar el equilibrio y sus movimientos debido a la evolución de un sistema biológico, compuesto por:<o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="letter-spacing: -.2pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-font-size: 10.0pt; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b></span><!--[endif]--><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">Información sensorial proveniente del aparato vestibular</span></i></b></span><span class="MsoHyperlink"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">,</span></i></span><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"> localizado en el oído interno:<i style="mso-bidi-font-style: normal;"> </i>Se encuentra formado por tres sistemas: el de otolitos, canales semicirculares y vestibular central. Sus funciones básicas consisten en informarle al Sistema Nervioso Central acerca de aceleraciones y desaceleraciones lineares y angulares, colaborar con la orientación visual, mediante el control de los músculos oculomotores y controlar el tono muscular para el mantenimiento de una adecuada postura(4) </span></span></span><span class="Apple-style-span" style="line-height: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 115%;"><o:p><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"> </span></o:p></span></i></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 115%;"><o:p><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></o:p></span></i></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/-nC9Ce_4Kkg0/ThPbITjBSXI/AAAAAAAAAV8/SJNsONPiC_0/s1600/1.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="265" src="http://1.bp.blogspot.com/-nC9Ce_4Kkg0/ThPbITjBSXI/AAAAAAAAAV8/SJNsONPiC_0/s400/1.png" width="400" /></a></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 115%;"><o:p><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"> </span></o:p></span></i></span><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;"> </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 1.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoHyperlink"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 115%;">FIGURA 1. Sistema Vestibular</span></i></span><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 115%;">. <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Modificado de Enciclopedia Británica, 1997.<o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Las máculas del utrículo y el sáculo las conforman cuatro elementos principales: 1. Otoconias u otolitos de carbonato de calcio, embebidas en una sustancia gelatinosa. 2. Cilias de las células sensoriales que penetran a través de la membrana otolítica. 3.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Células sensoriales de la mácula. 4. Terminaciones nerviosas.<o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>La aceleración lineal estimula el sistema de otolitos del utrículo y el sáculo. Esta aceleración lineal origina movimientos de la masa de otolitos, que poseen una densidad mayor que la endolinfa. Estos desplazamientos, a su vez, estimulan las cilias, generando potenciales que son transmitidos para mantener la posición de los ojos y del cuerpo, activando los reflejos maculo-oculares y maculo-espinales que contraen grupos musculares opuestos dinámicamente a la fuerza que actúa sobre la cabeza, manteniendo así el equilibrio (4)<sup>.</sup><o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="ES" style="letter-spacing: -.2pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-font-size: 10.0pt; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></i></b></span><!--[endif]--><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">Información visual<o:p></o:p></span></i></b></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><br /></span></i></b></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="ES" style="letter-spacing: -.2pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-font-size: 10.0pt; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></i></b></span><!--[endif]--><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">Sensaciones superficiales y profundas</span></i></b></span><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><i>, </i>provenientes de unidades sensoriales especiales, localizadas en la piel, los músculos, los tendones y las articulaciones(4)<i>.<o:p></o:p></i></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">De esta forma el organismo intenta compensar y evitar aquellos movimientos o posturas que facilitarán una caída.<o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"> </span><span class="Apple-style-span" style="line-height: normal;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/-kn1b-6TOtNI/ThPcDdLudyI/AAAAAAAAAWA/ekKEZv02Iuk/s1600/2.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="235" src="http://2.bp.blogspot.com/-kn1b-6TOtNI/ThPcDdLudyI/AAAAAAAAAWA/ekKEZv02Iuk/s640/2.png" width="640" /></a></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span class="MsoHyperlink"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">FIGURA 2. Reflejos relacionados con la postura y el movimiento. Adaptado de fuente (4).<o:p></o:p></span></span></i></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Es posible conocer más acerca del equilibrio y la tremenda importancia que tiene en la vida cotidiana visitando los siguientes enlaces:<o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div align="center" class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES"><a href="http://www.youtube.com/watch?v=801FpuZ-USg"><span style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">http://www.youtube.com/watch?v=801FpuZ-USg</span></a></span><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></span></div><div align="center" class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES"><a href="http://www.youtube.com/watch?v=btjAdviX8wQ&feature=related"><span style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">http://www.youtube.com/watch?v=btjAdviX8wQ&feature=related</span></a></span><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="color: grey; letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Factores de riesgo<o:p></o:p></span></span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Para las personas con osteoporosis retardar la pérdida de masa ósea tanto como evitar las caídas son elementos de suma importancia médica. Desarrollar estrategias que apunten hacia la reducción de la tasa de caídas requiere de la identificación y descripción de los factores de riesgo para éstas. Por ello se han elaborado las guías de tratamiento para minimizar los factores de riesgo modificables (5). <o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Las caídas en las personas de la tercera edad no son situaciones fortuitas, son eventos complejos generados por factores internos y externos (3).<sup> </sup>Dentro los principales factores internos se encuentran por ejemplo: disminución de la Propiocepción, fuerza muscular reducida, y el uso de medicamentos sedantes(1).</span></span></span><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><sup> </sup></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">De la misma forma, dentro de muchas otras condiciones se cuentan: artritis, diabetes, dolor, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, enfermedad de Meniére, disminución mental por Trauma Cráneo Encefálico o Enfermedad Cerebro Vascular que resultan en disfunción motora, déficit de atención y cognitivo, hemiplejía, afasia, enfermedad cardiovascular, entre otras. También pueden presentarse por reajuste de la medicación u ototoxidad mediada por agentes quimioterapéuticos. Los elementos medioambientales modificables se constituyen asimismo en un riesgo potencial: rampas, suelo no anti deslizable, tapetes, ausencia de pasamanos, obstáculos en la vía y pobre iluminación (3). </span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Diferentes estudios han demostrado que la incidencia de caídas en personas con hipofunción vestibular es mayor cuando se compara con un grupo control de la misma edad.<sup> <span style="mso-spacerun: yes;"> </span></sup>La hipofunción vestibular no compensada resulta en inestabilidad postural, visión borrosa y sensación subjetiva de desequilibrio(6)<span class="Apple-style-span" style="font-size: x-small;">.</span></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="color: grey; letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Rehabilitación Vestibular<o:p></o:p></span></span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: top;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>La rehabilitación vestibular tiene como objetivo <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>la reducción de los síntomas subjetivos, mejorando la estabilidad postural (sobre todo en movimientos de la cabeza) y de la mirada, para que <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>la persona pueda retornar a sus actividades normales, incluyendo la actividad física, los desplazamientos y su trabajo. En su realización se debe incluir ejercicios para adaptar la sintomatología, tales <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>como mareo provocado por el movimiento de la cabeza, ejercicios para promover la adaptación y la sustitución vestibular, ejercicios para incrementar el equilibrio y el control postural dinámico y reacondicionamiento general. La compensación por la pérdida de la función vestibular es un proceso de recuperación, que tiene como finalidad retornar al individuo a una funcionalidad plena.<o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">No existe consenso en la literatura respecto al tiempo critico en el cual se deba empezar a realizar ejercicios de rehabilitación vestibular para observar una mejoría clínica, no obstante, empezar la rehabilitación vestibular tan pronto como sea posible tiene un efecto potencial sobre el riesgo y la incidencia de caídas. Se ha demostrado que la rehabilitación vestibular tiene efectos benéficos incluso en pacientes con vértigo crónico. <o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">La evidencia es cada vez mayor en cuanto a calificar la rehabilitación vestibular como un componente crítico para mejorar la estabilidad postura, la marcha y la disminución de las quejas subjetivas de desequilibrio y oscilopcia en pacientes con pérdida vestibular periférica. A pesar de que estos estudios<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>difieren en cuanto a detalles específicos de la rehabilitación se incluyen elementos comunes como la adaptación vestibular y ejercicios de sustitución, las actividades de marcha y equilibrio y el acondicionamiento general(6). <o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">De acuerdo con Kuptniratsaikul<span style="mso-spacerun: yes;"> </span><i style="mso-bidi-font-style: normal;">et al</i> (2)<span class="Apple-style-span" style="font-size: x-small;">,</span> realizar ejercicios simples diseñados específicamente para mejorar el equilibrio, por lo menos 3 días a la semana, puede aumentar las habilidades vestibulares y disminuir las tasas de caídas en ancianos con antecedentes de caídas previas.<o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="color: grey; letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Conclusiones<o:p></o:p></span></span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="color: grey; letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b></span><!--[endif]--><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">La evaluación del riesgo de caídas en la población mayor con osteoporosis debe ser prioritaria tanto para la investigación como<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>para prevención e intervención clínica.</span></span><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="color: grey; letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></b></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="color: grey; letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b></span><!--[endif]--><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">Empezar la rehabilitación vestibular tan pronto como sea posible tiene un efecto potencial sobre el riesgo y la incidencia de caídas.</span></span><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="color: grey; letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></b></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="color: grey; letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span style="mso-list: Ignore;">3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b></span><!--[endif]--><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">La rehabilitación vestibular en pacientes mayores con pérdida vestibular periférica, ayuda a retardar la pérdida de masa ósea por desacondicionamiento físico <a href="" name="_GoBack"></a>y evita las caídas, elementos de suma importancia en esta población.</span></span><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="color: grey; letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></b></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="color: grey; letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span style="mso-list: Ignore;">4.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b></span><!--[endif]--><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">La función vestibular y su acondicionamiento debe ser incluido dentro del plan de manejo del paciente con osteoporosis.</span></span><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="color: grey; letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></b></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; text-autospace: none;"><span class="MsoHyperlink"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="color: grey; letter-spacing: -0.2pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Referencias:<o:p></o:p></span></span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; text-autospace: none;"><span lang="ES"><o:p><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"> </span></o:p></span><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"> </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 18.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l1 level1 lfo1; text-autospace: none; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="EN-US" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span style="mso-list: Ignore;">(1)<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></span><!--[endif]--><span class="MsoHyperlink"><span lang="EN-US" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">Brey R., Sinaki M., Hughes C., Larson D. Balance Disorder and increased risk of falls in osteoporosis and kyphosis: significance of kyphotic posture and muscle strength.</span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> </span><span class="MsoHyperlink"><span lang="EN-US" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">Osteoporos Int (2005) 16: 1004–1010<o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 18.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l1 level1 lfo1; text-autospace: none; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="EN-US" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span style="mso-list: Ignore;">(2)<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></span><!--[endif]--><span class="MsoHyperlink"><span lang="EN-US" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">Kuptniratsaikul V., Praditsuwan R., Assantachai P., Ploypetch T., Udompunturak S., Pooliam J., Effectiveness of simple balancing training program in elderly patients with history of frequent falls. Clinical Interventions in Aging (2011) 6 111–117<o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 18.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l1 level1 lfo1; text-autospace: none; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="EN-US" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span style="mso-list: Ignore;">(3)<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></span><!--[endif]--><span class="MsoHyperlink"><span lang="EN-US" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">Garrick R.J.</span></span><b><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> </span></b><span class="MsoHyperlink"><span lang="EN-US" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">Accidental Falls: A Public Health Epidemic. Capabilities (Northwestern University Prosthetics Research Laboratory and Rehabilitation Engineering Research Program) (2009)17: 4-5<o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 18.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l1 level1 lfo1; text-autospace: none; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span style="mso-list: Ignore;">(4)<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></span><!--[endif]--><span class="MsoHyperlink"><span lang="ES" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">García JM., Peñaranda A., Pinzón M. Manual de Otorrinolaringología, cabeza y cuello. (2007) p: 111-113.<o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 18.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l1 level1 lfo1; text-autospace: none; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="EN-US" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;"><span style="mso-list: Ignore;">(5)<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></span><!--[endif]--><span class="MsoHyperlink"><span lang="EN-US" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">Lynn S., Sinaki M., Westerlind K. </span></span><span class="MsoHyperlink"><span lang="EN-US" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">Balance Characteristics of Persons With Osteoporosis </span></span><span class="MsoHyperlink"><span lang="EN-US" style="letter-spacing: -0.2pt; line-height: 150%;">Arch Phys Med Rehabil (1997) 78 273-277<o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 18.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l1 level1 lfo1; text-autospace: none; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="EN-US" style="letter-spacing: -0.2pt;"><span style="mso-list: Ignore;">(6)<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></span><!--[endif]--><span class="MsoHyperlink"><span lang="EN-US" style="letter-spacing: -0.2pt;">Courtney H., Cox C. The Role of Vestibular Rehabilitation the Balance Disorder Patient. Otolaryngol Clin N Am 42 (2009) 161–169</span></span></span></div>HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-66433271241265502652011-06-13T16:31:00.000-07:002011-06-13T16:31:00.237-07:00MANIFESTACIONES ORALES DE LA OSTEOPOROSIS Y AYUDAS DIAGNOSTICAS<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">NICOLE GUTIÉRREZ COLLAZOS</span></span></b><br /><div></div><div class="MsoNoSpacing" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Interna Odontología Departamento Salud Oral FSFB</span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Universidad El Bosque</span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><a href="mailto:cgutierreznicole@gmail.com"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">cgutierreznicole@gmail.com</span></a></span></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;">En la actualidad tenemos mayor evidencia de la asociación salud oral y masa ósea; por tanto, es importante conocer la<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>interrelación que hay entre las distintas enfermedades sistémicas y la salud oral para realizar un abordaje clínico adecuado, considerando al paciente como un ser único, integral y completo.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>En este sentido analizaremos la relación entre la osteoporosis, tratamientos para osteoporosis <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>y las distintas enfermedades de la cavidad oral. (1)</span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES-CO" style="line-height: 115%; mso-ansi-language: ES-CO;"></span></b></span></div><div class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 10pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;">Enfermedad Periodontal</span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">La enfermedad periodontal o la periodontitis afecta a las estructuras de sostén del diente llamado periodonto (cemento radicular, ligamento periodontal y hueso alveolar) debido a una infección crónica que forma bolsas entre el diente y el hueso que lo sostiene, provocando la movilidad y posterior pérdida de los dientes, además de una inflamación clínica de las encías con fácil hemorragia al contacto.</span></span><br /><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/-X2nS_vQJEpI/TfaPXG2DtiI/AAAAAAAAAVY/vmDTOmgn1ag/s1600/1.bmp" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="165" src="http://3.bp.blogspot.com/-X2nS_vQJEpI/TfaPXG2DtiI/AAAAAAAAAVY/vmDTOmgn1ag/s320/1.bmp" t8="true" width="320" /></a></div> <span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Figura 1. Diferencia entre un periodonto sano (derecho) y uno enfermo (izquierdo)</span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El evento primario de la periodontitis es la gingivitis causada por una pésima higiene oral seguida de la infección bacteriana, pero tambien el tabaquismo, factores genéticos, hormonales y nutricionales pueden contribuir a su desarrollo. Los factores de riesgo para la osteoporosis incluyen factores asociados a estadios avanzados de la enfermedad periodontal, tales como: edad, historia de pérdida de hueso, factores genéticos, hormonales, dietarios y estilo de vida. (2) Ya que ambas enfermedades reabsorben hueso, la osteoporosis es un factor de riesgo para la progresión de la periodontitis. De hecho, en estudios realizados en pacientes osteoporóticos se encontró una baja masa y densidad ósea mandibular y una cortical mandibular más delgada cuando analizaron las radiografías panorámicas tomadas de estos pacientes. (3)</span></span><br /><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/-HWK5CuZf8vE/TfacXbvxfxI/AAAAAAAAAV4/BD3fQ_dXzrQ/s1600/2.bmp" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/-HWK5CuZf8vE/TfacXbvxfxI/AAAAAAAAAV4/BD3fQ_dXzrQ/s1600/2.bmp" t8="true" /></a></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Figura 2. Imagen de una persona con periodontitis crónica avanzada</span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 10pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;">Aflojamiento dental</span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">La mayoría de estudios reportan que una densidad mineral ósea baja está asociada a una mayor pérdida de diente. La pérdida de dientes sirve como evaluación de enfermedad periodontal, asumiendo que cuando se afloja un diente, el nivel de inserción de los tejidos de sostén de éste se pierden en un 100%.(2) Estudios recientes han encontraron que los niveles de calcio y vitamina D usados en osteoporosis tienen un efecto beneficioso en la retención de los dientes en el hueso. (4)</span></span></div><div class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 10pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><a href="http://www.blogger.com/" name="_GoBack"></a><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;">Disfunción Temporomandibular</span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Cambios óseos y resortivos del hueso pueden ocurrir tanto en el cóndilo mandibular como en el componente temporal de la articulación temporomandibular y puede variar desde una pérdida ósea moderada a la destrucción severa de los componentes.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Los hábitos y condiciones que provocan el desarrollo de la pérdida general de hueso en el esqueleto pueden alterar la armonía funcional del sistema estomatognático. <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>De hecho, varios autores reportan que el mayor riesgo de fracaso quirúrgico en los desarreglos internos de la articulación temporomandibular es la osteoporosis. Por tal motivo es la importancia de realizar una evaluación y diagnostico preoperatorio adecuados para ayudar a minimizar los riesgos y <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>garantizar el éxito quirúrgico a largo tiempo. (1)</span></span><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/-Svls4Bdz43E/TfacWUmX28I/AAAAAAAAAV0/pG2j2gCVPdw/s1600/3.bmp" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/-Svls4Bdz43E/TfacWUmX28I/AAAAAAAAAV0/pG2j2gCVPdw/s1600/3.bmp" t8="true" /></a></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><span style="font-family: Arial;">Figura 3. Estructuras de la articulación temporomandibular</span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/-VEqEa8EHDGs/TfacUq6sOCI/AAAAAAAAAVw/Q8Q-IEt2dbE/s1600/4.bmp" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://2.bp.blogspot.com/-VEqEa8EHDGs/TfacUq6sOCI/AAAAAAAAAVw/Q8Q-IEt2dbE/s1600/4.bmp" t8="true" /></a></div></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Figura 4. Resonancia magnética donde se observan cambios artrósicos en la cabeza condilar mandibular y desplazamiento anterior del menisco articular.</span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 10pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;">Necrosis maxilo-mandibular asociada al uso de bisfosfonatos</span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Los bisfosfonatos son medicamentos utilizados en el tratamiento de la hipercalcemia maligna, complicaciones esqueléticas asociadas a enfermedades metastásicas del hueso, enfermedad de Paget's, y osteoporosis. (5) La osteonecrosis de la mandibula es una condición clínica recientemente asociada al uso de bisfosfonatos nitrogenados. Los primeros reportes fueron descritos por el Dr. Robert Marx en el 2003. Clínicamente se observa una exposición del hueso, más frecuentemente en la mandíbula en la zona lingual de los molares. Hay una alta probabilidad de sobreinfección y difícil cicatrización del tejido blando y óseo <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>que lo recubre.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>El riesgo de desarrollar osteonecrosis asociado a bisfosfonatos oscila entre 1/10,000 a 1/100,000 en pacientes que están en terapia con bisfosfonatos orales. El riesgo es mucho más alto en paciente con cáncer en altas dosis intravenosas, entre el 1% y 10%. (5) El tratamiento es paliativo, requiriendo administración de analgésicos, antibióticos y haciendo lavados antisépticos periódicos del hueso expuesto para prevenir o controlar la sobreinfección y el retiro de los secuestros óseos.</span></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/-EEZQkm7GW18/TfaP7mFumoI/AAAAAAAAAVs/7IYW6negDY0/s1600/5.bmp" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://3.bp.blogspot.com/-EEZQkm7GW18/TfaP7mFumoI/AAAAAAAAAVs/7IYW6negDY0/s1600/5.bmp" t8="true" /></a></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Figura 5. Osteonecrosis mandibular asociado a la ingesta de bisfosfonatos</span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/-g0Tju8LIoQ8/TfaP6Ub7OoI/AAAAAAAAAVo/URDYTFK4Nx4/s1600/6.bmp" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="272" src="http://1.bp.blogspot.com/-g0Tju8LIoQ8/TfaP6Ub7OoI/AAAAAAAAAVo/URDYTFK4Nx4/s320/6.bmp" t8="true" width="320" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Figura 6. Radiografía panorámica evidenciando necrosis mandibular.</span></span></div><div class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 10pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;">Radiografías Panorámicas</span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Debido al aumento de la población femenina mayor de 50 años de edad en el mundo y la incidencia de fracturas osteoporóticas es necesario <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>detectar pacientes con riesgo de fractura y osteoporosis tempranamente. Esto ha llevado a buscar métodos más costo-efectivos y depurados. Numerosas radiografías panorámicas son tomadas anualmente (aproximadamente 10 millones en Japón, 17 millones en Estados Unidos y 1.5 millones en Inglaterra y Escocia) con el fin de detectar patologías dentales, periodontales y maxilares. (6) Sería beneficioso y económico si estas radiografías pudieran ser utilizadas para identificar mujeres postmenopáusicas con osteoporosis no detectada para que los odontólogos pudieran remitirlas a los médicos para valoración y pruebas de densitometría ósea.</span></span><br /><br /><span style="font-family: Arial;"></span><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/-15-7WE225U8/TfaP3ZgoxNI/AAAAAAAAAVk/tGFaBCX3lJM/s1600/7.bmp" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/-15-7WE225U8/TfaP3ZgoxNI/AAAAAAAAAVk/tGFaBCX3lJM/s1600/7.bmp" t8="true" /></a></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Figura 7. Radiografía panorámica de una paciente diagnosticada con osteoporosis. Se aprecia una disminución del grosor cortical y defectos lacunares reabsortivos.</span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">A continuación menciono los índices reportados en la literatura para analizar cambios de hueso en las radiografías panorámicas. </span></span></div><div class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 10pt 53.25pt; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level2 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">1.1<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;">Hueso trabecular del hueso mandibular:</span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El hueso trabecular es más susceptible a osteoporosis que el hueso cortical, por eso el patrón de trabeculado óseo, como en las vértebras y fémur proximal, es analizado visualmente o ayudado por computador para estimar la probabilidad de tener osteoporosis y predecir el riesgo de fractura. El hueso trabecular de la mandíbula está influenciado por el metabolismo óseo general, pero también por factores locales, como la inflamación inducida por infecciones dentales; por lo tanto se ha sugerido que el análisis de hueso mandibular es útil para detectar osteoporosis en radiografías panorámicas, sin embargo, esta posiciòn sigue siendo controversial dado que el hueso trabecular mandibular es fácilmente reabsorbido y /o esclerosado por infección local. Los grados de concordancia de la evaluación visual interexaminador e intraexaminador también se esperan que sean relativamente bajos porque el patrón del trabeculado de los maxilares es más diverso que la del esqueleto general, en especial las vértebras y fémur proximal. Además, el uso de un programa especializado de computador para analizar el trabeculado del hueso sería incompatible con el concepto básico de detectar osteoporosis en las clínicas dentales. (6)</span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify; text-indent: 35.4pt;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">5.2 Grosor cortical mandibular</span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Bras y col. fueron los primeros en describir en grosor de la cortical mandibular en el ángulo goniaco como una herramienta útil para evaluar pacientes con enfermedades metabólicas como la osteodistrofia renal. (7) Más adelante, varios investigadores evaluaron si esta medida era efectiva para detectar a los paciente mayores, en especial a las mujeres postmenopáusicas; sin embargo este índice no fue muy bueno ya que la medida en el ángulo es un área muy pequeña, la distorsión horizontal de la radiografía panorámica podría influenciar el resultado, el sitio de medida descrito por Bras y col, no es claro y finalmente, como los músculos maseteros y pterigoideos internos se insertan en el ángulo goniaco, la función oclusal podrían alterar la medición. (6) Por tal motivo se encontró una medida más confiable y validada que consiste en medir el grosor cortical bilateralmente en las radiografías panorámicas en el sitio donde queda el foramen mentoniano. (9) Se traza una línea paralela al eje longitudinal de la mandibular y tangencial al borde inferior de la mandíbula. Una línea perpendicular a esta tangencial, e intersectando el borde inferior del foramen se dibuja, de esta manera se mide con una regla el grosor y se promedia usando las dos medidas. (10)</span></span><br /><span style="font-family: Arial;"></span><br /><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/-nUGhUkjJod4/TfaP15IXaYI/AAAAAAAAAVg/rlgyzfHoaQw/s1600/8.bmp" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://3.bp.blogspot.com/-nUGhUkjJod4/TfaP15IXaYI/AAAAAAAAAVg/rlgyzfHoaQw/s1600/8.bmp" t8="true" /></a></div></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Figura 8: Medición del grosor de la cortical</span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt 35.25pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">5.3 Forma de la cortical mandibular:</span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El método de <i style="mso-bidi-font-style: normal;">Klemetti et al</i>. en 1994, es un índice validado que describe la morfología cortical de la siguiente manera(8),</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES-CO" style="font-family: Symbol; mso-ansi-language: ES-CO; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;"><img alt="*" height="12" src="file:///C:/DOCUME~1/CONSUL~1.ESP/CONFIG~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif" width="12" /><span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;">Cortical normal: El margen endoóseo de la cortical es uniforme y fuerte en ambos lados.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="ES-CO" style="font-family: Symbol; mso-ansi-language: ES-CO; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img alt="*" height="12" src="file:///C:/DOCUME~1/CONSUL~1.ESP/CONFIG~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif" width="12" /><span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span></span><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Cortical de ligera a moderadamente <span class="hps">erosionada</span>: <span class="hps">el margen endoóseo</span><br /><span class="hps">muestra los efectos semi</span><span class="atn">-</span>lunares <span class="hps">(</span>resorción <span class="hps">lacunar</span>)<br /><span class="hps">o parece formar residuos endoóseo corticales</span>.</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin: 0cm 0cm 10pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="hps"><span lang="ES-CO" style="font-family: Symbol; mso-ansi-language: ES-CO; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;"><img alt="*" height="12" src="file:///C:/DOCUME~1/CONSUL~1.ESP/CONFIG~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif" width="12" /><span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span></span><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;">Cortical severamente erosionada: <span class="hps">la capa cortical forma residuos endoóseos pesados y es claramente porosa.</span></span></span><br /><br /><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Calibri;"></span></span><br /><div class="MsoNoSpacing" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/-8-jyTFu5gDU/TfaPyf8VxqI/AAAAAAAAAVc/nwHW91KK0JQ/s1600/9.bmp" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://3.bp.blogspot.com/-8-jyTFu5gDU/TfaPyf8VxqI/AAAAAAAAAVc/nwHW91KK0JQ/s1600/9.bmp" t8="true" /></a></div></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Figura 9. Diferencias cualitativas de la cortical mandibular entre un paciente sano a otro con osteoporosis.</span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Conclusiones</span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Existe una clara relación entre la osteoporosis y alteración de la salud oral; y entre salud oral y uso de bisfosfonatos.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Es importante realizar una valoración previa al inicio de la terapia farmacológica para osteoporosis por un odontólogo especialista y con conocimiento sobre el tema con el fin de informarle al paciente el estado actual bucal, prevención, tratamiento, control y mantenimiento de la salud oral. <span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Los pacientes diagnosticados con osteoporosis se deben mantener periodontalmente sanos por riesgo de mayor pérdida de hueso, aflojamiento y pérdida de los dientes.</span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>La radiografía panorámica es una herramienta útil para detectar pacientes con factores de riesgo asociados a osteoporosis y fracturas por fragilidad no diagnosticados y poder encaminarlos adecuadamente.</span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES-CO" style="mso-ansi-language: ES-CO;">Bibliografía</span><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US;"></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US;">Emel Dervis. <span style="mso-bidi-font-weight: bold;">Oral implications of osteoporosis</span>. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 2005;100:349-56</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US;">Geurs N. Osteoporosis and periodontal disease. Periodontology 2000, Vol. 44, 2007, 29–43</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">3.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US;">Geurs N et al. Osteoporosis and periodontal disease progression. Periodontology 2000, Vol. 32, 2003, 105–110</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">4.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US;">Krall E, et al. Calcium and vitamin D supplements reduce tooth loss in the elderly. The american journal of medicine. Vol 111. Oct 2001. pag 452-56</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">5.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US;">Landesberg R, et al. Potential pathophysiological mechanisms in osteonecrosis of the jaw. Ann N YAcad Sci. 2011 Feb;1218:62-79</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">6.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US;">Akira Taguchi. Panoramic radiographs for identifying individuals with undetected osteoporosis. Japanese Dental Science Review (2009) 45, 109—120</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">7.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US;">Bras J, van Ooij CP, Abraham-Inpijn L, Wilmink JM, Kusen GJ. Radiographic interpretation of the mandibular angular cortex: a diagnostic tool in metabolic bone loss. Part II. Renal osteodystrophy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982;53:647—50</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">8.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US;">Klemetti E, Kolmakov S, Kroger H Pantomography inassessment of the osteoporosis risk group. Scand J Dent Res(1994) 102:68–72</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">9.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span>Taguchi A, Suei Y, Ohtsuka M, Otani K, Tanimoto K, OhtakiM. <span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US;">Usefulness of panoramic radiography in the diagnosisof postmenopausal osteoporosis in women. Width and morphologyof inferior cortex of the mandible. DentomaxillofacRadiol(1996) 25:263–267</span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin: 0cm 0cm 10pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">10.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US;">Taguchi et al. Use of dental panoramic radiographs in identifying younger postmenopausal women with osteoporosis. OsteoporosInt (2006) 17: 387–394</span></span></div></div></div>HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-45493639716920292142011-06-02T22:23:00.000-07:002011-06-02T22:23:25.013-07:00TÉCNICAS DE MEDICIÓN DE VITAMINA D: DIFICULTADES EN LA MEDICIÓN E INTERPRETACIÓN<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">VALERIE JEANNERET LÓPEZ</span></span></b><br /><div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Estudiante de Medicina Interna<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Universidad de los Andes<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">DEYANIRA GONZALEZ DEVIA<o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">MD Internista Endocrinóloga<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Hospital Universitario Fundación Santa Fé de Bogotá<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Universidad de los Andes<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="line-height: 150%;"><o:p><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"> </span></o:p></span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="color: grey; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Introducción</span></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;"><span lang="ES" style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">La osteoporosis actualmente constituye uno de los problemas de salud con mayor impacto a nivel mundial. Dentro de los factores de riesgo más comunes de osteoporosis primaria están la edad, la raza, el sexo femenino y la pérdida del estímulo estrogénico en mujeres postmenopáusicas. El 30% de las mujeres postmenopáusicas y entre el 50-80% de los hombres tienen una causa identificable de osteoporosis secundaria. Dentro de las causas de osteoporosis secundaria se encuentran las enfermedades asociadas a desórdenes endocrinológicos, como el hipopituitarismo e hipogonadismo, diabetes mellitus, tirotoxicosis, hiperparatiroidismo y hemocromatosis; enfermedades crónicas y autoinmunes, como enfermedades reumatológicas, la enfermedad renal crónica, enfermedades gastrointestinales; el consumo de alcohol, cigarrillo y cafeína, el uso de algunos medicamentos como glucocorticoides, anticonvulsivantes anticoagulantes o metrotexate; y alteraciones en el desarrollo y el metabolismo óseo, así como también nutricionales como el déficit de vitamina D.<sup>[1, 2] </sup><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; mso-pagination: none; text-align: justify; text-autospace: none;"><span lang="ES" style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">La deficiencia de vitamina D es una de las causas más frecuentes de osteoporosis secundaria, por lo que es esencial detectar sus alteraciones, tanto leves como severas. Está asociada a condiciones como osteopenia, raquitismo y osteomalacia. El objetivo de este documento consiste en describir las técnicas empleadas en la actualidad para la cuantificación de la vitamina D. Para llevar a cabo este objetivo, se presentan inicialmente las generalidades del metabolismo y funciones, así como las consecuencias de su deficiencia, para finalizar con la presentación de las técnicas de medición de la vitamina D en plasma. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; mso-pagination: none; text-align: justify; text-autospace: none;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span lang="ES"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">El déficit de vitamina D puede definirse como niveles de 25-hidroxivitamina D menores a 20 ng/ml. Niveles de 20-32 ng/ml indican insuficiencia relativa de vitamina D, por encima de esto se consideran niveles normales.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">[</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;">3</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">]</span></sup><span style="line-height: 150%;"> </span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">Niveles mayores a 150 ng/ml se consideran tóxicos. Se ha visto que los niveles de 25-hidroxivitamina D son inversamente proporcionales a los niveles de hormona paratiroidea hasta 30-40 ng/ml, punto en el cual los niveles de PTH</span><span style="line-height: 150%;"> </span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">comienzan a estabilizarse.</span><sup style="line-height: 150%;"> [</sup><sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;">4</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">]</span></sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; mso-pagination: none; text-align: justify; text-autospace: none;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">Con base</span><span style="line-height: 150%;"> en</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;"> estas definiciones, se estima que 1 billón de personas en el mundo tienen insuficiencia de vitamina D. Más del 50% de las mujeres con medicación para osteoporosis tienen niveles de vitamina D sub-óptimos. </span><sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">[</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;">5,6</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">]</span></sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;"> Los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D se relacionan directamente con la densidad mineral ósea, con un máximo de densidad alcanzado cuando sus niveles alcanzan 40 ng/ml.</span></span><span lang="ES"> <sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">[</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;">7</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">]</span></sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; mso-pagination: none; text-align: justify; text-autospace: none;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; mso-pagination: none; text-align: justify; text-autospace: none;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="color: grey; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Fuentes Naturales de vitamina D<o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; mso-pagination: none; text-align: justify; text-autospace: none;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span lang="ES"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">La vitamina D puede ser obtenida a partir de dos fuentes principales: la dieta y mediante una reacción química en la piel. La dieta es la fuente principal de vitamina D</span><sub style="line-height: 150%;">2</sub><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;"> o ergocalciferol, a partir de hongos y plantas, mientras que la vitamina</span><span style="line-height: 150%;"> </span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">D</span><sub style="line-height: 150%;">3</sub><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">, proviene de la ingestión de productos fortificados, pescado y la yema de huevo, fuentes animales. </span><sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">[</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;">8</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">]</span></sup><span style="line-height: 150%;"> </span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">La exposición al sol y a los rayos UV induce la conversión</span><span style="line-height: 150%;"> </span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">de 7-dehidrocolesterol a previtamina D</span><sub style="line-height: 150%;">3</sub><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">, que a su vez, mediante una reacción de isomerización térmica, se convierte en vitamina D</span><sub style="line-height: 150%;">3</sub><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">, o colecalciferol. </span><sup style="line-height: 150%;">[</sup><sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;">9, 10</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">]</span></sup> <span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; mso-pagination: none; text-align: justify; text-autospace: none;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; mso-pagination: none; text-align: justify; text-autospace: none;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="color: grey; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Metabolismo y excreción de la vitamina D<o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; mso-pagination: none; text-align: justify; text-autospace: none;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span lang="ES"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">La vitamina D existe en el organismo en dos formas: la vitamina D</span><sub style="line-height: 150%;">3</sub><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;"> (colecalciferol) y la vitamina D</span><sub style="line-height: 150%;">2</sub><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;"> (ergocalciferol). Estas dos formas de la vitamina difieren en la composición de las cadenas laterales al anillo D. La primera</span><sub style="line-height: 150%;"> </sub><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">es sintetizada a partir de 7-dehidrocolesterol, presente en la piel, y la absorción de rayos ultravioleta. También está disponible gracias a varias fuentes naturales, como hígado, huevo, leche fortificada. La vitamina D</span><sub style="line-height: 150%;">2</sub><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;"> se obtiene a partir de la dieta, principalmente a partir de vegetales.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">[</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;">11</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">]</span></sup><span style="line-height: 150%;"> </span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span lang="ES"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">La forma activa de la vitamina D es un metabolito dihidroxilado. La hidroxilación de la vitamina D ocurre en dos pasos principales; el primero ocurre a nivel de las enzimas citocromo P450 hepáticas, encargadas de agregar un grupo hidroxilo al carbono 25. Este paso depende de la disponibilidad de las</span><span style="line-height: 150%;"> </span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">vitaminas D</span><sub style="line-height: 150%;">2</sub><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;"> y D</span><sub style="line-height: 150%;">3</sub><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">. La segunda reacción de hidroxilación ocurre en el túbulo renal proximal, dando como resultado final la producción de 1,25-dihidroxivitamina D, la forma más activa de la vitamina. Esta fase del metabolismo de la vitamina D está estrechamente regulada por los niveles séricos de hormona paratiroidea (PTH), la vitamina D y fósforo (PO</span><sub style="line-height: 150%;">4</sub><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">). </span><sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">[11,</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;">12</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">]</span></sup><span style="line-height: 150%;"> </span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span lang="ES"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">La vitamina D actúa a nivel de receptores intranucleares para regular la transcripción de varias proteínas. Las principales acciones de la vitamina D se llevan a cabo en el intestino delgado, el riñón y en los huesos. En el intestino delgado, principalmente en el duodeno, la vitamina D actúa para incrementar la producción de proteínas encargadas de aumentar la absorción de calcio y PO4; a nivel renal, la vitamina D actúa sinérgicamente con la PTH para aumentar la reabsorción de calcio y PO4 en los túbulos contorneados distales, así como también inhibe por mecanismos de retroalimentación negativa la 1-hidroxilación de la vitamina D. A nivel óseo, tiene efectos directos e indirectos. Los efectos indirectos se deben al incremento en el calcio disponible para la mineralización del material osteoide. Los efectos directos consisten en la movilización de calcio, lo que genera un incremento en los niveles plasmáticos de calcio, que a su vez, promueve la mineralización de osteoide. Así, el efecto neto de la vitamina D es promover la mineralización ósea. </span><sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">[11,</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;">13</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">]</span></sup> <span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;"><span lang="ES" style="line-height: 150%;"><sup><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></sup></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;"><span lang="ES" style="line-height: 150%;"><sup><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span></sup></span></div><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span><br /><div class="MsoEndnoteText" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><div class="separator" style="clear: both; line-height: 150%; text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/-DvTgNEzqEe8/TehlP6o85nI/AAAAAAAAAVM/4SGAY5XcVXI/s1600/vitamina+d+1.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="640" src="http://2.bp.blogspot.com/-DvTgNEzqEe8/TehlP6o85nI/AAAAAAAAAVM/4SGAY5XcVXI/s640/vitamina+d+1.png" width="524" /></a></span></div><div class="separator" style="clear: both; line-height: 150%; text-align: left;">FIGURA. Metabolismo de Vitamina D. Adaptado de Ref [4.]</div><div class="separator" style="clear: both; line-height: 150%; text-align: left;"><br /></div><div class="separator" style="clear: both; line-height: 150%; text-align: center;"></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES" style="line-height: 150%;">Después de revisar el metabolismo y las funciones principales de la vitamina D, es posible entender los efectos de su deficiencia. La carencia de vitamina D es un problema común tanto en niños como en adultos. Durante la infancia, la escasez de vitamina D puede llevar a retardo en el crecimiento y deformidades esqueléticas, y a un incremento en el riesgo de fracturas en la adultez. La deficiencia en los adultos puede exacerbar la osteopenia y osteoporosis, producir osteomalacia, debilidad muscular e incrementar el riesgo de fracturas. Es de gran interés, en los últimos años, el rol que tiene la vitamina D para la reducción de riesgo de enfermedades crónicas, cáncer, enfermedades autoinmunes, infecciosas y cardiovasculares; así como la descripción de nuevas acciones como a nivel pancreático y sistema nervioso central. <sup>[<span class="MsoEndnoteReference">4]</span> </sup> <o:p></o:p></span></span></div><div style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"> </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="color: grey; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: small;">Medición de vitamina D<o:p></o:p></span></span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES" style="line-height: 150%;">Como se ha revisado previamente, la deficiencia de vitamina D es bastante común; la medición de 25-hidroxivitamina D es un indicador del estado de vitamina D corporal. Es un predictor de la salud ósea, de riesgo para cáncer y otras enfermedades crónicas. Los radioinmunoensayos miden el contenido total de </span><span lang="ES" style="line-height: 150%;">25-hidroxivitamina D</span><span lang="ES" style="line-height: 150%;">. La cromatografía líquida y espectrometría de masas en tándem reportan los valores de vitamina D<sub>2</sub> y D<sub>3</sub> por separado. No se usan los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D para la detección de deficiencia de vitamina D, ya que los niveles pueden estar normales o elevados como resultado de hiperparatiroidismo secundario. [6] De igual manera, los niveles de 25-hidroxivitamina D dependen de la ingesta y la producción a partir de </span><span lang="ES" style="line-height: 150%;">7-dehidrocolesterol. <sup>[9]</sup> De esta manera, e</span><span lang="ES" style="line-height: 150%;">l mejor determinante para la evaluación del estado de la vitamina D son los niveles de </span><span lang="ES" style="line-height: 150%;">25-hidroxivitamina D</span><span lang="ES" style="line-height: 150%;"> circulantes. <sup>[14,15] <o:p></o:p></sup></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="ES" style="color: grey; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: small;">Métodos para la medición de vitamina D<o:p></o:p></span></span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES" style="color: black;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">Existen diversos métodos para la cuantificación de 25-hidroxivitamina D. La evaluación de la 25-hidroxivitamina D circulante inició con el advenimiento del ensayo de unión de proteínas competitivo (</span><i style="line-height: 150%;">competitive protein-binding assay </i><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">o CPBA). </span><sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">[</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;">16</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;">] </span></sup></span><span lang="ES" style="line-height: 150%;">Los primeros métodos para la medición de </span><span lang="ES" style="line-height: 150%;">25-hidroxivitamina D</span><span lang="ES" style="line-height: 150%;"> fueron descritos en 1970, basados en la unión competitiva a proteínas después de su extracción de un solvente. El agente de unión era la proteína de unión a la vitamina D, obtenida de suero de ratones. Más tarde, se desarrollaron métodos basados en cromatografía líquida (High Performance Liquid Chromatography (HPLC). En 1985, se desarrolló el primer radioinmunoensayo (RIA), a partir de un anticuerpo específico contra </span><span lang="ES" style="line-height: 150%;">25-hidroxivitamina D</span><span lang="ES" style="line-height: 150%;">. Para evitar los problemas del uso de sustancias radioactivas, se han desarrollado marcadores basados en sustancias quimioluminiscentes y enzimas. Se han realizado avances en espectrometría de masas en tándem y en el 2004 la introducción de procedimientos basados en detección directa no inmunológica. <sup>[17]</sup></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES" style="line-height: 150%;"><sup></sup></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES" style="line-height: 24px;"><sup></sup></span></span></div></div><div class="separator" style="clear: both; line-height: 150%; text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/-1SCJ2Kx2Pug/TehlVacDsoI/AAAAAAAAAVQ/rUyMBcj1lz4/s1600/tabla+1.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" height="194" src="http://4.bp.blogspot.com/-1SCJ2Kx2Pug/TehlVacDsoI/AAAAAAAAAVQ/rUyMBcj1lz4/s640/tabla+1.png" width="640" /></span></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: small;"><span lang="ES" style="color: black; line-height: 24px;">TABLA 1. Métodos para la evaluación de la vitamina D </span></span></span><br /><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: small;"><span lang="ES" style="color: black; line-height: 24px;"><br /></span></span></span><br /><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES" style="color: black; line-height: 24px;">El ensayo de unión de proteínas competitivo ensayo evalúa los niveles circulantes de </span><span lang="ES" style="line-height: 24px;">25-hidroxivitamina D</span><span lang="ES" style="color: black; line-height: 24px;"> usando una proteína de unión a la vitamina D (<i>vitamin D–binding protein</i> o DBP). Aunque este método es válido y útil para investigación, es complicado para utilizar como método de detección clínica de deficiencia de vitamina D. La muestra debe ser extraída en un solvente orgánico, secada con nitrógeno y purificada mediante cromatografía. Las características liposolubles de la molécula hacen que su medición sea aún más complicada mediante ensayos de unión a proteínas, además la hace vulnerable a los efectos de la matriz donde se realiza el ensayo. Los factores de la matriz cambian la habilidad de la proteína de unión para unirse a la vitamina D, disminuyendo así la validez del ensayo. <sup>[16]</sup><o:p></o:p></span></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES" style="color: black; line-height: 24px;">El radioinmunoensayo fue diseñado en los años 80, con el objetivo de cuantificar específicamente las fracciones D<sub>2</sub> y D<sub>3</sub>. Se diseñó un antígeno que genera un anticuerpo, específico para 25-hidroxivitamina D<sub>2</sub> y para 25-hidroxivitamina D<sub>3. </sub></span></span><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">También se diseñó un método de extracción no cromatográfico para la cuantificación de la vitamina. El grupo DiaSorin introdujo en 1985 el radioinmunoensayo. En el año 1993 se realiza la adición de un marcador de yodo y calibradores, lo que hizo posible la cuantificación de la 25-hidroxivitamina D circulante. <sup>[16]</sup></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES" style="line-height: 24px;">Los métodos de medición directa para la detección de 25-hidroxivitamina D incluyen los procedimientos </span><span style="line-height: 24px;">HPLC y LC/MS, basados en el uso de cromatografía líquida. HPLC se refiere a un método de separación mediante cromatografía líquida de alto rendimiento, que separa y cuantifica las </span><span lang="ES" style="color: black; line-height: 24px;">fracciones D<sub>2</sub> y D<sub>3 </sub>y la posterior detección mediante luz U.V. <sup>[17]</sup> Este método es altamente reproducible y es considerado actualmente como un buen patrón de oro para detección de vitamina D. Sin embargo, es dispendioso y requiere muestras muy grandes como estándar internacional. El método LC/MS es igualmente un método que emplea </span><span style="line-height: 24px;">cromatografía líquida de alto rendimiento, asociado a detectores de masa. <sup>[17]</sup> Es</span><span lang="ES" style="color: black; line-height: 24px;"> viable para la medición de 25-hidroxivitamina D circulante, también cuantifica las fracciones D<sub>2</sub> y D<sub>3 </sub>por separado. Es un método muy preciso, sin embargo su realización es costosa. Otra desventaja, es su inhabilidad para distinguir entre 25-hidroxivitamina D<sub>3</sub> y su isómero inactivo </span><span style="line-height: 24px;">3-epi-25dihidroxi vitamina D<sub>3</sub>. <sup>[16]</sup></span><span lang="ES" style="line-height: 24px;"><o:p></o:p></span></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES" style="line-height: 24px;">Los inmunoensayos son más fácilmente automatizados, con tiempo más corto para la obtención de resultados y los equipos están disponibles a menor costo. En contraste, los métodos cromatográficos son más complejos, arrojan resultados en un mayor tiempo y requieren personal entrenado para su manejo, así como equipos más costosos. Adicionalmente, los inmunoensayos detectan los niveles totales de 25-hidroxivitamina D y están sujetos a problemas relacionados con la matriz, mientras que los métodos cromatográficos cuantifican por separado las fracciones </span><span lang="ES" style="color: black; line-height: 24px;">D<sub>2</sub> y D<sub>3 </sub>con alta precisión. Finalmente, los inmunoensayos requieren calibradores, mientras que los métodos cromatográficos utilizan estándares primarios. </span><span lang="ES"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 24px;">Los inmunoensayos son más ampliamente usados por laboratorios clínicos por las ventajas mencionadas, mientras que los métodos cromatográficos son más utilizados en grandes laboratorios de referencia. </span><sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 19px;">[</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;">18</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 19px;">]</span></sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 24px;"><o:p></o:p></span></span></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/-xZmqJLlYS2Y/TehlVwzhCyI/AAAAAAAAAVU/wAsq3ln4dLA/s1600/tabla+2.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" height="640" src="http://2.bp.blogspot.com/-xZmqJLlYS2Y/TehlVwzhCyI/AAAAAAAAAVU/wAsq3ln4dLA/s640/tabla+2.png" width="444" /></span></a></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">TABLA 2. Ventajas y desventajas de los diferentes métodos para evaluación de la vitamina D</span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span style="color: grey; line-height: 24px;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: small;">Conclusiones<o:p></o:p></span></span></b></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES" style="line-height: 24px;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: small;">La vitamina D ejerce papel imprescindible en el metabolismo óseo por lo que su medición tiene gran importancia no sólo por sus implicaciones diagnósticas sino también terapéuticas.</span></span></span></div></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="line-height: 24px;">En Colombia cada día tenemos más disponibilidad de pruebas para la medición de vitamina D; sin embargo estas no están estandarizadas y en la mayoría de veces los resultados no podrían ser equiparables entre un método y otro. En nuestro medio se usan varios métodos para la medición de 25 OH vitamina D, uno basado en cromatografía (HPLC) y otros en radioinmunoensayo (DiaSorin, IDS). Sin embargo, la medición de </span><span lang="ES" style="line-height: 24px;">25-hidroxivitamina D hasta ahora se está empezando a </span><span style="line-height: 24px;">realizar en forma rutinaria <sup>[4]</sup>, debido a que su procesamiento no se puede realizar en un laboratorio básico y su costo es elevado.<o:p></o:p></span></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div></div><div style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: normal; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 24px;">Una prueba de laboratorio ideal para evaluar y monitorizar los niveles de vitamina D debe ser sensible, precisa, exacta, específica y reproducible.</span><span style="line-height: 24px;"> </span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 24px;">Muchos métodos utilizados para evaluar la 25OHD en suero se han cuestionado </span><sup><span style="line-height: 19px;"> </span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 19px;">[</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;">19,20,21,22</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 19px;">]</span></sup><span style="line-height: 24px;"> </span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 24px;">Parece que los problemas en la determinación de las concentraciones de 25OHD pueden relacionarse con las características lipofílicas de ésta, y con la fuerte afinidad por su proteína transportadora asociado a las características estructurales similares entre vitamina D2 y D3 </span><sup style="line-height: 19px;">[</sup><sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;">23</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 19px;">]</span></sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 24px;">. Entre los problemas actuales que tenemos con la realización de pruebas de vitamina D y su interpretación se han resaltado:<o:p></o:p></span></span></div></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: normal; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="line-height: 24px;">1.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 24px;">Subestimación de las concentraciones de vitamina D. Algunos métodos por RIA, subestiman en más de un 30% las concentraciones de 25OHD2 como es el</span><span style="line-height: 24px;"> </span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 24px;">caso de IDS y tienen dificultades en la recuperación de los metabolitos medidos </span><sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 19px;">[</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;">24</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 19px;">]</span></sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 24px;"><o:p></o:p></span></span></div></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="line-height: 24px;">2.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span style="line-height: 24px;">Sobrestimación de las concentraciones de vitamina D.</span><span style="line-height: 24px;"> En las pruebas competitivas, la medición de otros metabolitos producto de la degradación o la isomerización de la vitamina D u otros metabolitos hidroxilados como 24,25-dihidroxivitamina D, 25,26-dihidroxivitamina D, 25,26-dihidroxivitamina D y 26, 23-lactona sobrestiman las concentraciones entre el 10 – 20% <sup>[19,20,25]</sup></span><span style="line-height: 24px;"><o:p></o:p></span></span></div></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: normal; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="line-height: 24px;">3.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span style="line-height: 24px;">Falta de</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 24px;"> equivalencias entre los ensayos, no hay rangos de referencia para poblaciones específicas </span><sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 19px;">[</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;">26</span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 19px;">]</span></sup><span class="Apple-style-span" style="line-height: 24px;">.<o:p></o:p></span></span></div></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="line-height: 24px;">4.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span style="line-height: 24px;">La variabilidad intra- ensayo, inter-ensayo.<o:p></o:p></span></span></div></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="line-height: 24px;">5.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span style="line-height: 24px;">La calidad de los materiales <sup>[20].</sup><o:p></o:p></span></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="line-height: 24px;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: small;">Las pruebas para detección para 25OHD3 o 25OHD2 utilizan diferentes metodologías variando en sensibilidad y especificidad, como se discutió en el párrafo anterior. Idealmente se necesitan otros métodos de medición que sólo midan 25OHD2 y 25OHD3 como la espectrofotometría de masas combinado con <a href="http://www.blogger.com/post-create.g?blogID=7982138000339788807" name="_GoBack">cromogratografía</a> que elimina otros metabolitos; o el uso de pruebas muy estandarizadas para que los estudios puedan ser comparables, estas pruebas sólo son utilizadas para evaluar las pruebas de laboratorio. </span><o:p></o:p></span></span></div></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="line-height: 24px;"><br /></span></span></div></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; text-align: justify;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="line-height: 24px;"></span></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span lang="ES" style="color: grey; line-height: 18px;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: small;">Referencias<o:p></o:p></span></span></b></span><br /><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span lang="ES" style="color: grey; line-height: 18px;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: small;"><br /></span></span></b></span></div></div><div style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 18px;">[1]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"> </span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;">Joseph, M. (2003). Epidemiology worldwide . <i>Endocrinology and Metabolism Clinics of North America</i> , 32 1-12.</span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 18px;">[2]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"> </span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;">Taxel, P., <i>Differential Diagnosis and Secondary Causes of Osteoporosis</i> Clinical Cornerstone Osteoporosis Vol. 2 No.6</span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 18px;">[3]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"> </span><span lang="EN-US" style="color: black; line-height: 24px;">Binkley N., Ramamurthy R., Krueger D. Low Vitamin D Status: definition,Prevalence, Consequences,and Correction. </span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;">Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010) 287–301</span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 18px;">[4]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"> </span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;">Holick M F., </span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;">Vitamin D Deficiency. </span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;">N Engl J Med 2007;357:266-81</span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 18px;">[5]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"> </span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;">Holick MF, Siris ES, Binkley N, et al. Prevalence of vitamin D inadequacy among postmenopausal North American women receiving osteoporosis therapy. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:3215-24.</span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 18px;">[6]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"> </span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;">Lips P, Hosking D, Lippuner K, et al. The prevalence of vitamin D inadequacy amongst women with osteoporosis: an international epidemiological investigation. J Intern Med 2006;260:245-54.</span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 18px;">[7]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"> </span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;">Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrationsof 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. </span><span style="line-height: 24px;">Am J Clin Nutr 2006;84:18-28</span><span style="line-height: 24px;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 18px;">[8]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"> <span class="apple-style-span"><span style="color: black;">Porojnicu AC, Bruland OS, Aksnes L, Grant WB, Moan J. Sun beds and cod liver oil as vitamin D sources.</span></span><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 18px;">[9]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"> Dusso, A.S., A.J. Brown, and E. Slatopolsky, <i>Vitamin D.</i> Am J Physiol Renal physiol, 2005. 289(1): p. F8-28.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 18px;">[10]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"> <span class="apple-style-span"><span style="color: black;">Journal of Photochemistry and Photobiology B: Biology 91 (2008) 125–13</span></span><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 18px;">[11]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"> Boron W., Medical Physiology: a celular and molecular approach. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2009. p. 1094-1110<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 18px;">[12]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"> </span><span lang="EN-US" style="color: black; line-height: 24px;">Christakos S, Ajibade D., Dhawan P., Fechner A., Mady L. </span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;">Vitamin D: Metabolism. Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010) 243–253</span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 24px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 18px;">[13]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"> Jones G., S</span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;">trugnell S., Deluca H., </span><span lang="EN-US" style="line-height: 24px;"> Current understandig of the molecular actions of vitamin D. Physiol Rev 1998; 78: 1193-1231<o:p></o:p></span></span></div><div style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: small;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 18px;">[14] </span>B</span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">ordelon P, Ghetu M. V. , Langan R. Recognition and Management of Vitamin D deficiency. </span><i style="line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%;">Am Fam Physician. </span></i><span style="line-height: 150%;">2009;80(8):841-846</span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 115%;">[15]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> B</span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">ordelon P, Ghetu M. V. , Langan R. Recognition and Management of Vitamin D deficiency. </span><i><span style="line-height: 150%;">Am Fam Physician. </span></i><span style="line-height: 150%;">2009;80(8):841-846</span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 115%;">[16]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> Hollis B W. Assessment and Interpretation of Circulating 25-Hydroxyvitamin D and 1,25-Dihydroxyvitamin D in the Clinical Environment. Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010) 271–286<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 115%;">[17]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> </span><span lang="EN-US" style="color: black; line-height: 150%;">Wallace A M, Gibson S, Hunty A, Lamberg-Allardt C, Ashwell M. </span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Measurement of 25-hydroxyvitamin D in the clinical laboratory: Current procedures, performance characteristics and limitations. </span><span style="line-height: 150%;">Steroids 75 (2010) 477–488</span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 115%;">[18]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> </span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Binkley N, Krueger DC, Wiebe D. Current status of clinical 25-hydroxyvitamin D measurement: An assessment of between-laboratory agreement. Clinica Chimica Acta 411 (2010) 1976–1982</span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 115%;">[19]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> </span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Hart GR, Furniss JL, Laurie D, Durham SK. Measurement of vitamin D status: background, clinical use, and methodologies. Clin Lab 2006;52:335–43.</span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 115%;">[20]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> </span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Glendenning P, Taranto M, Noble JM, et al. Current assays overestimate 25-hydroxyvitamin D3 and underestimate 25-hydroxyvitamin D2 compared with HPLC: need for assay-specific decision limits and metabolite-specific assays. Ann Clin Biochem 2006;43:23–30</span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 115%;">[21]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> </span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Vieth R. Problems with direct 25-hydroxyvitamin D assays, and the target amount of vitamin D nutrition desirable for patients with osteoporosis. Osteoporos Int 2000;11:635–6</span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 115%;">[22]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> </span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">The DEQAS. Vitamin D external quality assessment scheme. Available from www.deqas.org. Accessed March 29, 2009</span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 115%;">[23]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> </span><span style="line-height: 150%;">Saenger AK, Laha TJ, Bremner DE, Sadrzadeh SM. </span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Quantification of serum 25-hydroxyvitamin D2 and D3 using HPLC-tandem mass spectrometry and examination of reference intervals for diagnosis of vitamin D deficiency. Am J Clin Pathol 2006;125:914–20</span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 115%;">[24]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> </span><span lang="EN-US"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hollis%20BW%22%5BAuthor%5D"><span style="line-height: 150%;">Hollis BW</span></a></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">. </span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Comparison of Commercially Available 125I-based RIA Methods for the Determination of Circulating 25-Hydroxyvitamin D. </span><span lang="EN-US"><a href="file:///C:/Users/usuario/Downloads/T%C3%A9cnicas%20de%20medici%C3%B3n%20de%20vitamina%20D%20corregido.docx" title="Clinical chemistry."><span style="line-height: 150%;">Clin Chem.</span></a></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> 2000 Oct;46(10):1657-61<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 115%;">[25]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> </span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Lensmeyer G, Wiebe D, Binkley N, Drezner M. HPLC method for 25- hydroxyvitamin D measurement: comparison with contemporary assays. Clin Chem 2006;52:1120–6</span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNoSpacing" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><span class="MsoEndnoteReference"><span lang="EN-US" style="line-height: 115%;">[26]</span></span></span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> </span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Vieth R. Problems with direct 25-hydroxyvitamin D assays, and the target amount of vitamin D nutrition desirable for patients with osteoporosis. Osteoporos Int 2000;11:635–6<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoEndnoteText" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;"><sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">[27]<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span></sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Hart GR, Furniss JL, Laurie D, Durham SK. Measurement of vitamin D status: background, clinical use, and methodologies. Clin Lab 2006;52:335–43.</span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoEndnoteText" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;"><sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">[28]<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span></sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Glendenning P, Taranto M, Noble JM, et al. Current assays overestimate 25-hydroxyvitamin D3 and underestimate 25-hydroxyvitamin D2 compared with HPLC: need for assay-specific decision limits and metabolite-specific assays. Ann Clin Biochem 2006;43:23–30<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoEndnoteText" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;"><sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">[29]<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span></sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Vieth R. Problems with direct 25-hydroxyvitamin D assays, and the target amount of vitamin D nutrition desirable for patients with osteoporosis. Osteoporos Int 2000;11:635–6<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoEndnoteText" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;"><sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">[30]<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span></sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">The DEQAS. Vitamin D external quality assessment scheme. Available from www.deqas.org. Accessed March 29, 2009<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoEndnoteText" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;"><sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">[31]<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span></sup><span lang="ES" style="line-height: 150%;">Saenger AK, Laha TJ, Bremner DE, Sadrzadeh SM. </span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Quantification of serum 25-hydroxyvitamin D2 and D3 using HPLC-tandem mass spectrometry and examination of reference intervals for diagnosis of vitamin D deficiency. Am J Clin Pathol 2006;125:914–20</span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoEndnoteText" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;"><sup><span lang="ES" style="line-height: 150%;">[32]<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span></sup><span lang="ES"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hollis%20BW%22%5BAuthor%5D"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Hollis BW</span></a></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">. </span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Comparison of Commercially Available 125I-based RIA Methods for the Determination of Circulating 25-Hydroxyvitamin D. </span><span lang="ES"><a href="file:///C:/Users/usuario/Downloads/T%C3%A9cnicas%20de%20medici%C3%B3n%20de%20vitamina%20D%20corregido.docx" title="Clinical chemistry."><span style="line-height: 150%;">Clin Chem.</span></a></span><span lang="ES" style="line-height: 150%;"> 2000 Oct;46(10):1657-61<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoEndnoteText" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;"><sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">[33]<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span></sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Lensmeyer G, Wiebe D, Binkley N, Drezner M. HPLC method for 25- hydroxyvitamin D measurement: comparison with contemporary assays. Clin Chem 2006;52:1120–6<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoEndnoteText" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="src1"><sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">[34]<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span></sup></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Maunsell Z, Wright DJ, Rainbow SJ. </span><span lang="ES"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16020493"><span lang="EN-US" style="color: windowtext; line-height: 150%; text-decoration: none;">Routine isotope-dilution liquid chromatography-tandem mass spectrometry assay for simultaneous measurement of the 25-hydroxy metabolites of vitamins D2 and D3.</span></a></span><span lang="ES" style="line-height: 150%;"> </span><span class="jrnl"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Clin Chem</span></span><span class="src1"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">. 2005 Sep;51(9):1683-90<o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoEndnoteText" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;"><sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">[35]<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span></sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Horst, RL.; Hollis, BW. Vitamin D assays and their clinical utility. In: Holick, MF., editor. Physiology, Molecular Biology, and Clinical Applications. Totowa, NJ: Humana Press Inc; 1999. p. 239-271<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoEndnoteText" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;"><sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">[36]<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span></sup><span lang="ES"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Souberbielle%20JC%22%5BAuthor%5D"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Souberbielle JC</span></a></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">, </span><span lang="ES"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Fayol%20V%22%5BAuthor%5D"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Fayol V</span></a></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">, </span><span lang="ES"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sault%20C%22%5BAuthor%5D"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Sault C</span></a></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">, </span><span lang="ES"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lawson-Body%20E%22%5BAuthor%5D"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Lawson-Body E</span></a></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">, </span><span lang="ES"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kahan%20A%22%5BAuthor%5D"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Kahan A</span></a></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">, </span><span lang="ES"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Cormier%20C%22%5BAuthor%5D"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Cormier C</span></a></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">. Assay-specific decision limits for two new automated parathyroid hormone and 25-hydroxyvitamin D assays. </span><span lang="ES"><a href="file:///C:/Users/usuario/Downloads/T%C3%A9cnicas%20de%20medici%C3%B3n%20de%20vitamina%20D%20corregido.docx" title="Clinical chemistry."><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Clin Chem.</span></a></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> 2005 Feb;51(2):395-400<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoEndnoteText" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;"><sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">[37]<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span></sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Phinney KW. </span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Development of a standard reference material for vitamin D in Serum. Am J Clin Nutr 2008; 88(suppl):511S–2S<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoEndnoteText" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;"><sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">[38]<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span></sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Carter GD, Carter R, Jones J, Berry J. How accurate are assays for 25-hydroxyvitamin D? Data from the international vitamin D external quality assessment scheme. Clin Chem 2004;50:2195–7<o:p></o:p></span></span></div><div class="separator" style="clear: both; line-height: 150%; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="src1"><sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">[39<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> ] </span></span></sup></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Maunsell Z, Wright DJ, Rainbow SJ. </span><span lang="ES"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16020493"><span lang="EN-US" style="color: windowtext; line-height: 150%; text-decoration: none;">Routine isotope-dilution liquid chromatography-tandem mass spectrometry assay for simultaneous measurement of the 25-hydroxy metabolites of vitamins D2 and D3.</span></a></span><span lang="ES" style="line-height: 150%;"> </span><span class="jrnl"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Clin Chem</span></span><span class="src1"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">. 2005 Sep;51(9):1683-90</span></span></span></div></div><div class="MsoEndnoteText" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;"><sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">[40]<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span></sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Horst, RL.; Hollis, BW. Vitamin D assays and their clinical utility. In: Holick, MF., editor. Physiology, Molecular Biology, and Clinical Applications. Totowa, NJ: Humana Press Inc; 1999. p. 239-271<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoEndnoteText" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;"><sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">[41]<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span></sup><span lang="ES"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Souberbielle%20JC%22%5BAuthor%5D"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Souberbielle JC</span></a></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">, </span><span lang="ES"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Fayol%20V%22%5BAuthor%5D"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Fayol V</span></a></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">, </span><span lang="ES"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sault%20C%22%5BAuthor%5D"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Sault C</span></a></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">, </span><span lang="ES"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lawson-Body%20E%22%5BAuthor%5D"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Lawson-Body E</span></a></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">, </span><span lang="ES"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kahan%20A%22%5BAuthor%5D"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Kahan A</span></a></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">, </span><span lang="ES"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Cormier%20C%22%5BAuthor%5D"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Cormier C</span></a></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">. Assay-specific decision limits for two new automated parathyroid hormone and 25-hydroxyvitamin D assays. </span><span lang="ES"><a href="file:///C:/Users/usuario/Downloads/T%C3%A9cnicas%20de%20medici%C3%B3n%20de%20vitamina%20D%20corregido.docx" title="Clinical chemistry."><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Clin Chem.</span></a></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> 2005 Feb;51(2):395-400<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoEndnoteText" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;"><sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">[42]<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span></sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Phinney KW. </span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Development of a standard reference material for vitamin D in Serum. Am J Clin Nutr 2008; 88(suppl):511S–2S<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoEndnoteText" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><div><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;"><sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">[43]<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span></sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Carter GD, Carter R, Jones J, Berry J. How accurate are assays for 25-hydroxyvitamin D? Data from the international vitamin D external quality assessment scheme. Clin Chem 2004;50:2195–7<o:p></o:p></span></span></div></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 24px;"><sup><span style="line-height: 150%;">[44]<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span></sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Holick, MF. Vitamin D Status: Measurement, Interpretation and Clinical Application. </span><span lang="ES" style="line-height: 150%;">Ann Epidemiol. 2009 February ; 19(2): 73–78. doi:10.1016/j.annepidem.2007.12.001</span></span></div><div class="MsoEndnoteText" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoEndnoteText" style="line-height: 150%;"><br /></div>HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-40841434453109548402010-12-19T12:53:00.000-08:002010-12-19T12:53:30.192-08:00HIGIENE Y SALUD ORAL<span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b>NELSON A. ALBORNOZ P</b>.</span><br /><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Odontología</span></div><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Universidad El Bosque</span></div><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">La salud osea esta ligada a la salud oral, y el proceso de formación y recambio de los dientes están muy relacionados; por esta los tratamientos formulados en osteoporosis pueden impactar de manera positiva o negativa en la salud oral. En este capitulo se describe el proceso de formación de los dientes, y las recomendaciones de higiene dental.</span></div><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"><b><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"><br /></span></b><br /><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b>1 Embriología Dental</b>. </span><br /><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">A continuación se describen los eventos mas críticos y sobresalientes de este proceso:</span></div><div class="MsoListParagraph" style="mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><div style="margin-left: 54.0pt; mso-list: l0 level2 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES">1.1.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span>Odontogénesis: <span lang="ES">Es un proceso embrionario mediante el cual células ectodérmicas del estomodeo o boca primitiva, se invaginan para formar estructuras que junto con el </span><a href="http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Ectomes%C3%A9nquima&action=edit&redlink=1" title="Ectomesénquima (aún no redactado)"><span lang="ES" style="text-decoration: none;">ectomesénquima</span></a><span lang="ES"> formarán los dientes. Este proceso empieza en la sexta semana en el embrión humano (cuando se forma la lámina dentaria). A la octava semana de vida intrauterina se forman los gérmenes dentarios de los dientes deciduos y posteriormente se va dando la morfodiferenciación de los dientes. Los gérmenes dentarios siguen su evolución en una serie de etapas o estadios denominados de brote o yema, de casquete, de campana y de folículo dentario.<o:p></o:p></span></span></div><div style="margin-left: 90.0pt; mso-list: l0 level3 lfo1; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES">1.1.1.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="ES">Láminas Dentarias: Cuando el embrión tiene aproximadamente seis semanas, las células ectodérmicas basales de la boca primitiva empiezan a multiplicarse, produciendo un engrosamiento sobresaliente, llamado epitelio bucal. Este, crece hacia adentro del </span><a href="http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Ectomes%C3%A9nquima&action=edit&redlink=1" title="Ectomesénquima (aún no redactado)"><span lang="ES" style="text-decoration: none;">ectomesénquima</span></a> <span lang="ES">dando origen la lámina dental (20 de dientes temporales y 28 ó 32 de dientes permanentes). Otra vaina de epitelio vertical, llamada lámina vestibular crece simultaneamente a estas, aunque más próxima a la cara; se ensancha para después desintegrar su parte central y así formar el vestíbulo, y separar el labio de la boca.<o:p></o:p></span></span></div><div style="margin-left: 90.0pt; mso-list: l0 level3 lfo1; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES">1.1.2.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="ES">Botón, Brote ó Yema: A principios de la séptima semana de vida intrauterina, conforme la lámina se alarga, sus extremos van dejando excrescencias formando poco a poco un brote o botón llamado </span><a href="http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Primordio_dental&action=edit&redlink=1" title="Primordio dental (aún no redactado)"><span lang="ES" style="text-decoration: none;">primordio dental</span></a><span lang="ES">, estadio primitivo de los dientes deciduos, de los cuales los primeros en aparecer son los inferiores, o mandibulares y para el fin de la octava semana los superiores, o maxilares. Sus células externas son cilíndricas y sus internas son células poligonales o estrelladas.</span></span></div></div><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TQ5noUR7SnI/AAAAAAAAAUw/BCDLjqSx0bs/s1600/hueso+1.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span class="Apple-style-span" style="color: black; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TQ5noUR7SnI/AAAAAAAAAUw/BCDLjqSx0bs/s1600/hueso+1.png" /></span></a></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"></div><div style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l0 level2 lfo1; mso-outline-level: 2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES">1.2.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="ES">Casquete ó Sombrero: Las células del primordio se multiplican, agrandándolo: el ectomesénquima que quedaba abajo de este botón dental se encaja profundamente en él formando una nueva parte central en el primordio llamada </span><a href="http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Papila_dental&action=edit&redlink=1" title="Papila dental (aún no redactado)"><span lang="ES" style="text-decoration: none;">papila dental</span></a><span lang="ES">, que es la que en un futuro será la </span><a href="http://es.wikipedia.org/wiki/Pulpa" title="Pulpa"><span lang="ES" style="text-decoration: none;">pulpa</span></a><span lang="ES"> dental. En esta etapa del germen dentario se pueden observar cuatro tipos diferentes de células: <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 106.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;"><span lang="ES" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">1.1.3.1. La capa de células cilíndricas bajas que reviste a la papila dental, situada en la parte inferior del germen dentario.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 106.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;"><span lang="ES" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">1.1.3.2. La capa de células cuboides que forman la cubierta externa del casquete.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 73.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify; text-indent: 33.0pt;"><span lang="ES" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">1.1.3.3. Las células centrales poligonales que forman un retículo estrellado<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 106.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify; text-indent: 2.4pt;"><span lang="ES" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">1.1.3.4. Varias capas de células que quedan por encima de las células de revestimiento de la papila dental<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 89.4pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES">A medida que el casquete se desarrolla, se va formando una protuberancia temporal llamada </span><a href="http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=N%C3%B3dulo_de_esmalte&action=edit&redlink=1" title="Nódulo de esmalte (aún no redactado)"><span lang="ES" style="text-decoration: none;">nódulo de esmalte</span></a><span lang="ES">.</span></span></div><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TQ5npbSLFLI/AAAAAAAAAU0/XTUNIsCZ8PU/s1600/hueso+2.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span class="Apple-style-span" style="color: black; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" src="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TQ5npbSLFLI/AAAAAAAAAU0/XTUNIsCZ8PU/s1600/hueso+2.png" /></span></a></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 90.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level3 lfo1; mso-outline-level: 2; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="ES">1.2.1.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="ES">Campana: </span><span lang="ES">La división rápida de las células del nódulo de esmalte hace que empiecen a migrar a la parte superior del germen dentario formando el <i>cordón de esmalte</i>. Para la décima semana, estas particulas, que formaran los </span><a href="http://es.wikipedia.org/wiki/Odontoblasto" title="Odontoblasto"><span lang="ES" style="text-decoration: none;">odontoblastos</span></a><span lang="ES">, se han desintegrado por completo fusionándose con el casquete, el cual se ha agrandado transformandose en una estructura con forma de campana con nuevas capas celulares.</span></span></div><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TQ5npyUa7dI/AAAAAAAAAU4/p0I3S2wuQ00/s1600/hueso+3.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span class="Apple-style-span" style="color: black; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" height="215" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TQ5npyUa7dI/AAAAAAAAAU4/p0I3S2wuQ00/s320/hueso+3.png" width="320" /></span></a></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><div style="text-align: -webkit-auto; text-indent: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;"><b>2 Higiene Oral</b></span></span>.</span></div></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level2 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">2.1.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Objetivo: Eliminar residuos y microorganismos de las superficies dentales, que provocan enfermedades orales y así lograr:</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 90.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">ü<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Dientes limpios sin restos de alimentos y/o placa bacteriana.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 90.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">ü<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Las encías presentan un color rosado pálido y no duelen o sangran durante el cepillado o la limpieza con seda dental.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 90.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">ü<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Control de halitosis</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 90.0pt; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><div style="text-align: -webkit-auto; text-indent: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: small;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">3 Placa Bacteriana y Biofilm</span></b><b style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">.</b></span></div></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Una acumulación homogénea y heterogénea de una comunidad microbiana variada, aerobia y anaerobia, rodeada por una matriz intercelular de polímeros de origen salival y microbiano.</span><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="color: black; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TQ5nqj8uPYI/AAAAAAAAAU8/YcXPjvXHjPE/s1600/hueso+4.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="126" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TQ5nqj8uPYI/AAAAAAAAAU8/YcXPjvXHjPE/s320/hueso+4.png" width="320" /></a></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">La flora bacteriana y el biofilm constituyen factores determinante de las dos enfermedades más frecuentes en cavidad Oral: </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l3 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">ü<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Caries: Puede definirse como la destrucción progresiva de la estructura dental.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l3 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">ü<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Enfermedad Periodontal: Enfermedad que afecta las estructuras de soporte de los dientes.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"><b><br /></b></span></span><br /><span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;"><b>4</b></span><b style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"> </b></span><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b>Características Clínicas de una Encía Sana.</b></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">ü<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Color: Rosado pálido.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">ü<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Textura: Lisa o con punteado gingival.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">ü<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Consistencia: Firme y resilente.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">ü<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Margen: Continuo, Papilas triangulares con terminación en filo de cuchillo.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"><b><br /></b></span></span><br /><b><span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;"><b>5</b></span><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"> </span></span><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Método de Higiene Ora</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b>l</b>.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">ü<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Cepillado - Dientes, encía y lengua.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">ü<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Ayudas interproximales - seda dental, cepillo ínterproximal, estimulador interdental e irrigador bucal.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">ü<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Crema dental o dentífrico.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">ü<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Enjuagues Bucales.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level2 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">5.1.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Seda Dental: Es un hilo formado por varios filamentos, las cuales se separan al entrar en contacto con la superficie del diente. Tiene diversas presentaciones, entre ellas hilo, cinta, con cera, sin cera, con flúor, con sabor a menta. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Para usarla, se extrae del rollo más o menos 90 cm. (Falange distal de dedo índice hasta hombre contralateral de la mano), se enrolla alrededor del dedo medio de una mano pero se deja suficiente hilo para sostenerlo firme con el dedo medio de la otra mano. Conforme se va utilizando el hilo, el hilo se desenrolla de un dedo y se enrolla en el otro con el fin de usar un segmento nuevo en cada espacio interdental, también es necesario dejar entre ambas manos un tramo de 7 a 8 mm de hilo y mantenerlo tenso para controlar los movimientos. Se introduce con suavidad entre los dientes y se desliza hasta el surco gingival. En seguida se rodea el diente y se desliza hacia la cara oclusal con movimientos de cierra o de vaivén en sentido vestíbulo lingual a continuación se mueve encima de la papila interdental con mucho cuidado y luego se pasa al siguiente espacio con otra fracción del hilo. En los dientes superiores el hilo se guía con los dos pulgares o con un pulgar y el índice en los dientes inferiores con los índices.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level2 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">5.2.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Cepillado Dental: Permite el control y remoción mecánica de la placa bacteriana y restos de alimentos. Ayuda a estimular los tejidos periodontales.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level2 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">5.3.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Cepillo dental: Tiene tres partes (Mango, cabeza, cerdas).<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level2 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">5.4.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Técnicas de cepillado: Son diversas y algunas reciben el nombre de su creador y otras del tipo de movimiento que realizan. ES DE ALTA IMPORTANCIA CEPILLAR TODAS LAS SUPERFICIES DE LOS DIENTES (5 Superficies) Y TODAS LAS AREAS DE LA BOCA (Lengua, carrillos). </span><br /><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TQ5nrogd_6I/AAAAAAAAAVA/OkxrGAxYfWI/s1600/hueso+5.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span class="Apple-style-span" style="color: black; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" height="225" src="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TQ5nrogd_6I/AAAAAAAAAVA/OkxrGAxYfWI/s320/hueso+5.png" width="320" /></span></a></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level2 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">5.5.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span> Frecuencia de Cepillado: Dependen de 3 factores: Estado gingival, sensibilidad a la caries y tipo de dieta. Teniendo en cuenta estos factores, procederemos de la siguiente manera: <o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 90.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level3 lfo1; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">5.5.1.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Adultos – No susceptibles a la caries / sin afección gingival - cepillarse y usar seda dental 1/día (Antes de dormir).<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 90.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level3 lfo1; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">5.5.2.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Adultos – Compromiso periodontal / sin susceptibilidad a la caries – Usa cepillo y la seda dental 2/día. (Mañana y noche).<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 90.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level3 lfo1; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">5.5.3.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Jóvenes y personas propensas a caries - Cepillarse entre los 10 minutos posteriores de cada comida y antes de dormir. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level2 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">5.6.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Otras ayudas interproximales:<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 90.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level3 lfo1; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">5.6.1.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Seda Dental: Hilo especial de seda formado por varios filamentos, los cuales se separan al entrar en contacto con la superficie del diente.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 90.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level3 lfo1; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">5.6.2.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Cepillos Interdentales: Forma cónica con fibras dispuestas en espiral. Se usa únicamente para asear espacios interproximales amplios. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 90.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level3 lfo1; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">5.6.3.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Irrigadores Bucales: Aparatos que generan chorro de agua pulsatil, el cual se dirige hacia el margen de la encía, y también eliminar residuos de alimentos.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 90.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level3 lfo1; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">5.6.4.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span>Enjuagues: Agentes químicos - Combate la placa bacteriana. Se une a las bacterias de dicha placa, el esmalte del diente y a la película adquirida, alterando el citoplasma bacteriano.</span><br /><div style="text-align: -webkit-auto; text-indent: 0px;"><br /></div><div style="text-align: -webkit-auto; text-indent: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b>BIBLIOGRAFIA</b></span></div></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"> </span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="color: black; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><a href="http://www.blogger.com/post-create.g?blogID=7982138000339788807" name="_GoBack"></a></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="mso-list: l1 level1 lfo2; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="EN-US">1.<span class="Apple-style-span"> </span></span><span lang="EN-US">Ankola AV., Hebbal M., Eshwar S.; International journal of dental hygiene; <i>How clean is the toothbrush that cleans your tooth?;</i> Nov. 2009; 7(4): 237 – 240.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l1 level1 lfo2; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">2.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span><span lang="ES-TRAD">Ferro M; Gomez M; <i>Fundamentos de la Odontología – Periodoncia. (</i>2009)<i>; Facultad de Odontología, PUJ; Bogotá, Colombia.</i></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l1 level1 lfo2; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span lang="EN-US">3.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-US">Parahitiyawa NB, Cols.; Oral Deseases; <i>Exploring the oral bacterial flora: current status and future directions.</i>; Mar. 2010; 16(2): 136 – 45.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="color: black; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><a href="http://www.google.com.co/images?hl=es&q=higiene%20y%20salud%20oral&um=1&ie=UTF-8&source=og&sa=N&tab=wi&biw=1345&bih=583"><span lang="EN-US">http://www.google.com.co/images?hl=es&q=higiene%20y%20salud%20oral&um=1&ie=UTF-8&source=og&sa=N&tab=wi&biw=1345&bih=583</span></a><span lang="EN-US"> – 15/10/2010<o:p></o:p></span></span></div><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span><br /><b><br /></b>HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-31881069113545249612010-10-14T10:05:00.000-07:002010-10-14T10:07:48.176-07:00HUESO Y EJERCICIO<div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;"><b><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">DEYANIRA GONZALEZ DEVIA</span></b></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">MD internista Endocrinóloga</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Universidad de los Andes</span></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El ejercicio hace parte fundamental del tratamiento de la osteoporosis, sin embargo la evidencia objetiva ha demostrado resultados contradictorios. Aqui, se revisan algunos puntos importantes donde se demuestra los beneficios del ejercicio sobre la masa osea.</span></div><div style="text-align: justify;"><br /><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b>1. EL EJERCICIO COMO ANABOLICO OSEO</b> </span></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El estimulo mecánico es un anabólico directo para el hueso y promete contrarrestar la fragilidad esquelética asociada con la perdida ósea patológica. Este estimulo anabólico es dependiente de la edad y el género; estudios en donde las deformidades y las fuerzas inducidas por el estimulo mecánico son equivalentes y calibradas, sugieren que la edad borra en forma ostensible la respuesta osteogénica al estimulo mecánico. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El ejercicio anabólicamente produce</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">- Incremento de la matriz ósea</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">- Reduce la apoptosis del osteocito</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">- Estimula la diferenciación del osteoblasto</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Una gran variedad de segundos mensajeros son activados por el estimulo mecánico, ejemplo: el calcio, el oxido nítrico, PGE2, AMPc, ATP, Wnt/Beta-catenina, ERK entre otros (1). De estos, el ion calcio constituye un segundo mensajero especifico dado que al estimulo mecánico influencia la formación ósea in vivo de forma específica en tiempo real y se correlaciona con la magnitud, tasa de deformidad, frecuencia, intervalos de reposo, entre otras variables (2). </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El estimulo mecánico preserva la viabilidad del osteocito a través de la activación de la vía ERK que conlleva a la transcripción de genes. El estimulo mecánico produce activación de la vía de señalización que involucra integrina /citoesqueleto /Src/ERK promoviendo la sobrevida del osteocito y la salud ósea. Ver Figura 1. </span></div><div class="separator" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; clear: both; text-align: justify;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLcpvYgCJYI/AAAAAAAAAUs/94Yw4VjkMMc/s1600/hueso+1.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" ex="true" height="203" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLcpvYgCJYI/AAAAAAAAAUs/94Yw4VjkMMc/s320/hueso+1.png" width="320" /></span></a></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Figura 1. En estas imagenes se puede evaluar que el estimulo mecánico produce anti apoptosis a través de varios mecanismos; este proceso requiere acumulación de ERK nuclear y síntesis de nuevo ARN y proteínas. En la figura izquierda, se aprecian las células cultivadas en medios ricos en colágeno tipo I o poli L Lisina, las cuales se dividieron en tres grupos: un grupo control, un grupo sometido a tensión con elongación del 2% , un grupo sometido a tensión con elongación del 5% durante el tiempo indicado, evaluándose la síntesis proteica y la señalización de la vía ERK. En la figura a la derecha se aprecia la activación de ERK por la tensión, demostrando que la tensión genera síntesis de proteínas y está relacionado con la magnitud de la carga. Esto requiere un citoesqueleto intacto con activina y tubulina, la actividad de Src kinasa, y la integridad de caveola.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><b><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">2. EL EJERCICIO COMO PROTECTOR DEL OSTEOCITO ANTE DIFERENTES NOXAS</span></b></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Evidencia in vitro y molecular más allá del efecto anabólico del ejercicio esta el efecto protector del osteocito frente a noxas externas que podrían llevar a la muerte del osteocito, las siguientes imagenes (Figura 2.) ilustran las respuestas desencadenadas por el ejercicio preservando la función y la viabilidad ante tóxicos externos.</span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLcpp1ydgMI/AAAAAAAAAUo/xURGgLfHC84/s1600/hueso+2.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" ex="true" height="100" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLcpp1ydgMI/AAAAAAAAAUo/xURGgLfHC84/s320/hueso+2.png" width="320" /></span></a></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Figura 2. El estimulo mecánico previene la apoptosis inducida por noxas como el etóposido o los glucocorticoides. En la figura izquierda, se muestran las células de cultivo MLO- Y4 que fueron tensionadas con una elongación del 2 y 5%, y se evaluó la actividad Caspasa 3, a las 9 horas tanto en el grupo control como el expuesto a ejercicio bajo noxas de etóposido y glucocorticoides. En la figura derecha se muestran las células MLO-Y4 cultivadas en medios ricos con colágeno I y que expresan proteína fluorescente verde, estas células se expusieron a etóposido y dexametasona y un grupo se le aplico tensión con elongación del 5%. La apoptosis fue cuantificada a las 6 horas por evaluación de la morfología nuclear. Estos dos experimentos demuestran que la tensión mecánica protege en forma ostensible de la apoptosis inducida (3). </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><b><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">3. LA AUSENCIA DE CARGA SOBRE EL HUESO DETERIORA LA MASA OSEA</span></b></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El hueso requiere cargas específicas de deformidad (actividad física) para mantener su estructura y viabilidad. En las siguientes imagenes (Figura 3) se aprecia el efecto deformante y el cambio del umbral inducido por una carga especifica.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLcpk1zmpMI/AAAAAAAAAUk/Sx77Y9nvjxg/s1600/hueso+3.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" ex="true" height="118" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLcpk1zmpMI/AAAAAAAAAUk/Sx77Y9nvjxg/s320/hueso+3.png" width="320" /></span></a></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Figura 3. El efecto deformante de una carga fisica y su impacto en el recambio oseo.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El mecanostato es un término que define ampliamente el proceso de adaptación funcional ósea ante una carga especifica, y tiene variación fisiológica interindividual y en el mismo individuo durante la edad, y está influenciado por el género, diferentes hormonas, fármacos y diversos estados patológicos. El incremento en el umbral de la carga deformante induce formación ósea con habituación a la magnitud deformante; y las reducciones en la magnitud de la deformación inducen resorción para reducir masa y las propiedades en la arquitectura ósea, habituándose a la nueva magnitud de carga deformante (4); esto exige un cambio en la intensidad y frecuencia de los estímulos mecánicos (ejercicio) para producir cambios en el recambio óseo.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><b><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">4. LA FALTA DE GRAVEDAD Y EL REPOSO EN CAMA SON NOXAS PARA LA PERDIDA OSEA</span></b></div><div style="text-align: justify;"><br /><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">En la tierra, la gravedad terrestre impone una carga mecánica que es acoplada con el remodelamiento óseo y existe una respuesta celular a la gravedad parcial y a la hipergravidez. Los vuelos espaciales y el reposo en cama producen una carga mecánica disminuida o desuso, lo cual tiene un impacto negativo en el hueso.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLcpfvoz2BI/AAAAAAAAAUg/uWTnQr8gs6I/s1600/hueso+4.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" ex="true" height="134" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLcpfvoz2BI/AAAAAAAAAUg/uWTnQr8gs6I/s320/hueso+4.png" width="320" /></span></a></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Figura 4. Efecto del reposo en cama durante 21 dias y el impacto generado por una gravidez de 2,5 durante una hora diaria.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El reposo prolongado incrementa el recambio óseo con pérdida neta de calcio que se traduce en pérdida de masa ósea. En la Figura 4 se muestra el balance de calcio acumulado en el grupo control y un grupo sometido gravedad artificial antes, durante 21 días de reposo en cama y después de normalización de actividad. El balance de calcio fue calculado para cada individuo tomando la diferencia del calcio ingerido dietario y restando la combinación del calcio de excreción fecal y urinario. No existieron diferencias entre los dos grupos con respecto a la perdida de calcio y demuestra que el efecto del reposo en cama no es contrarrestado por una hora diaria de gravidez artificial de 2,5 (5).</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><b><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">5. LA HOSPITALIZACIONES (BAJA ACTIVIDAD FISICA) COMO FACTOR DE RIESGO PARA FRACTURA POR FRAGILIDAD</span></b></div><div style="text-align: justify;"><br /><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">La hospitalización se asocia a perdida de la actividad física y reposo prolongado convirtiéndose en un factor de riesgo para pérdida de masa ósea y fractura por fragilidad. Gardner et al.(6), en un estudio de cohorte prospectiva demostró que las múltiples hospitalizaciones se asocian fuertemente a incremento del riesgo de fracturas de cadera y de otros sitios ajustados a edad, genero y raza; y si era ajustado a otras comorbilidades y potenciales variables de confusión persistía el riesgo aumentado de fractura en forma estadísticamente significativa ver figura 5.</span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLcpaLNylKI/AAAAAAAAAUc/y-ZTXJ7jiM4/s1600/hueso+5.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" ex="true" height="118" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLcpaLNylKI/AAAAAAAAAUc/y-ZTXJ7jiM4/s320/hueso+5.png" width="320" /></span></a></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Figura 5. Riesgo de fractura asociado a numero de hospitalizaciones.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Es importante anotar que la hospitalización se asocia a deterioro de la función neuromuscular (7)y deficiencia de vitamina D(8) que son factores reconocidos en causantes de pérdida de masa ósea, incremento del riesgo de caídas e incremento en el riesgo de fracturas; sin mencionar que muchas de las patologías que llevan al paciente a hospitalización se asocian a osteoporosis y fracturas por si mismas (entre ellas el evento cerebrovascular(9), lesiones del cordon espinal(10), entre otras).</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><b><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">6. IMPACTO DEL EJERCICIO EN MASA OSEA EN DIFERENTES ETAPAS DE LA VIDA</span></b></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Se ha documentado que la falta de ejercicio produce marcada perdida ósea, pero la evidencia objetiva sobre los efectos del ejercicio en la masa ósea son contradictorios en la población adulta. Existe evidencia directa e indirecta de que el ejercicio preserva masa ósea, pero la evidencia se oscurece cuando se trata de demostrar que el ejercicio conduce a ganancia de masa ósea en la población adulta y sobre todo adulta mayor. Adicionalmente el impacto del ejercicio es heterogéneo con respecto genero, a la edad y al área de interés ósea evaluada.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El ejercicio de resistencia de alta intensidad en la mujer premenopáusica incrementa la densidad mineral ósea en columna lumbar en forma modesta pero significativa (P menor a 0,00001), pero no en cuello femoral (P=0,78) en un meta-análisis de 6 estudios clínicos evaluados (11). Sin embargo estos mismos autores en un nuevo meta-análisis para evaluar ejercicio de alto impacto combinado con resistencia de alta intensidad demuestran un efecto modesto benéfico pero significativo en columna lumbar (P:0,011) y cuello femoral (P:0,017), solo los protocolos de alto impacto fueron benéficos para cuello femoral (P menor a 0,00001)(12).</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">En un meta-analisis con 8 estudios controlados aleatorizados y no aleatorizados que evaluaron la caminata regular y la preservación de la masa ósea en mujeres postmenopáusicas con seguimientos de 6 – 24 meses, no se encontró un efecto protector significativo a nivel de columna lumbar (P=0.09), pero si un efecto débilmente positivo a nivel de cuello femoral (P=0,05)(13).</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Otro meta-análisis en donde se evalúa el entrenamiento de resistencia de alta intensidad y la pérdida ósea en mujer postmenopáusica, 14 estudios aleatorizados homogéneos demuestran un efecto benéfico estadísticamente significativo a nivel de columna lumbar (P= 0,006), pero no igual en cuello femoral con 11 estudios aleatorizados heterogéneos, donde hay una tendencia benéfica pero no significativa (P=0,11), sin embargo la ingesta de calcio concomitante mejoro significativamente la masa ósea en cuello femoral (P=0,007)(14).</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Estas divergencias en la evidencia publicada se pueden explicar por las siguientes las dificultades halladas en la evaluación de estos estudios:</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">- La baja calidad metodológica de los estudios</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">- Grupos de estudios heterogéneos</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">- Falta de análisis con intención de tratamiento</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">- La estandarización del ejercicio</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">- Pocos sujetos incluidos</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">- Las diferentes formas de evaluación de la masa ósea</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">- Los diferentes sitios óseos de interés tenidos en cuenta</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b>7. EFECTOS DE LOS DIFERENTES PROGRAMAS DE EJERCICIO PUBLICADOS</b> </span></div><div style="text-align: justify;"><br /><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">En la Figura 6 se ilustra los diferentes protocolos de ejercicio y el impacto generado en la masa osea.</span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLcpTegbDgI/AAAAAAAAAUY/bZRU0_FSVfI/s1600/hueso+6.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" ex="true" height="227" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLcpTegbDgI/AAAAAAAAAUY/bZRU0_FSVfI/s320/hueso+6.png" width="320" /></span></a></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Figura 6. Modalidades de ejercicio e impacto en la masa osea Modificado de 22..</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><b><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">8. IMPACTO DEL EJERCICIO SOBRE LA FRACTURA</span></b></div><div style="text-align: justify;"><br /><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">La actividad física modifica el riesgo de caída y de fractura por fragilidad en adultos mayores, asociado a incremento en la fuerza muscular, incremento en el volumen muscular, mejoría en el balance y coordinación.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">En un meta-análisis Karlsson et al (22), evaluó el impacto del ejercicio sobre la caída y la fractura y encontró beneficio en la población adulta evaluada independiente del genero y la edad.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Tanto en estudios observacionales como en estudios controlados en hombres Karlsson encontró una reducción en el riesgo relativo de cadera con ejercicios de alta intensidad, ver Figura 7.</span></div><div style="text-align: justify;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLcpOIXZLHI/AAAAAAAAAUU/pdn9gzWE9PA/s1600/hueso+7.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" ex="true" height="194" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLcpOIXZLHI/AAAAAAAAAUU/pdn9gzWE9PA/s320/hueso+7.png" width="320" /></span></a></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Figura 7. Riesgo de fractura de cadera con diferentes programas de ejercicio en hombres.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">De la misma manera,Karlsson demuestra que en mujeres la actividad física de moderada a alta intensidad disminuye estadísticamente el riesgo relativo de fractura de cadera, ver Figura 8.</span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLcpIEbgo5I/AAAAAAAAAUQ/mTDLpBEuQxM/s1600/hueso+8.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" ex="true" height="205" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLcpIEbgo5I/AAAAAAAAAUQ/mTDLpBEuQxM/s320/hueso+8.png" width="320" /></span></a></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Figura 8. Riesgo de fractura de cadera con diferentes programas de ejercicio en mujeres</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Con respecto a todos los tipos de fractura,Karlsson no pudo demostrar un beneficio claro, existe una tendencia a reducir el riesgo relativo de fracturas por fragilidad con ejercicio de alta intensidad pero los datos son conflictivos tanto para hombres y mujeres en todas las edades adultas, ver Figura 9 (22).</span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLco-jx6oSI/AAAAAAAAAUM/zyKENysIiJU/s1600/hueso+9.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" ex="true" height="293" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLco-jx6oSI/AAAAAAAAAUM/zyKENysIiJU/s320/hueso+9.png" width="320" /></span></a></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Figura 9. Riesgo de fractura global con diferentes programas de ejercicio en hombres y mujeres</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><b><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">9. CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN LA PRESCRIPCION DE UN PROGRAMA DE EJERCICIO EN OSTEOPOROSIS</span></b></div><div style="text-align: justify;"><br /><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Antes de realizar una formulación de ejercicio para mejorar masa ósea se debe realizar una historia clínica que contemple los siguientes aspectos:</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">La masa ósea </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El antecedente de fracturas previas y el mecanismo desencadenante</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El riesgo de caída</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Déficit sensoriales</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Si el paciente vive solo</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El entorno que rodea al paciente</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Edad avanzada</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Debilidades musculo- esqueléticas</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Reflejos disminuidos</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Coordinación disminuida</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El estado nutricional</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Medicaciones concomitantes que alteran masa osea o que alteren el balance y equilibrio</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Enfermedades asociadas que alteran masa osea o que alteren el balance o equilibrio (23).</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">La prescripción de ejercicios de moderado - alto impacto y moderada - alta resistencia la debe realizar una persona idónea en este campo, sobre todo cuando el paciente es adulto mayor, tiene falla cardiaca descompensada o enfermedad coronaria, diabetes mellitus descompensada, diabetes mellitus labil, complicaciones crónicas de diabetes (retinopatía proliferativa, pie diabético), fracturas por fragilidad mínima (fracturas de costillas y vertebras espontaneas o con mínimo trauma), discapacidad para la marcha, neuropatías discapacitantes, entre otras comorbilidades.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b>10. EJERCICIOS PARA OSTEOPOROSIS INCLUIDOS EN LA PRESCRIPCION</b> </span></div><div style="text-align: justify;"><br /><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Un programa de actividad física para osteoporosis debe incluir: </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">- Ejercicios de fuerza</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">- Ejercicios de carga</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">- Ejercicios de impacto</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">- Flexibilidad</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">- Actividades de balance y coordinación</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">- Acondicionamiento cardiovascular.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Todos estos ejercicios contribuyen a mejorar la calidad de vida del paciente con osteoporosis, disminuir el riesgo de caídas, aumentar un estilo de vida activo, disminuir la inactividad, preserva masa ósea y puede aumentar la masa ósea. Trabajar solo en ejercicio osteogénico puede no ser beneficioso porque se descuidan otras áreas que previenen fracturas (24)</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><b><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">CONCLUSIONES</span></b></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">La evidencia sugiere que el ejercicio es beneficioso para la masa osea por su efecto anabólico y puede contrarrestar los efectos deletéreos sobre la masa osea de las enfermedades y medicamentos. El ejercicio se debe prescribir solo combinado con terapia farmacológica en osteoporosis ya que puede ejercer un efecto sinérgico.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El mayor impacto anabólico del ejercicio sobre la masa osea se produce en la niñez y etapa prepuberal, sin embargo el ejercicio en los adultos disminuye el riesgo de fractura, preserva la masa osea; y los ejercicio de alto impacto y alta resistencia pueden aumentar la masa osea en el adulto mayor.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">La falta de ejercicio, el reposo prolongado en cama y la ingravidez deterioran en forma marcada la masa ósea y son factores asociados a fractura por fragilidad.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Finalmente, la evidencia actual apoya la recomendación de que la prescripción de actividad física mejora la fuerza muscular, mejora el balance y equilibrio, disminuye el riesgo de caída y el riesgo de fractura en el paciente con osteoporosis.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><b><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">RETOS PLANTEADOS</span></b></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">a. Determinar el incremento de la masa ósea inducida por ejercicio de diferentes intensidades y modalidades solo o combinado con agentes que incrementen la respuesta anabólica en la vejez</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">b. Promoción del ejercicio en todas las edades como una forma costoefectiva para mejorar la masa ósea y prevenir fracturas por fragilidad</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">c. Promover políticas de salud basadas en la creación de espacios para la realización de ejercicio en áreas de trabajo, barrios, edificios de vivienda, empresas, universidades, entre otros</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">d. Implementar y evaluar los planes de ejercicio y rehabilitación intrahospitalarios como forma de disminuir la fractura por fragilidad dentro de las institución hospitalaria y en forma ambulatoria.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><b><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">BIBLIOGRAFIA</span></b></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">1.Bonewald LF, Johnson ML. Osteocytes, mechanosensing and Wnt signaling. Bone. 2008;42(4):606-15.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">2.Srinivasan S, Ausk BJ, Prasad J, Threet D, Bain SD, Richardson TS, Gross TS. Rescuing Loading Induced Bone Formation at Senescence. PLoS Comput Biol 2010, 6(9): e1000924</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">3.Plotkin, LI. Mathov I, Aguirre JI, Parfitt AM, Manolaga SC, Bellido T. Mechanical stimulation prevents osteocyte apoptosis: requirement of integrins, Src kinases, and ERKs. Am J Physiol Cell Physiol 289: C633–C643, 2005.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">4.Skerry TM. One mechanostat or many? Modifications of the site-specific response of bone to mechanical loading by nature and nurture J Musculoskelet Neuronal Interact 2006; 6(2):122-127</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">5.Smith SM, Zwart SR, Heer MA, Baecker N, Evans HJ, Feiveson AH, Shackelford LC, LeBlanc AD. Effects of artificial gravity during bed rest on bone metabolism in humans. J Appl Physiol 107: 47–53, 2009.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">6.Gardner RL; Harris F; Vittinghoff E; Cummings SR. The Risk of Fracture Following Hospitalization in Older Women and Men. Arch Intern Med. 2008;168(15):1671-1677</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">7.Covinsky KE, Palmer RM, Fortinsky RH, et al. Loss of independence in activities of daily living in older adults hospitalized with medical illnesses: increased vulnerability with age. J Am Geriatr Soc. 2003;51(4):451-458</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">8.Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med. 1998;338(12):777-783.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">9.Dennis MS, Lo KM, McDowall M, West T. Fractures after stroke: frequency, types, and associations. Stroke. 2002;33(3):728-734.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">10.Sato Y, Kuno H, Kaji M, Etoh K, Oizumi K. Influence of immobilization upon calcium metabolism in the week following hemiplegic stroke. J Neurol Sci. 2000; 175(2):135-139</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">11.Martyn-St James M, Carroll, S. Progressive high – intensity resistance training and bone mineral density changes among premenopausal women: evidence of discordant site-specific skeletal effects. Sport Med. 2006;36(8):683-704</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">12.Martyn-St James M, Carroll, S. Effects of different impact exercise modalities on bone mineral density in premenopausal women: a meta-analysis. J Bone Miner Metab. 2010; 28(3):251-67</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">13.Martyn-St James M, Carroll, S. Meta-analysis of walking for preservation of bone mineral density in postmenopausal women. Bone 2008; 43(3):521-31.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">14.Martyn-St James M, Carroll, S. High-intensity resistance training and postmenopausal bone loss: a meta-analysis. Osteoporosis Int. 2006;17(8):1225-40</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">15.Going S, Lohman T, Houtkooper L, Metcalfe L, Flint-Wagner H, Blew R, et al. Effects of exercise on bone mineral density in calcium-replete postmenopausal women with and without hormone replacement therapy. Osteoporos Int. 2003;14:637-43.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">16.Bocalini DS, Serra AJ, dos Santos L, Murad N, Levy RF. Strength training preserves the bone mineral density of postmenopausal</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">women without hormone replacement therapy. J Aging Health. 2009;21(3):519-27.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">17.Sinaki M, Itoi E, Wahner HW, Wollan P, Gelzcer R, Mullan BP, et al. Stronger back muscles reduce the incidence of vertebral fractures: A prospective 10 year follow-up of postmenopausal women. Bone. 2002;6:836-41.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">18.Winters-Stone KM, Snow CM. Site-specific response of bone to exercise in premenopausal women. Bone. 2006;39(6):1203-9.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">19.Ay A, Yurtkuran M. Evaluation of hormonal response and ultrasonic changes in the heel bone by aquatic exercise in sedentary</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">postmenopausal women. Am J Phys Med Rehabil. 2003;82:942-9.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">20.Kemmler W, Lauber D, Weineck J, Hensen J, Kalender W, Engelke K. Benefits of 2 years of intense exercise on bone density, physical fitness, and blood lipids in early postmenopausal osteopenic women. Arch Intern Med. 2004;164:1084-91.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">21.Voukelatos A, Cumming RG, Lord SR, Rissel C. A randomized, controlled trial of Tai Chi for the prevention of falls: the Central</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Sydney Tai Chi trial. J Am Geriatr Soc. 2007;55:1185-91.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">22.Karlsson MK, Nordqvist A, Karlsson C. Physical activity, muscle function, falls and Fractures. Food & Nutrition Research 2008;52</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">23.Lirani-Galvão APR, Lazaretti-Castro M. Physical approach for prevention and treatment of osteoporosis. Arq Bras</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Endocrinol Metab. 2010;54(2):171-8</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">24.Kohrt WM, Bloomfield SA, Little KD, Nelson ME, Yingling VR. American College of Sports Medicine Position Stand: physical activity and bone health. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(11):1985-96.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-62828547693920169282010-10-09T09:13:00.000-07:002010-10-09T09:24:26.051-07:00NECROSIS MAXILO MANDIBULAR ASOCIADA AL USO DE MEDICAMENTOS<div style="text-align: justify;"><b><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">ANA KARINA SARMIENTO L</span></b></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Cirujana Oral y Maxilofacial </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Coordinadora Departamento Salud Oral</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.</span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><br /><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">La necrosis de los maxilares asociada al uso de bisfosfonatos es una patología con una incidencia del 1% al 12% dependiendo de la serie revisada y de la intensidad de la busqueda.</span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLCNDqmsOaI/AAAAAAAAAT4/0RgDYjnc_ME/s1600/ON+1.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" ex="true" height="261" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLCNDqmsOaI/AAAAAAAAAT4/0RgDYjnc_ME/s320/ON+1.png" width="320" /></span></a></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Se define necrosis maxilo mandibular con el uso de medicamentos a la exposición ósea en el area maxilofacial espontanea o después de una cirugía dental y que no ha curado en las siguientes 3 – 6 semanas después de una atención adecuada; el paciente no debe haber recibido radioterapia en la cavidad oral o cuello.</span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLCNFlxdzlI/AAAAAAAAAT8/XjuozXBgXWY/s1600/ON+2.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" ex="true" height="203" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLCNFlxdzlI/AAAAAAAAAT8/XjuozXBgXWY/s320/ON+2.png" width="320" /></span></a></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El 31% de los casos cursa de forma asintomática, puede simular un absceso dental, puede cursar con movilidad dental, fistulas cutáneas, fistulas orales, anestesia y disestesia local, ulceras locales, infección y tumefacción.</span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">La mandíbula se compromete en el 70% de los casos, el maxilar en el 14% de los casos; y en el 20 % de los casos se compromete tanto el maxilar como la mandíbula.</span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLCNGg_O6eI/AAAAAAAAAUA/X-xMtghq2pI/s1600/ON+3.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" ex="true" height="144" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLCNGg_O6eI/AAAAAAAAAUA/X-xMtghq2pI/s320/ON+3.png" width="320" /></span></a></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><br /><b><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">FACTORES DESENCADENANTES</span></b></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">La literatura al respecto es clara en que la presencia de focos infecciosos, las malas condiciones de la cavidad oral y el trauma quirúrgico o de otra causa sobre los maxilares, son los factores desencadenantes de la exposición ósea, que al no cicatrizar a pesar de recibir tratamiento adecuado, caracteriza a la necrosis avascular de los maxilares asociada al uso de bisfosfonatos. </span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLCNI1fA5wI/AAAAAAAAAUE/tXLekUUrXy8/s1600/ON+4.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" ex="true" height="240" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLCNI1fA5wI/AAAAAAAAAUE/tXLekUUrXy8/s320/ON+4.png" width="320" /></span></a></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Otros factores que favorecen la presencia de esta patología son el tiempo de exposición al medicamento, el tipo de bisfosfonato al que está expuesto el paciente y el uso de corticoides o medicaciones que disminuyen la vascularización de los tejidos como es el caso del bevacizumab. </span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><br /><b><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">FISIOPATOLOGIA</span></b></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">El mecanismo por medio del cual los bisfosfonatos llevan a la necrosis de los maxilares no es claro, pero la inhibición permanente de la acción de los osteoclastos parece ser el factor que más influye en su presentación, pues se detiene no solo la resorción ósea sino también la formación de nuevo hueso llevando a una adinamia que impide que el hueso cicatrice o responda de manera adecuada a los daños o lesiones causados por el trauma, sea este de origen quirúrgico o de otra naturaleza. </span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;"><a 1.bp.blogspot.com="" <div="" _wtx3hlphbky="" aaaaaaaaats="" class="separator" href="http://www.blogger.com/" http:="" imageanchor="1" on+6.png?="" s1600="" style="clear: both;" tlcmwkieqii="" xaajaikxkva=""><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" ex="true" height="231" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLCMwkIEQII/AAAAAAAAATs/XAAjAIKXKVA/s320/ON+6.png" width="320" /></span></a></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Los maxilares y específicamente la zona dentoalveolar de los mismos representan la zona del esqueleto óseo que posee el mayor metabolismo (recambio óseo 3 a 10 veces mayor que en el fémur) y por ende es el sitio en que en mayor concentración se acumulan los bisfosfonatos. Adicionalmente, la zona dentoalveolar está recubierta únicamente por mucoperiostio el cual llega a ser muy delgado en sitios de exostosis o prominencias óseas. </span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Los bisfosfonatos no nitrogenados interfieren a nivel de la aminoaciltRNA sintetasa llevando a que se forme un análogo del ATP no hidrolizable a nivel del citosol celular. Este análogo es capaz de internalizarse en la mitocondria y por vía de la caspasa 3 llevar a que se incrementen los niveles de MST – 1 el cual induce apoptosis del osteoclasto. </span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLCSAfONZMI/AAAAAAAAAUI/R4s0qSlnUHw/s1600/ON+5.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" ex="true" height="224" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLCSAfONZMI/AAAAAAAAAUI/R4s0qSlnUHw/s320/ON+5.png" width="320" /></span></a></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Los bisfosfonatos causan además algún grado de toxicidad sobre las células epiteliales<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>de la mucosa de revestimiento de los maxilares e inhiben la neovascularizacion de los mismos potenciando su efecto deletéreo. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">La caries y la enfermedad periodontal son enfermedades infectocontagiosas causas por una flora polimicrobiana.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>En el caso de la enfermedad periodontal el numero de microorganismos gram negativos causales es alto.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Se ha demostrado que pacientes con periodontitis hacen bacteremias (presencia de bacterias periodontogenicas en sangre) con la masticación y el cepillado dental.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 10pt; text-align: justify;"><br /><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">La presencia de estas bacterias en sangre es reconocida por los macrófagos y en general por el sistema retículo endotelial que se encarga de eliminarlas en menos de 10 minutos, pero la presencia permanente de bacteremias transitorias lleva a la activación de gran cantidad de citoquinas inflamatorias y proteínas de fase aguda, además de factores procoagulantes.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Existen reportes en la literatura en los que se han identificado bacterias periodontogenicas en las placas ateromatosas de los pacientes con enfermedad cardiovascular.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Adicionalmente su presencia en sangre se ha asociado a partos prematuros y bajo peso al nacer y peor pronóstico en pacientes con enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoidea.</span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLCMzZlFp_I/AAAAAAAAAT0/0RPBJ7bI4y8/s1600/ON+8.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" ex="true" src="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLCMzZlFp_I/AAAAAAAAAT0/0RPBJ7bI4y8/s1600/ON+8.png" /></span></a></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Otros medicamentos como el denosumab actuando de manera diferente llevan a inhibición de la actividad del osteoclasto y se asocian a la presencia de casos clínicos de osteonecrosis de los maxilares.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>El denosumab se une al RANK receptor expuesto por células precursoras de osteoclastos y osteoclastos maduros impidiendo que el RANL se una a su receptor y active la resorción ósea. </span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLCMyS433FI/AAAAAAAAATw/PyIMnO78-fQ/s1600/ON+7.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" ex="true" height="255" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/TLCMyS433FI/AAAAAAAAATw/PyIMnO78-fQ/s320/ON+7.png" width="320" /></span></a></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></ (presencia="" 10="" <b="" a="" activación="" active="" actividad="" actuando="" actúan="" además="" adicionalmente="" aguda,="" al="" algún="" altera="" alterándose="" alto.="" artritis="" asociado="" asocian="" ateromatosas="" bacteremias="" bacterias="" bajo="" bisfosfonatos="" cantidad="" cardiovascular.="" caries="" caso="" casos="" causales="" causan="" causas="" celular="" cepillado="" cepillo="" citoesqueleto="" citoquinas="" clínicos="" como="" con="" célula="" células="" de="" del="" deletéreo.="" demostrado="" denosumab="" dental.="" diferente="" difosfato="" e="" efecto="" el="" eliminarlas="" ellas="" en="" encarga="" endotelial="" enfermedad="" enfermedades="" entre="" enzima="" epiteliales="" es="" esta="" estas="" existen="" expuesto="" factores="" farnesil="" fase="" flora="" formar="" general="" grado="" gram="" gran="" gtpasa,="" ha="" hacen="" han="" hueso.="" identificado="" impidiendo="" infectocontagiosas="" inflamatorias="" inhiben="" inhibición="" inhibiendo="" intracelular="" la="" las="" ligando="" literatura="" lleva="" llevan="" los="" macrófagos="" maduros="" manera="" masticación="" maxilares.="" maxilares="" medicamentos="" menos="" mevalonato="" microorganismos="" minutos,="" mismos="" modifique="" mucosa="" nacer="" necesario="" negativos="" neovascularizacion="" nitrogenados="" nivel="" numero="" osteoclasto="" osteoclastos="" osteonecrosis="" otros="" pacientes="" para="" partos="" peor="" periodontal="" periodontitis="" periodontogenicas="" permanente="" pero="" peso="" placas="" polimicrobiana.="" por="" potenciando="" precursoras="" prematuros="" preniladas="" presencia="" procoagulantes.="" pronóstico="" proteínas="" que="" rank="" reabsorber="" receptor="" reconocida="" reportes="" resorción="" retículo="" reumatoidea.="" revestimiento="" ribete="" sangre)="" sangre="" se="" señalización="" sintetasa="" sistema="" sobre="" son="" su="" síntesis="" toxicidad="" transitorias="" transporte="" una="" une="" uniéndose="" vesículas="" vía="" y="" ósea.=""></span></div><div style="text-align: justify;"><br /><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b>ENFOQUE TERAPEUTICO</b></b> </span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Debido a que estos medicamentos son muy beneficiosos para los pacientes con enfermedades en los que la resorción ósea esta aumentada como es el caso de la osteoporosis y las metástasis ósea de tumores sólidos como carcinomas de seno, próstata y pulmón y en pacientes con mieloma múltiple el principal objetivo del cirujano oral y maxilofacial y de cualquiera de las especialidades de la odontología debe ser la PREVENCION. Para lo cual es muy importante que los pacientes sean evaluados previo al inicio de la medicación con el fin de que se eliminen todos los focos infecciosos presentes y se le explique al paciente los cuidados en extremar sus medidas de higiene oral. </span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><br /><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Una vez iniciado su tratamiento con medicamentos antirresortivos debe evitar que se le realicen procedimientos invasivos a nivel de su cavidad oral especialmente si su tratamiento involucra bisfosfonatos parenterales. La necrosis de los maxilares se presenta en mayor frecuencia luego del primer año de tratamiento con bisfosfonatos parenterales y luego del tercer año de tratamiento con bisfosfonatos orales. El paciente debe aprender a realizar una autoevaluación de su cavidad oral y asistir periódicamente a donde su cirujano maxilofacial tratante para evaluación, diagnostico y tratamiento precoz de la necrosis de los maxilares.</span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><br /><b><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">BIBLIOGRAFIA</span></b></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">1.- T. Fehma, , D. Felsenberg, M. Krimmel,et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw in breast cancer patients: Recommendations for prevention and treatment. The Breast 2009; (18) : 213–217</span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">2. K.H. Taylor, L.S. Middlefell, K.D. Mizen Short communication Osteonecrosis of the jaws induced by anti-RANK ligand therapy. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2010 ; 1 (48): 221-223.</span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">3. Noam Yarom, Sharon EladCarlos, MadridCesar A. Osteonecrosis of the jaws induced by drugs other than bisphosphonates. – A call to update terminology in light of new data. Oral Oncology. 2010; (46).</span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">4. Tara L. Aghaloo, Alan L. Felsenfeld, Sotirios Tetradis. Osteonecrosis of the Jaw in a Patient on Denosumab. J Oral Maxillofac Surg. 2010; 68: 959- 963.</span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">5. Tanja Fehm. Drug associated osteonecrosis of the jaw. Article in press . The Breast xxx. 2010. </span></div><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br /><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">6. cancergrace.org/.../04/16/intro-to-denosumab/</span></div>HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-23096527068007353282010-07-04T20:19:00.000-07:002010-07-04T20:20:02.369-07:00DEFICIENCIA DE VITAMINA D Y SUS CONSECUENCIAS EN LA SALUD HUMANA<strong>DEYANIRA GONZALEZ DEVIA</strong><br /><div align="justify">MD Internista Endocrinóloga<br />FSFB- UNIANDES<br /><br /><strong>INTRODUCCION</strong> </div><div align="justify"><br />La insuficiencia de vitamina D es una de las carencias nutricionales más frecuentes en todo el mundo y esta relacionada con riesgo de sufrir raquitismo en el niño, osteomalacia y osteoporosis en el adulto, conllevando a una predisposición a fractura; adicionalmente se asocia alteración de la función neuromuscular que conlleva al incremento de las caídas.<br /><br /></div><div align="justify">Cada día tenemos más evidencia que la deficiencia de vitamina D incrementa la mortalidad por riesgo cardiovascular, incrementa el riesgo sufrir cáncer, incrementa el riesgo a sufrir tuberculosis e incrementa el riesgo a tener enfermedades autoinmunes. Por tanto, se debe enfrentar como un problema de salud pública que amerita soluciones dirigida a grandes poblaciones (1). </div><div align="justify"><br />La vitamina D es una hormona y como tal cumple funciones endocrinas, paracrinas y autocrinas, su síntesis es regulada por la Parathormona y el Factor de Crecimiento Fibroblastico 23, se encarga de la absorción intestinal de fosforo y calcio. Sin adecuados niveles de vitamina D, no se absorbe el calcio ingerido(2).<a href="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFIqi8gG8I/AAAAAAAAB1U/cUZm40vW63k/s1600/H1.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5490249316513618882" src="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFIqi8gG8I/AAAAAAAAB1U/cUZm40vW63k/s400/H1.png" style="cursor: hand; display: block; height: 400px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 396px;" /></a>FIGURA 1. Eje PTH/25OHvitamina D/FGF23. Ante una disminucion de calcio serico y/o fosforo serico, se eleva la Parathormona (PTH), que a su vez estimula la conversion de 25 OH vitamina D a 1,25 Dihidroxivitamina D a nivel renal; incrementa la resorcion osea. La vitamina D activa, incrementa la absorcion de calcio y fosforo a nivel intestinal, y disminuye la excrecion de renal de calcio, y aumenta la perdida de fosfato renal. Por otro lado, la PTH estimula la produccion de Factor de Crecimiento Fibroblastico 23 (FGF) por parte del hueso, y este incrementa la perdida renal de calcio y fosforo urinario.</div><div align="justify"><br />Como vitamina D, la mayor fuente de síntesis endógena es la epidermis humana, se requiere de la exposición solar a rayos UVB, donde el 7-dehidrocolesterol se convierte a Previtamina D3, luego por efecto del calor se convierte a Vitamina D3, de allí es transportada al hígado sano donde es hidroxilada a 25 hidrovitamina D3 (colecalciferol) y luego activada finalmente en el riñon sano por hidroxilacion a 1,25 dihidroxivitamina D3 (calcitriol). Cuando no hay adecuada exposición solar es necesario tomarla como nutriente en la dieta, ya sea en la forma de colecalciferol (25 hidrovitamina D3) o de ergocalciferol (25 Hidrovitamina D2)(3).<br /><br /></div><a href="http://1.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFIqW7wl-I/AAAAAAAAB1M/cHBUBsoQ6EM/s1600/H2.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5490249313289279458" src="http://1.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFIqW7wl-I/AAAAAAAAB1M/cHBUBsoQ6EM/s400/H2.png" style="cursor: hand; display: block; height: 223px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 400px;" /></a> FIGURA 2. Sintesis de vitamina D a traves de la exposicion solar.<br /><div align="justify"><br />También la vitamina D funciona como una citoquina, la cual es una función muy antigua que estamos comprendiendo. La 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol) es una citoquina sintetizada por el sistema monocito macrófago mononuclear, y actúa de forma intracrina interactuando con el receptor de vitamina D (VDR) con el fin de modular la respuesta inmune innata ante agentes microbianos y ante fenómenos de autoinmunidad (4,5). </div><br /><a href="http://4.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFHKwaFZKI/AAAAAAAAB1E/Tzyto24kSZI/s1600/H3.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5490247670859916450" src="http://4.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFHKwaFZKI/AAAAAAAAB1E/Tzyto24kSZI/s400/H3.png" style="cursor: hand; display: block; height: 349px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 400px;" /></a> FIGURA 3. Importancia de la vitamina D en la respuesta inmune.<br /><br /><strong>DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN COLOMBIA</strong> <br /><div align="justify"><br />Colombia está ubicada con respecto a la línea ecuatorial entre latitud 12° 26’ 46” Norte y latitud 4° 12’ 30” Sur(6) asegurando una exposición solar durante todo el año, sin embargo, Colombia ha reportado en diferentes estudios deficiencia de vitamina D(7) .<br /><br /></div><a href="http://4.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFHKHA4svI/AAAAAAAAB00/OCfIRzXqpdY/s1600/H5.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5490247659748373234" src="http://4.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFHKHA4svI/AAAAAAAAB00/OCfIRzXqpdY/s400/H5.png" style="cursor: hand; display: block; height: 282px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 400px;" /></a>FIGURA 4. El bajo aporte de vitamina D de la dieta promedio colombiana.<br /><br /><div align="justify">En un estudio realizado en la FSFB en personas adultas a riesgo de osteoporosis, se encontró que el El 69,5% de casos presentaron algún nivel de insuficiencia de vitamina D (valores inferiores a 32 ng/dl)(8), esto en parte puede ser debido a la no exposición solar, uso de bloqueadores solares, cubrimiento corporal casi total por ropa y dieta baja en vitamina D.<br /><br /><div><a href="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFHKUZtBdI/AAAAAAAAB08/IVhOf5DI_rQ/s1600/H4.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5490247663342126546" src="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFHKUZtBdI/AAAAAAAAB08/IVhOf5DI_rQ/s400/H4.png" style="cursor: hand; display: block; height: 218px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 400px;" /></a> FIGURA 5. Deficiencia de Vitamina D en la poblacion adulta atendida en el Hospital Universitario Fundacion Santa Fe Bogota durante el 2008 - 2009.<br /><br />Los alimentos ricos en vitamina D son pescados frescos como salmón, atún, arenque que no hace parte de la dieta colombiana promedio(9).<br /><br /><div><a href="http://4.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFHJk4awNI/AAAAAAAAB0s/cGr1YWX8YgA/s1600/H6.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5490247650586050770" src="http://4.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFHJk4awNI/AAAAAAAAB0s/cGr1YWX8YgA/s400/H6.png" style="cursor: hand; display: block; height: 278px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 400px;" /></a> FIGURA 6. Alimentos ricos en vitamina D.<br /><br /><strong>CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D</strong><br /><br /><strong></strong></div><div>Multiples son las causas de deficiencia de vitamina D, en la siguiente tabla tenemos las mas frecuentes:<strong><br /></strong></div><div><div><a href="http://1.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFHJeFEH0I/AAAAAAAAB0k/1lSmmihhz34/s1600/h7.png"><strong><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5490247648760045378" src="http://1.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFHJeFEH0I/AAAAAAAAB0k/1lSmmihhz34/s400/h7.png" style="cursor: hand; display: block; height: 400px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 330px;" /></strong></a> FIGURA 7. Causas de deficiencia de vitamina D.</div><div><br /><strong>DIAGNOSTICO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D </strong></div><div><strong><br /></strong><br />El diagnostico de deficiencia de vitamina D se realiza con la medición sérica de 25 hidroxivitamina D total, la cual es la suma de los niveles de 25 OHVitamina D2 y de 25 OH vitamina D3. Su valor normal oscila entre 32 – 100 ng/dl. </div><div align="justify"><br />La medición de 25 Hidroxivitamina D sérica debe realizarse en todo paciente que tiene sospecha o padece de :<br /><br />1. Osteoporosis o deterioro de la masa ósea (osteopenia)<br />2. Osteomalacia y/o raquitismo;<br />3. Fractura por fragilidad<br />4. Hiperparatiroidismo primario, secundario o terciario<br />5. Desnutrición<br />6. Dietas vegetarianas<br />7. Falla hepática y cirrosis<br />8. Trastornos de malabsorción<br />9. Anciano frágil<br />10. Consumo crónico de anticonvulsivantes<br />11. Monitoreo de la suplencia de vitamina D<br />12. Cualquier condición médica que se asocie con deficiencia de vitamina D.</div><div align="justify"><br />La medición de 25 hidroxivitamina D está incluida dentro del Plan Obligatorio de Salud, pero su procesamiento se realiza en pocos centros y frecuentemente debe ser realizada en centros extranjeros, produciendo mayores costos y prolongación de los tiempos de reporte.<br /><strong><br /></strong></div><div align="justify"><strong>IMPLICACIONES DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN DIFERENTES ESCENARIOS CLINICOS: </strong></div><div align="justify"><br />A través de casos clínicos se definirá el diagnostico y tratamiento de la deficiencia de vitamina D en diferentes escenarios:<br /><strong><br /></strong><br /><strong>1. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN EL NIÑO</strong><br /><br /><a href="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFDo1QXgFI/AAAAAAAAB0c/ly0mlqkk6oU/s1600/h8.png"><strong><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5490243789510901842" src="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFDo1QXgFI/AAAAAAAAB0c/ly0mlqkk6oU/s320/h8.png" style="cursor: hand; float: right; height: 223px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 155px;" /></strong></a>En el útero como en la niñez la deficiencia de vitamina D puede causar retardo del crecimiento y deformidades esqueléticas que incluyen: Piernas arqueadas, ampliación de las epífisis de huesos largos y costillas, deformidad de la pelvis, agrandamiento del cráneo, deformidad de la columna, dentición pobre y débil. Esta espectro clínico es la punta del iceberg y se debe prevenir con una adecuada suplementación de vitamina D (10); sin embargo, existen formas menos severas y subclínicas que solo producen una ganancia inadecuada de masa ósea. Las recomendaciones dietarias son una ingesta mínima de 400 UI dia para neonatos, niños y adolescentes(11).<br />En caso de raquitismo franco las dosis recomendadas son colecalciferol entre 1.000 a 10.000 UI por dos a tres meses, seguido de una dosis de mantenimiento de 400 – 1000 UI dia dependiendo del caso(12). FIGURA 8. Raquitismo.<br /><strong><br /></strong><br /><strong>2. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN LA MUJER GESTANTE</strong><br /><strong><br /></strong><br /><a href="http://1.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFDoiVfYnI/AAAAAAAAB0U/-Tays3fhjnE/s1600/h9.png"><strong><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5490243784432116338" src="http://1.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFDoiVfYnI/AAAAAAAAB0U/-Tays3fhjnE/s320/h9.png" style="cursor: hand; float: right; height: 211px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 206px;" /></strong></a>La deficiencia de vitamina D materna durante la gestación tiene consecuencias importantes en la salud del hijo en etapas tardías de la vida. En un estudio con 424 mujeres gestantes que se siguieron antes y durante la gestación y se evaluaron con ecografía de alta resolución 3D y niveles de 25 Hidroxivitamina D; se encontró que la insuficiencia de vitamina D produce cambios en la arquitectura ósea del femur fetal (mayor área transversal de la metafisis femoral) visibles desde la semana 19 de gestación y se relacionan con la severidad de la deficiencia (13), compatibles con raquitismo fetal y menor calidad masa ósea. FIGURA 9. Ultrasonografia fetal de alta resolucion.<br /><br />Las diferentes asociaciones del mundo medico no se han puesto de acuerdo cual es la dosis de vitamina D recomendada para las mujeres gestante y lactantes, y estas oscilan entre 200 – 2000 UI; sin embargo cada día hay mas evidencia de que dosis entre 200 – 400 UI son inadecuadas para el feto y la mujer gestante, y se proponen dosis tan altas como 2000 – 4000 UI para disminuir raquitismo fetal y riesgos obstétricos (14).<br /><strong><br /></strong><br /><strong>3. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN EL ADULTO JOVEN</strong><strong><br /></strong><br /><strong><br /></strong><br /><a href="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFDobKpNMI/AAAAAAAAB0M/7e5oaeu3s28/s1600/h10.png"><strong><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5490243782507574466" src="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFDobKpNMI/AAAAAAAAB0M/7e5oaeu3s28/s320/h10.png" style="cursor: hand; float: right; height: 241px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 320px;" /></strong></a></div><div align="justify"></div><div align="justify">En adultos la deficiencia de vitamina D produce una falla en la mineralización que se traduce con la precipitación o exacerbación de una osteopenia y osteoporosis causando incremento del riesgo de fractura asociado a debilidad mu scular. Radiológica e histológicamente podemos apreciar osteítis fibrosa. Para evitar esta complicación se recomienda una ingesta de 400 UI de vitamina D y para personas mayores de 50 años (15), La National Osteoporosis Foundation en el 2008 recomendó un aporte entre 800 y 1000 UI día en suplementos o dieta (16).<br /><br />Para personas con deficiencia de vitamina D se considera dar una dosis semanal de 50.000 UI de colecalciferol semanal por ocho a doce semanas seguido de la dosis recomendada para la edad. FIGURA 10. Consecuencias de la osteomalacia.<br /><br /><strong>4. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN EL ADULTO MAYOR Y ADULTO FRAGIL </strong></div><div align="justify"><a href="http://3.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFDoLNHwoI/AAAAAAAAB0E/UJ2QHD_oGlk/s1600/h11.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5490243778222998146" src="http://3.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFDoLNHwoI/AAAAAAAAB0E/UJ2QHD_oGlk/s320/h11.png" style="cursor: hand; float: right; height: 221px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 320px;" /></a>Adicionalmente a contribuir al mantenimiento de buena salud ósea, la vitamina D disminuye el riesgo de caídas en adultos mayores de 65 años y este beneficio es dependiente de la dosis. La vitamina D tiene un beneficio directo sobre el musculo, mejora la fuerza y el balance en diferentes estudio clínicos con adultos mayores. Una dosis de 700 – 1000 UI de vitamina D como colecalciferol diaria disminuye las caídas en un 19 - 26% dentro de los 2 – 5 meses de iniciado el tratamiento. Dosis inferiores a 700 UI no muestran este beneficio. De la misma manera, las formas activas de vitamina D como el calcitriol, no son efectivas en prevenir caídas (17) . FIGURA 11. Relacion entre las dosis de vitamina D2 y D3 y la prevencion de caidas.<br /><strong><br /></strong><br /><strong>5. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS </strong><strong><br /></strong></div><div align="justify"><strong><br /></strong><br /><a href="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFDnrA09wI/AAAAAAAABz8/NVnWGJs9oe4/s1600/h12.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5490243769581500162" src="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TDFDnrA09wI/AAAAAAAABz8/NVnWGJs9oe4/s320/h12.png" style="cursor: hand; float: right; height: 159px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 318px;" /></a>En los pacientes con osteoporosis, la deficiencia de vitamina D, disminuye la respuesta a los bifosfonatos; particularmente, estudios realizados con alendronato con colecalciferol han demostrado mayor ganancia de masa osea, sin efectos secundarios (18) y mayor sinergismo con respecto a reducción al riesgo de fractura (19,20). FIGURA 12. Caida en el anciano<strong>.</strong><br /><strong><br /></strong><br /><strong><br /></strong><br /><strong>RECOMENDACIONES FINALES </strong></div><div align="justify"><strong><br /></strong><br />En adultos mayores , la suplementacion de 700 a 800 IU/dia esta asociada con una disminucion del riesgo de caida (evidencia, B).<br /><br />En adultos mayores , la suplementacion de 700 a 800 IU/dia esta asociada con una disminucion del riesgo de fracturas (evidencia, A).<br /><br />Para prevenir la deficiencia de vitamina D, los adultos con una inadecuada exposicion solar deben tomar 400 a 600 IU/dia de vitamina D (Evidencia, C).<br /><br />Adultos con deficiencia de vitamina D, excepto para aquellos con sindromes de malabsorpcion, deben recibir dosis de mantenimiento de 800 a 1000 IU /dia de vitamina D (evidencia, C).<br /><strong><br /></strong><br /><strong>BIBLIOGRAFIA</strong><strong><br /></strong><br /><strong><br /></strong><br />1.Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.<br /><br />2. Quarles LD Endocrine functions of bone in mineral metabolism regulation. J Clin Invest 2008; 118:3820–3828<br /><br />3. Holick MF Vitamin D: a D-lightful health perspective. Nutr Rev 2008; 66:S182–194<br /><br />4. Adams JS, HewisonM Unexpected actions of vitamin D: new perspectives on the regulation of innate and adaptive immunity. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2008; 4:80–90<br /><br />5. Liu PT, Stenger S, Li H, Wenzel L, Tan BH, Krutzik SR, Ochoa MT, Schauber J, Wu K, Meinken C, Kamen DL, Wagner M, Bals R, Steinmeyer A, Zu¨ gel U, Gallo RL, Eisenberg D, Hewison M, Hollis BW, Adams JS, Bloom BR, Modlin RL Activation of human TLR2/1 triggers a vitamin D receptor-dependent antimicrobial response. Science 2006; 311:1770–1773<br /><br />6. Puntos Extremos de Colombia» (en español). Portal para Niños del IGAC. Consultado el 29 de mayo de 2008<br /><br />7. Chávez RY, Garzón N, Wittingham E, Estrada R, Onatra W., Posso H. Determinación de los niveles de vitamina D y su relación en la Densidad Mineral Ósea (DMO) en mujeres peri_menopáusicas. Revista de Menopausia. <a href="http://www.encolombia.com/.../meno8202-trabajos1.htm">www.encolombia.com/.../meno8202-trabajos1.htm</a><br /><br />8. Gonzalez D, Zuñiga C, Kattah W. Insuficiencia De Vitamina D En Pacientes Adultos Con Baja Masa Osea Y Osteoporosis En La Fundacion Santafe De Bogota 2008 – 2009. V Encuentro de investigadores de la Fundacion Santa Fe de Bogota, Presentación oral, Nov 2009<br /><br />9.Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.<br /><br />10. Huh SY, Gordon CM. Vitamin D deficiency in children and adolescents: epidemiology, impact and treatment. Rev Endocr Metab Disord 2008;9:161–70.<br /><br />11. Wagner CL, Greer FR, American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding, American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008;122:1142–52.<br /><br />12. Misra M, Pacaud D, Petryk A, et al. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics 2008;122:398–417.<br /><br />13.Low maternal vitamin D status and fetal bone development: cohort study. Mahon P, Harvey N, Crozier S, Inskip H, Robinson S, Arden N, Swaminathan R, Cooper C, Godfrey K; SWS Study Group.J Bone Miner Res. 2010 Jan;25(1):14-9<br /><br />14. Thandrayen K, Pettifor JM. Maternal vitamin D status: implications for the development of infantile nutritional rickets.Endocrinol Metab Clin North Am. 2010 Jun;39(2):303-20<br /><br />15. Brown JP, Josse RG, for the Scientific Advisory Council of the Osteoporosis Society of Canada. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002;167:S1–34<br /><br />16. National Osteoporosis Foundation. Clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation, 2008<br /><br />17. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, Orav JE, Stuck AE, Theiler R, Wong JB, Egli A, Kiel DP, Henschkowski J. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 Oct 1;339:b3692<br /><br />18. Binkley N, Ringe JD, Reed JI, Ljunggren O, Holick MF, Minne HW, Liu M, Lamotta A, West JA, Santora AC. Alendronate/vitamin D3 70 mg/2800 IU with and without additional 2800 IU vitamin D3 for osteoporosis: results from the 24-week extension of a 15-week randomized, controlled trial. Bone. 2009 Apr;44(4):639-47<br /><br />19. Schacht E, Dukas L, Richy F. Combined therapies in osteoporosis: bisphosphonates and vitamin D-hormone analogs. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2007 Apr-Jun;7(2):174-84<br /><br />20. Barone A, Giusti A, Pioli G, Girasole G, Razzano M, Pizzonia M, Palummeri E, Bianchi G. Secondary hyperparathyroidism due to hypovitaminosis D affects bone mineral density response to alendronate in elderly women with osteoporosis: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2007 May;55(5):752-7 </div></div></div></div>HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-7564669906526918422010-06-14T12:00:00.001-07:002010-06-14T16:51:47.860-07:00ACTIVIDAD FISICA Y OSTEOPOROSIS<div align="justify"><strong>DIANA PAOLA MARTINEZ</strong><br />MD Residente de Medicina del Deporte<br />FSFB - Universidad El Bosque<br /><br />La osteoporosis es una condición de fragilidad ósea en la que la masa junto con la microestructura sufren un deterioro que resulta en el compromiso de la fuerza ósea y un aumento en el riesgo de fracturas. Hoy en día la osteoporosis representa un problema de salud pública, además de disminuir la calidad de vida de los sujetos y aumentar los costos en salud a todo nivel. Dos mecanismos que determinan de manera importante la salud ósea son el Pico de masa ósea y la tasa de pérdida de masa ósea que se presenta con los años.</div><div align="justify"><strong>• Pico Masa Ósea</strong>Desde la infancia hasta los inicios de la etapa de la juventud, el recambio óseo tiene un predominio de formación ósea lo cual lleva a un aumento de la masa ósea, que tiene su punto máximo de acumulación en la etapa premenarquica; de ahí en adelante la ganancia de masa ósea es mucho más discreta y se mantiene hasta mediados de la década de los 20.<br />• <strong>Tasa de Perdida Ósea</strong><br />La tasa de pérdida ósea se sucede de manera lenta y progresiva en la etapa premenopáusica en la mujer, pero es la menopausia la que marca el inicio de un cambio abrupto en la velocidad de pérdida de masa ósea en la que se acelera de manera importante aumentando la tasa a 1% por año. </div><div align="justify">La habilidad de respuesta del hueso al responder ante estímulos mecánicos es conocida desde el siglo pasado, sin embargo, la importancia de esta respuesta en el ambiente clínico aun esta debatido. (1) Al analizar los estudios con que se cuenta hoy en día en cuanto al impacto del ejercicio sobre la osteoporosis en los diferentes grupos etáreos (pre-púberes, post-púberes, mujeres premenopáusicas o en edad fértil y mujeres postmenopáusicas) encontramos los siguientes datos científicos:</div><div align="justify"><strong>Infantes y adolescentes</strong><br />Todos los estudios apuntan a que una actividad física regular de carga axial de inicio temprano en la infancia y en la etapa pre-púber permite alcanzar un pico de masa ósea por encima de lo esperado para cualquier persona. A diferencia de los estímulos mecánicos aplicados de la actividad física después de la menarquia que no tienen el mismo beneficio que en la etapa pre-menárquica. En todos los análisis se demuestra que tanto el contenido mineral óseo como la densidad mineral ósea son mucho mayores en niños que han iniciado una práctica deportiva que implique carga axial al compararlo con sus controles sedentarios. Un ejemplo que puede explicar lo anteriormente nombrado es el estudio de Kannus y colaboradores, quienes al realizar mediciones de densidad mineral ósea (DMO) en tenistas y jugadoras de squash de nivel competitivo en el humero del brazo dominante y del no dominante, mostró que aquellas que iniciaron un entrenamiento formal durante la etapa pre-menárquica, la DMO de su brazo dominante era 20% mayor que la DMO de su brazo no dominante, y como esta diferencia disminuyó a 8.5% en aquellas que iniciaron su entrenamiento en la etapa post-menárquica como se puede apreciar en la Figura 1, en la Figura 2 se observan las diferencias porcentuales de acuerdo a años teniendo como punto de corte la menarquia. (2)</div><a href="http://3.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZmFvIoLYI/AAAAAAAABxI/cbogqWXxPic/s1600/fig+1.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5482681845108190594" src="http://3.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZmFvIoLYI/AAAAAAAABxI/cbogqWXxPic/s400/fig+1.png" style="display: block; height: 399px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 348px;" /> </a><br />FIGURA 1. GANANCIA DE DENSIDAD MINERAL OSEA CON EL EJERCICIO<br /><br /><div style="text-align: justify;">Dentro de las recomendaciones para actividad física en niños están todos aquellos ejercicios que impliquen carga axial o de alto impacto, como correr y saltos, actividades que deben ser aplicadas de manera lúdica y variada para así lograr adherencia en este grupo. (Ej.; saltar lazo, carreras de costales, caballito). Para pre-púberes, deportes como patinaje, futbol, basket, voleibol tenis, squash y gimnasia son algunos de los deportes que apoya la literatura científica como los más efectivos a la hora de lograr un pico de masa ósea alto. Deportes como natación, ski y ciclismo de carreras no son efectivos. Es importante también recordar que la práctica de estos deportes se debe realizar dentro de un marco de seguridad, especialmente en cuanto a la alimentación al vigilar que el aporte energético sea equilibrado al gasto energético para evitar problemas de déficit calórico que pueda comprometer un desarrollo normal.</div><a href="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZmvSA8UbI/AAAAAAAABxQ/81-I3FqrARA/s1600/fig+2.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5482682558845833650" src="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZmvSA8UbI/AAAAAAAABxQ/81-I3FqrARA/s400/fig+2.png" style="cursor: hand; display: block; height: 289px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 318px;" /> </a><br />FIGURA 2. GANANCIA DE MASA OSEO EN DIFERENTES ETAPAS DE LA VIDA<br /><br /><div style="text-align: justify;">El ejercicio tiene su efecto osteogénico más efectivo durante la maduración ósea. Aunque aun no está completamente dilucidado el por qué de este beneficio en esta etapa, algunas de las teorías que puedan explicar este fenómeno son el hecho que las superficies óseas están cubiertas en gran proporción por osteoblastos a comparación de etapas posteriores a la maduración ósea, por lo que el reclutamiento celular es más fácil y se obvia el paso de migración de precursores con el estimulo mecánico. Otra teoría y la que más tiene acogida, es que la expansión perióstica ocurre predominantemente durante el crecimiento y por lo tanto esta etapa abre una ventana de oportunidades para potenciar el crecimiento perióstico con el ejercicio. El crecimiento perióstico es importante debido a que determina el crecimiento radial del hueso y un aumento óseo sobre la superficie perióstica mejora la fuerza torsional y de flexión de manera efectiva. Otro aspecto importante es que la resorción ósea perióstica durante la etapa adulta es muy rara ya que generalmente es a nivel trabecular y endocortical. Por lo tanto el crecimiento perióstico extra que se logra con el ejercicio se conserva en el tiempo. (3)</div><br /><a href="http://3.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZoEuKEmaI/AAAAAAAABxY/_WGqAnzfSzE/s1600/fig+a.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5482684026689198498" src="http://3.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZoEuKEmaI/AAAAAAAABxY/_WGqAnzfSzE/s320/fig+a.png" style="cursor: hand; float: right; height: 285px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 348px;" /></a>A pesar de estos problemas aún no resueltos, se puede concluir datos importantes como es que las ganancias de DMO se pierden y vuelven a los valores pre-intervención al hacer controles después de periodos de desentrenamiento , los mejores resultados en cuanto a ganancia de DMO se encuentran en aquellas personas con menores densidades a diferencia de mujeres con densidades en rango normal; y por último, es que aunque la respuesta en esta población en cuanto a ganancia a DMO es mínima, la capacidad de mantener una DMO durante los protocolos de entrenamiento es la constante en todos los estudios.(4)<br /><div align="justify"></div><br /><div align="justify"></div><div align="justify"><strong>Edad Fértil y Premenopausia</strong>A diferencia de los estudios en niños y adolescentes que demuestran una efectividad indiscutible de la actividad física, estudios en mujeres fértiles y premenopáusicas muestran un impacto reducido en ganancia de DMO. Intervenciones de fortalecimiento y trabajo aeróbico a diferentes intensidades y duraciones en mujeres entre los 20 y 30 años no muestran ganancias significativas en mediciones de DMO. En cuanto a estudios en mujeres en la cuarta década de la vida se ha visto que mujeres activas de manera regular tienen mayores niveles de DMO en comparación con sus controles sedentarios encontrando una relación directa entre la DMO y niveles de actividad física. Sin embargo al evaluar estos estudios, la mayoría de ellos no toman en cuanto variables importantes como el determinar si las participantes tienen una adecuada ingesta de calcio o si tienen menstruaciones regulares. (4)<br /><br /><strong>Menopausia</strong>En esta etapa la mayoría de los estudios confirman que realizar una actividad física aeróbica o de fortalecimiento con una frecuencia de tres veces por semanas o más, por periodos prolongados, es una medida efectiva al reducir la tasa de pérdida ósea. Incluso algunos estudios han mostrado que el ejercicio puede llegar a aumentar la DMO entre un 1 a 4%. Sin embargo, la mayoría de estudios no permite definir cuál de los programas de entrenamiento (aeróbico / fortalecimiento/ aeróbico + fortalecimiento) es el más efectivo debido a la gran variedad de protocolos en cuanto a intensidad, frecuencia y duración de la intervención, por lo que tampoco permiten definir cuál es la mejor recomendación en cuanto a frecuencia, intensidad o modo. </div><div align="justify"><br /><br /></div><div align="justify">De acuerdo a los resultados por grupos etáreos anteriormente presentados, se puede concluir entonces, que la actividad física solo tiene impacto en etapas pre-menárquica y que las intervenciones en etapas postmenopáusicas solo permiten mantener una DMO entre otros hallazgos. Sin embargo, al hacer un análisis de las conclusiones de estos estudios, se observa que el objetivo fundamental de todos ellos es medir el aumento que se pueda obtener en niveles de DMO como parámetro del status óseo. </div><div align="justify">La DMO sin duda provee de una información sobre variables de cantidad pero no sobre cualidad y mucho menos da información acertada con respecto a la respuesta ósea ante el ejercicio. Hoy en día se sabe que el ejercicio genera un aumento en la fuerza ósea sin presentar ganancias sustanciales en la cantidad, responde con formación de nuevo hueso sobre sitios de demanda mecánica, por lo tanto la DMO no se considera como una medida adecuada para medir la estructura ósea y tampoco como una medida para determinar el estado de salud ósea. (5)<br /><br /><strong>Efecto Osteogénico del Ejercicio</strong><br /><br />El hueso es un tejido que se encuentra en constante cambio. Los estímulos mecánicos producen adaptaciones estructurales explicados por la Teoría de Wolff o también llamada La Teoría Mecanostática. (6). Esta ley describe la relación entre la forma del hueso y su función, según Wolff ¨Los cambios en el ambiente son seguidos por cambios en la arquitectura interna¨ lo cual simplemente explica la respuesta estructural que tiene el hueso ante estímulos mecánicos o la también llamada Mecano-transducción. Este proceso de realiza a través de una red tridimensional de comunicaciones entre osteocitos y osteoblastos de la superficie ósea que se acopla en cuatro fases:<br /><br /><a href="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZphDU5RxI/AAAAAAAABxg/Q8g99Bscp0E/s1600/fig+b.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5482685612919703314" src="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZphDU5RxI/AAAAAAAABxg/Q8g99Bscp0E/s320/fig+b.png" style="cursor: hand; float: right; height: 242px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 320px;" /></a> <strong>Acoplamiento Mecánico</strong>: hace referencia al proceso en el cual las células detectan el estimulo gracias a la deformación ósea que este produce; cuando se aplica una fuerza deformante permite que se genere una diferencia de gradientes de presión dentro de los sistemas de canalículos internos del hueso lo que hace que el liquido extracelular se mueva y choque contra las membranas celulares y produzca una activación por fuerzas cizallantes que conduce a una activación celular<br /> <strong>Acoplamiento bioquímico y transmisión de señales bioquímicas:</strong> se produce una vez se ha detectado la señal, hay una transmisión de tensión viscoelástica hacia el núcleo provocando un alteración en la expresión génica. Se producen factores de crecimiento anabólicos que viajan hacia la superficie y reclutan células osteoprogenitoras que se transforman en osteoblastos<br /> <strong>Respuesta de ejecución</strong>: producción de nuevo tejido óseo con propiedades mecánicas de acuerdo a la solicitación mecánica. ¨ Organización mecánica (7)<br /><br />El hueso posee varios ¨set points¨ o puntos de ajuste de tensión mínima efectiva (TME). Cuando se aplica un estimulo mecánico que excede la TME del hueso, la respuesta será formación ósea, se da un aumento de masa y adaptación estructural produciendo un aumento en la fuerza capaz de soportar las nuevas demandas mecánicas, por lo tanto una nueva TME es establecida. Del mismo modo, si los estímulos mecánicos no son suficientemente efectivos, (por debajo de TME) el umbral de la TME y la densidad mineral ósea cae, fenómeno que se observa durante periodos de inmovilización o situaciones de microgravedad. Hasta ahora estudios en animales han mostrado que los estímulos mecánicos deben ser apropiados, ósea que superen el umbral de la TME para inducir un efecto osteogénico, sin embargo estímulos exagerados que estén muy por encima del umbral pueden tener efectos adversos sobre el hueso al producir micro fracturas y micro daños en su estructura (1)<br /><br /></div><div align="justify"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZqMPUh_8I/AAAAAAAABxo/VRoh_xhA68o/s1600/fig+3.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5482686354873778114" src="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZqMPUh_8I/AAAAAAAABxo/VRoh_xhA68o/s400/fig+3.png" style="cursor: hand; display: block; height: 212px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 400px;" /></a>FIGURA 4. PUNTOS DE AJUSTE DE TENSION MINIMA EFECTIVA FRENTE A UNA CARGA OSEA<br /><br />Estudios en microgravedad tanto in vitro como in vivo han demostrado que este ambiente inhibitorio óseo altera no solamente la actividad de los osteoblastos sino también procesos de mineralización. Dentro de los hallazgos encontrados están la reducción de expresión de genes relacionados con la osteogénesis, disminución de niveles de RNAm, de osteocalcina y Fosfatasa alcalina, cambios en el cito-esqueleto, disminución de la DMO y aumento de la actividad osteoclástica; todos estos hallazgos soportan que estímulos que están muy por debajo del umbral de la TME, llevan a cambios negativos sobre el hueso. (8) </div><div align="justify">Teniendo en cuenta que la fortaleza ósea depende no solamente de que tanto hueso haya (cantidad) sino también de su distribución (estructura) y composición (calidad); y si la cualidad mecánica del hueso está en función tanto de sus propiedades intrínsecas (masa, densidad y rigidez) como de sus propiedades estructurales (tamaño, forma, geometría); y teniendo en cuenta, como se menciono anteriormente que los cambios óseos que se suceden en el hueso a partir de la ley de Wolff son cambios geométricos que influyen en las propiedades mecánicas ósea. Entonces se puede concluir que realizar comparaciones entre densidad y estatus óseo resulta ser una relación engañosa a la hora de determinar cambios óseos secundarios a los estímulos mecánicos del ejercicio. (3)<br /><br /><strong>Riesgo de Fracturas<br /><a href="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZrWFn1MyI/AAAAAAAABxw/rwFJbnVAFe8/s1600/fig+c.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5482687623580693282" src="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZrWFn1MyI/AAAAAAAABxw/rwFJbnVAFe8/s320/fig+c.png" style="cursor: hand; float: right; height: 242px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 320px;" /></a></strong>La incidencia de las fracturas aumenta con la edad a nivel mundial. Dentro de las consecuencias de las fracturas esta la disfunción, el aumento del riesgo de muerte y los altos costos en salud. El riesgo de fracturas depende de dos factores importantes como son el riesgo de caídas y de la fuerza ósea. Sin embargo el riesgo de caídas es el más importante al contribuir con la ocurrencia sintomática de fracturas en los adultos mayores. Se estima que la mitad de las mujeres y un tercio de los hombres presentaran una fractura por fragilidad en toda su vida. Se sabe además que del 20 al 30% de las caídas en personas mayores de 65 años se acompaña de fractura y que el 90% de las fracturas en los adultos mayores son debidas a caídas. Aproximadamente 40% de las personas mayores de 65 años se caen al año, incluso últimos estudios han evidenciado que mujeres que pasan sentadas más de 9 horas/día tienen un 43% más de riesgo que aquellas que solo duran 6 horas/día sentadas y que existe una relación directa entre grado de inactividad física y mayor riesgo de caídas en la población mayor en general. (9,10)<br /><br />Con respecto al riesgo de fracturas y su relación con la DMO, se sabe que por cada DS por debajo de la DMO ajustada para la edad, se aumenta 1.5 a 2 veces el riesgo para fractura, incluso pacientes con DMO en rango no osteoporotico pueden estar en riesgo de presentar una fractura; estudios recientes han mostrado que el 80% de la mujeres mayores de 50 años tienen una situación de fragilidad ósea a pesar de no tener un diagnostico de osteoporosis de acuerdo a los criterios de la OMS. Aunque la DMO es un predictor fuerte para el riesgo de fracturas, la medición de DMO no evalúa la calidad ósea como se menciono anteriormente. (11) </div><div align="justify">Se sabe que la actividad física mejora el balance, la coordinación, la fuerza muscular y el tiempo de reacción, cualidades que permiten disminuir el riesgo de caídas. Hay estudios que muestran ganancia de fuerza hasta de un 150% en mayores de 80 años. (9). De acuerdo a lo anterior los programas que tienen como objetivo mejorar el balance la coordinación y el equilibrio son los mas efectivos en prevenir caídas. Dentro de las medidas básicas de actividades para un programa en prevención de caídas están:<br /> Caminar hacia adelante, hacia atrás, de lado y con giros<br /> Pasar por encima de objetos<br /> Recoger objetos del piso<br /> Fortalecimiento de los miembros inferiores con pesos en tobillo<br /> Caminata en tándem<br /> Caminar en puntas de pies y en talones<br /> Subir y bajar escaleras<br /> Sentadillas<br /> Ejercicios sobre superficies inestables o con balones medicinales<br /><br />A continuación se presentan algunos de los ejercicios que se realizan en el programa “ Adulto Mayor” en Vida Activa, centro de acondicionamiento de la Fundación Santa Fe de Bogota. Es importante tener en cuenta que los ejercicios al ser realizados por adultos mayores, se deben realizar de manera progresiva y en supervisión del personal de salud como se muestran en los siguientes videos:<br /><br />Video de equilibrio.<a href="http://www.youtube.com/watch?v=KtcprNq-lTY">http://www.youtube.com/watch?v=KtcprNq-lTY</a><br />Video de marcha.<a href="http://www.youtube.com/watch?v=R8eTQ1m6To8">http://www.youtube.com/watch?v=R8eTQ1m6To8</a><br />Video de Superficies inestables.<a href="http://www.youtube.com/watch?v=252CaLpGEG4">http://www.youtube.com/watch?v=252CaLpGEG4</a><br />.</div><div align="justify"><a href="http://4.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZsH6vgbCI/AAAAAAAABx4/XrkdfnRqQyw/s1600/fig+d.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5482688479653555234" src="http://4.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZsH6vgbCI/AAAAAAAABx4/XrkdfnRqQyw/s320/fig+d.png" style="cursor: hand; float: right; height: 293px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 320px;" /></a>Ejercicios como fortalecimiento de la musculatura lumbar pueden reducir la hipercifosis torácica y reducir el riesgo de fracturas vertebrales además de mantener la estatura y contrarrestar el dolor producido por el roce iliocostal. La hipercifosis no solo predispone a lumbalgias sino que también aumenta el riesgo de caídas, se ha visto que los sujetos con esta deformidad postural, compensan con maniobras de cadera en lugar de maniobras de tobillo durante episodios de pérdida de equilibrio. (9) . </div><div align="justify">FIGURA 5. DEFORMIDADES FISICAS CAUSADAS POR LA PERDIDA DE MASA OSEA.<br /><br /></div><div align="justify"></div><div align="justify"></div><div align="justify"></div><div align="justify"><strong></strong></div><div align="justify"><strong>Tai Chi Chuan</strong><br />Es un arte marcial chino y se considera como una disciplina para el desarrollo de la integración cuerpo/mente y el equilibrio personal. Se caracteriza por movimientos balanceados, lentos de manera secuencial y armoniosa que hacen énfasis en la rotación del tronco, cambios de peso, así como la coordinación mientras se va disminuyendo el polígono de sustentación y hace que la biomecánica de los miembros inferiores sea más eficaz durante actividades diarias. El Tai Chi realiza además una re-educación respiratoria, utiliza herramientas cognitivas como la visualización, la concentración y la concientización. Hoy en día es considerado como una de las mejores intervenciones para la población adulta mayor debido a su seguridad y bajo costo. Su intensidad es moderada, similar a una caminata de 6Km/hr.<br /><br /></div><a href="http://1.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZuLWsXnOI/AAAAAAAAByQ/vKeFvUWq97w/s1600/fig+6.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5482690737719450850" src="http://1.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZuLWsXnOI/AAAAAAAAByQ/vKeFvUWq97w/s400/fig+6.png" style="cursor: hand; display: block; height: 204px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 400px;" /></a> FIGURA 6. EFECTOS DEL TAICHI SOBRE LA MARCHA<br /><br /><div style="text-align: justify;">Dentro de los beneficios del Tai Chi están el mejoramiento del fitness cardiovascular, mejora la flexibilidad de la columna, el fortalecimiento muscular y el control postural entre otros. Esta disciplina se ha reconocido como un ejercicio efectivo en disminuir la tasa de fracturas al mejorar el control postural. Datos con respecto a aumento de la DMO con intervenciones en Tai Chi son muy escasos y con resultados no conclusivos. Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos comprueban sus beneficios en la Osteoporosis al reducir el índice de caídas y/o tener un impacto positivo sobre factores asociados a la postura, además de modificar el miedo a caerse y a mejorar el balance dinámico y estático. (12, 13, 14)</div><br /><a href="http://3.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZuLA9SnyI/AAAAAAAAByI/scVhUUadZa8/s1600/fig+5.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5482690731884846882" src="http://3.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZuLA9SnyI/AAAAAAAAByI/scVhUUadZa8/s400/fig+5.png" style="cursor: hand; display: block; height: 223px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 400px;" /></a> FIGURA 7. EFECTOS DEL TAI CHI SOBRE EL BALANCE<br /><br /><div style="text-align: justify;">La mayoría de los estudios muestran que la disminución en el riesgo de caídas se presenta de forma tardía al inicio de la intervención debido a que se necesita un tiempo previo en el que las personas se familiaricen con el Tai Chi y logren movimientos armónicos y amplios repertorios de movimientos, por lo tanto los resultados se ven a mitad de la intervención. De los estudios en Osteoporosis se destaca el de Fuzhong y colaboradores quienes al realizar mediciones de funcionalidad y balance en 256 adultos mayores entre 70 y 92 años y compararlos con sus controles quienes solo recibían clases de estiramiento; encontraron una mejoría significativa en todas las variables en el grupo intervenido y que estos resultados se mantenían después de 6 meses de haber terminado la intervención, por lo que se deduce no solo que el Tai Chi es una medida efectiva sino que sus beneficios se mantienen a mediano plazo. (15)</div><br /><a href="http://1.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZuKoYuV6I/AAAAAAAAByA/shO_QeKU-x8/s1600/fig+4.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5482690725289023394" src="http://1.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZuKoYuV6I/AAAAAAAAByA/shO_QeKU-x8/s400/fig+4.png" style="cursor: hand; display: block; height: 239px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 400px;" /></a> FIGURA 8. EFECTOS DEL TAI CHI SOBRE LA FUNCIONALIDAD<br /><br /><strong>Yoga<br /><a href="http://3.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZvRaBVXlI/AAAAAAAAByY/u9-HUqLI5zA/s1600/fig+e.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5482691941203533394" src="http://3.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZvRaBVXlI/AAAAAAAAByY/u9-HUqLI5zA/s320/fig+e.png" style="cursor: hand; float: right; height: 242px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 320px;" /></a></strong>Disciplina hindú basada en la relación mente/cuerpo. Al igual que el Tai Chi se basa en movimientos o posiciones encadenadas de manera dinámica y fluida a través de mejorar la conciencia física y la reeducación respiratoria. Dentro de sus beneficios están los de mejorar el balance, la postura y la coordinación . Estudios de Yoga y Osteoporosis afirman sus beneficios al lograr un mejor balance, con ejercicios de estiramiento, relajación y fortalecimiento. Se han reportado también beneficios en cuanto a manejo de dolor lumbar en estos pacientes y mejoría de la calidad de vida. Sin embargo aun los estudios son muy escasos. (16)<br /><br /><strong>Entrenamiento con Vibración (aceleración)</strong><br /><div style="text-align: justify;">La vibración corporal total (Whole-Body Vibration WBV) es un método que ha aumentado su popularidad en los últimos años. Este método consiste en la aplicación de estímulos vibratorios corporales al mismo tiempo que se trabajan grupos musculares de forma específica, los estímulos son aplicados mientras la persona se sostiene sobre una plataforma vibratoria y realiza diferentes tipos de ejercicios. Al usar este tipo de entrenamiento es importante tener en cuenta los diferentes paramentos que implica el uso de estas plataformas :</div><br /><div align="justify"> Dirección: indica el tipo de desplazamiento que puede tener la plataforma ya sea antero posterior o vertical<br /> Frecuencia: numero de vibraciones en el tiempo (Hertz)<br /> Amplitud: distancia del desplazamiento (AP o vertical) expresado en Mm<br /> Magnitud: dada por la aceleración gravitacional aplicada(Gravedades)<br /> Duración: el tiempo que el sujeto dura sobre la plataforma<br /><br />Con respecto al mecanismo de acción de este método, sus autores plantean que con estos estímulos hay una mayor activación neuromuscular, al hacer mediciones electromiograficas al durante actividades de fortalecimiento sobre estas plataformas se observa una mayor actividad muscular al compararlo con la realización de ejercicios fortalecimiento sin vibración. En cuanto a estudios en población con osteoporosis, existen varios entre los que están el de Gusi y colaboradores quienes encontraron aumento en la DMO de cuello femoral al comparar mujeres postmenopáusicas expuestas a un entrenamiento con vibración y otro grupo de mujeres que solo realizo caminata durante 8 meses. Russo y colaboradores encontraron que la DMO no cambio en mujeres postmenopáusicas expuestas a vibración por un periodo de 6 meses mientras que el grupo no intervenido mostró descensos en las mediciones de DMO. (17,18)<br /><br />Al tomar la evidencia bridada por estudios se puede deducir que el WBC puede mejorar o mantener la DMO en las extremidades inferiores en cualquier dirección y que su efecto es dosis dependiente. Sin embargo, existen variables que no fueron tomadas en cuenta como la ingesta o no de suplementos hormonales, de calcio o vitamina D, además los protocolos de intervención de todos los estudios varían en todos los parámetros de aplicación, los tiempos y frecuencias de intervención.<br /><br /><a href="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZvrgAbNNI/AAAAAAAAByg/wPCzsArXBAo/s1600/fig+f.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5482692389486933202" src="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZvrgAbNNI/AAAAAAAAByg/wPCzsArXBAo/s320/fig+f.png" style="cursor: hand; float: right; height: 240px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 320px;" /></a>Vale la pena también mencionar que como cualquier modalidad terapéutica, el WBV tiene sus riesgos si se usa de manera inapropiada o en forma indiscriminada. Una exposición crónica a altas magnitudes puede traer efectos adversos a nivel del sistema músculo esquelético, digestivo, vascular, reproductor, visual y vestibular. Ejemplos son desplazamiento de discos intervertebrales, degeneración de discos, perdida de la audición, alteraciones visuales entre otros.Se recomienda que previo al uso del WBV los pacientes sean valorados por el personal de salud y reciban un tamizaje para posibles condiciones o co morbilidades que puedan aumentar el riesgo de efectos negativos. (17). A pesar de que la evidencia mencione que este método puede llegar a aumenta la DMO, faltan muchos estudios que puedan determinar cuál es la dosis mínima efectiva y como debe ser un protocolo de entrenamiento dentro del marco de la seguridad.<br /><br /><br /><strong>Cual es ejercicio Óptimo?<br />Estático vs. Dinámico</strong><br />Heet pionero de estudios de entrenamiento dinámico en osteoporosis ha demostrado que las células óseas responden mejor ante estímulos mecánicos dinámicos que estáticos. Los estímulos dinámicos crean gradientes de presión hidrostática en el liquido de la red lacunar-canalicular creando potenciales eléctricos sobre células de revestimiento, osteoblastos y osteocitos como lo nombraba Wolff en su teoría. Estímulos de alto impacto producen altas tasas de deformación generando gradientes mayores. Células mecanorreceptoras de sonido y tacto se desensibilizan ante estímulos prolongados, al experimentar este fenómeno de desensibilización hace que las señales no sean procesadas a nivel del Sistema Nervioso Central, por lo tanto no se ¨experimenta ningún estimulo¨. Se ha visto que la células óseas presentan este mismo fenómeno en la presencia de un estimulo mecánico persistente, lo cual se traduce a que ejercicios prolongados pierden su efecto osteogénico. Autores como Rubin, Lanyon o Unamura han determinado que así como hay un umbral para los estímulos en intensidad (TME), también hay un umbral de duración del estimulo en ciclos. (3)<br /><br />Estudios en ratas expuestas a periodos de ejercicio diario de duración corta (1-50 ciclos) moderada (50-100 ciclos) o prolongada (100-1600 ciclos), demostró que la respuesta ósea osteogénica se pierde o ¨se apaga¨ cuando las señales mecánicas son muy prolongadas (muchos ciclos), por lo tanto realizar ejercicio en demasiada cantidad o volumen no suma más después de pasar el umbral, todo por un efecto de desensibilización (19. Por ejemplo el aplicar 100 ciclos/día por 5 días tendrá un efecto osteogénico menor que repartir los mismos 100 ciclos en sesiones de 25ciclos cuatro veces al día por 5 días, lo que explica como los periodos de reposo entre aplicaciones de estímulos mecánicos (intervalos) permite una mejor respuesta adaptativa (1)<br /><a href="http://1.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZwqYdvBVI/AAAAAAAAByo/CNR0tB8lRq0/s1600/fig+7.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5482693469794141522" src="http://1.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZwqYdvBVI/AAAAAAAAByo/CNR0tB8lRq0/s400/fig+7.png" style="cursor: hand; display: block; height: 257px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 380px;" /></a> FIGURA 9. GANANCIA DE MASA OSEA A DIFERENTES INTENSIDADES DE EJERCICIO<br /><br />Datos obtenidos por Unamura y colaboradores permiten plantear una relación algorítmica que junto con datos de Robling, quien estudió cual es el tiempo adecuado de reposo para permitir una nueva sensibilización celular; arrojan como resultado una fórmula para calcular el INDICE OSTEOGENICO (IO) del estimulo aplicado<br /><a href="http://3.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZznW21LDI/AAAAAAAABy4/iNey6nI6EPw/s1600/fig+9.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5482696716357807154" src="http://3.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZznW21LDI/AAAAAAAABy4/iNey6nI6EPw/s400/fig+9.png" style="cursor: hand; display: block; height: 352px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 400px;" /></a> FIGURA 10. CONCEPTUALIZACION FISICA DEL EJERCICIO<br /><br />Donde la magnitud es la fuerza de reacción del ejercicio aplicado, por ejemplo la fuerza de reacción al caminar es de 1.1, mientras que el trote puede ser de 3 a 5 y la de saltos de alto impacto puede llegar a ser de 10 veces el peso corporal.<br /><br />En la siguiente grafica vemos como la aplicación de varias dosis de ciclos/semana repartidos en días/semana y veces/día tienen diferente IO. Se observa como el IO se aumenta en un 50% si el estimulo es aplicado dos veces al día en sesiones cortas y como el IO disminuye cuando las sesiones se aplican de manera seguida varias veces en el día. (3)<br /><a href="http://1.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZwqyQZ3uI/AAAAAAAAByw/4CmboWMC-w8/s1600/fig+8.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5482693476717551330" src="http://1.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZwqyQZ3uI/AAAAAAAAByw/4CmboWMC-w8/s400/fig+8.png" style="cursor: hand; display: block; height: 266px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 400px;" /></a>FIGURA 11. RESPUESTA OSTEOGENICA A DIFERENTES INTENSIDADES DE EJERCICIO<br /><br /><strong>Hipótesis de distribución errada de tensión</strong><br />Esta hipótesis plantea que las células óseas potencian las propiedades estructurales del hueso al ajustar su respuesta al percibir desviaciones de la tensión dinámica aplicada, distribuciones inusuales a los patrones de distribución normal. Por ejemplo, la tensión producida por una carga torsional es menos osteogénica que las cargas de compresión longitudinal en diferentes vectores; incluso esta teoría propone que es más importante el patrón de distribución de la carga que la intensidad del estimulo por lo que estímulos de cargas inusuales pero a intensidades por debajo de la TME pueden tener igual efecto que estímulos usuales con carga por encima de la TME. (1)<br /><br /></div><div align="justify"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZ08boUbmI/AAAAAAAABzA/pklc9l8ODe0/s1600/fig+g.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5482698177927999074" src="http://2.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZ08boUbmI/AAAAAAAABzA/pklc9l8ODe0/s320/fig+g.png" style="cursor: hand; float: right; height: 242px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 320px;" /></a>Con respecto a las recomendaciones del Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM America College of Sports Medicine) el siguiente es su posicionamiento:</div><div align="justify"><strong>Niños Y Adolescentes</strong> </div><div align="justify">Modo: actividades de impacto como gimnasia ejercicios pliométricos, actividades lúdicas que estimulen el fortalecimiento de moderada intensidad, participar en deportes como futbol o basquetbol<br />Intensidad: alta en términos de carga sobre huesos, por razones de seguridad la intensidad no debe superar el 60% de 1RM<br />Frecuencia: al menos 3v/sem<br />Duración: 10-20 min (2v/dia siendo mas efectivo)<br /><br /><strong>Adultos</strong> </div><div align="justify"></div><div align="justify">Modo: actividades de tipo aeróbico que impliquen carga (tenis, subir escaleras, trote intermitente) actividades con saltos (voleibol, basquetbol) y ejercicio de fortalecimiento (pesas)<br />Intensidad: moderada-alta en términos de carga sobre huesos.<br />Frecuencia: actividades de carga aeróbicas 3 -5 v/sem, ejercicios de fortalecimiento 2-3 v/sem a<br />Duración: 30-60 min/dia de combinación de actividades aeróbicas de carga, actividades que impliquen saltos y actividades de fortalecimiento de los grandes grupos musculares (20)<br /><br /><a href="http://3.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZ2BhGUgqI/AAAAAAAABzg/aT-LAxp9WYY/s1600/fig+i.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5482699364806984354" src="http://3.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZ2BhGUgqI/AAAAAAAABzg/aT-LAxp9WYY/s400/fig+i.png" style="cursor: hand; display: block; height: 248px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 400px;" /></a><br /><a href="http://4.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZ2BVHG80I/AAAAAAAABzY/-xjC_4JHtTI/s1600/fig+h.png"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5482699361589064514" src="http://4.bp.blogspot.com/_VXAyJYgxpfs/TBZ2BVHG80I/AAAAAAAABzY/-xjC_4JHtTI/s400/fig+h.png" style="cursor: hand; display: block; height: 304px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 400px;" /></a><strong>BIBLIOGRAFIA</strong><br /><br /><div align="justify">1. Bailey C. A., Brooke-Wavell K. Exercise for optimising peak bone mass in women. Proceedings of the Nutrition Society 2008; 6(7) 9–18<br /><br />2. Kannus, P., H. Haapasalo, M. Sankelo, H. Sievanen, M. Pasanen, A. Heinonen, P. Oja, and I. Vuori. Effect of starting age of physical activity on bone mass in the dominant arm of tennis and squash players. Ann. Intern. Med. 123:27–31, 1995<br /><br />3. Tuner CH., Robling A. Designing Exercise Regimens to Increase Bone Strength Exerc. Sport Sci. Rev., Vol. 31, No. 1, pp. 45–50, 2003<br /><br />4. Borer K. Physical Activity in the Prevention and Amelioration of Osteoporosis in Wome Interaction of Mechanical, Hormonal and Dietary Factors. Sports Med 2005; 35 (9): 779-830<br /><br />5. Warden SJ., Fuchs RK., Castillo AB., Nelson I., and Turner C. Exercise When Young Provides Lifelong Benefitsto Bone Structure and Strength. Journal of Bone and Minereal Reseach 2007, 22(2)<br /><br />6. Terv T., Nordström P., Neovius M., Nordström A. Reduced physical activity corresponds with greater bone loss at the trabecular than the cortical bone sites in men. Bone 45 (2009) 1073–1078)<br /><br />7. Lopez J, Chicharro LM Lopez M. Fisiologia Clinica del Ejercicio. Editorial Panamericana. Primera Edicion. 2008)<br /><br />8. Loomer PM. The Impact of Microgravity on Bone Metabolism in vitro and in vivo Crit. Rev. Oral Biol. Med. 2001; 12; 252<br /><br /><br />9. M Pfeifer, MSinaki, P Geusens, S Boonen, E Preisinger, HW Minne. Musculoskeletal Rehabilitation in Osteoporosis: A Review Journal of Bone and Minereal Reseach 2004 19(8) 1208-1214<br /><br />10. Hourigan S.R.,Nitz J.C., Brauer S.G., O´Neil S., Wong J., Richardson C.A. Positive effects of exercise on falls and fracture risk in osteopenic women. Osteoporos Int (2008) 19:1077–1086<br /><br />11. Bonura F. Prevention, Screening, and Mangement of Oteoporosis: An Overview of the Current Strategies. Postgraduate Medicine. 2009; 121(4): 1941 -60<br /><br />12. Mau-Roung Lin, Hei-Fen Hwang, Yi-Wei Wang, Shu-Hui Chang, Steven L Wolf. Community-Based Tai Chi and ItsEffect on Injurious Falls, Balance, Gait, and Fear of Falling in Older People. Physical Therapy 2006; 86:9<br /><br /><br />13. Peter M Wayne, Julie E Buring, Roger B Davis, Ellen M Connors. Tai Chi for osteopenic women: design and rationale of a pragmatic randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:40<br /><br />14. Peter M. Wayne, Douglas P. Kiel, David E. Krebs, Roger B. Davis, Jacqueline Savetsky-German, Maureen Connelly, Julie E. Buring. The Effects of Tai Chi on Bone Mineral Density in Postmenopausal Women: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil Vol 88, May 2007<br /><br />15. Fuzhong LI. Harmer P., Fisher J., McAuley E. Tai Chi: Improving Functional Balance and Predicting Subsequent Falls in Older Persons. Medicine & Science in Sports & Exercise. 36(12):2046-2052, December 2004<br /><br />16. Tuzun S. Aktas I., Akarirmak U. 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Yingling, Physical Activity and Bone Health Medicine & Science in Sports & Exercise: 2004; 36(11): 1985-1996 </div></div>HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-69520204603302665502010-05-05T21:02:00.000-07:002010-05-05T21:02:28.481-07:00VITAMINA D: su importancia en la salud humana<b>DEYANIRA GONZALEZ DEVIA</b><br />MD INTERNISTA – ENDOCRINOLOGA<br />FSFB - UNIANDES<br /><br /><div style="text-align: justify;">La deficiencia de vitamina D es una enfermedad producto de los cambios sociales. A mediados del siglo XVII se describe en el escenario clínico una nueva enfermedad que afectaba a los niños, jóvenes y a las mujeres en edad reproductiva, que no se presentaba en campesinos. Esta enfermedad producía deformidades esqueléticas y retardo del crecimiento. En los últimos 20 años nuevamente resurge con múltiples estudios que reportan una alta prevalencia de deficiencia de vitamina D debido al mayor conocimiento de esta patología aunado a una posibilidad de cuantificación de la vitamina D.</div><br /><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S-I9vElLskI/AAAAAAAAARg/1ccRmDpSWl8/s1600/1.png" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="200" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S-I9vElLskI/AAAAAAAAARg/1ccRmDpSWl8/s200/1.png" tt="true" width="136" /></a><b>MANIFESTACIONES CLASICAS DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D</b></div><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">La imagen mental de la deficiencia de la vitamina D está estrechamente ligada al raquitismo, la cual se considera una enfermedad extinguida principalmente en los países desarrollados. Sin embargo, hoy conocemos que no son las únicas manifestaciones de la deficiencia de vitamina D.</div><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;"><br /></div><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;"><strong>RAQUITISMO</strong></div><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">Desafortunamente esta deformidad esquelética es la punta del iceberg. Tanto en el útero como en la niñez la deficiencia de vitamina D puede causar retardo del crecimiento y deformidades esqueléticas que incluyen: Piernas arqueadas, ampliación de las epífisis de huesos largos y costillas, deformidad de la pelvis, agrandamiento del cráneo, deformidad de la columna, dentición pobre y débil.</div><br /><div style="text-align: justify;"><strong>OSTEOMALACIA</strong></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S-I9yeDQb2I/AAAAAAAAARo/0ee25bKuSW8/s1600/2.png" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="149" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S-I9yeDQb2I/AAAAAAAAARo/0ee25bKuSW8/s200/2.png" tt="true" width="200" /></a></div><div style="text-align: justify;">En adultos la deficiencia de vitamina D produce una falla en la mineralización que se traduce con la precipitación o exacerbación de una osteopenia y osteoporosis causando incremento del riesgo de fractura asociado a debilidad muscular. Radiologica e histológicamente podemos apreciar osteítis fibrosa</div><br /><div style="text-align: justify;"><strong>COMO SE OBTIENE LA VITAMINA D</strong></div><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">La vitamina D es adquirida naturalmente por la síntesis endógena posterior a la exposición solar o por la ingesta dietaria.</div>La vitamina D exógena es disponible como suplemento dietario de dos formas: <br />- Ergocalciferol o vitamina D2 derivada de la irradiación del ergosterol en las levaduras y puede tener una vida media de 7 – 15 días<br /><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">- Colecalciferol o vitamina D3 proviene de fuentes animales y puede tener una vida media de 15 – 21 días.</div>Las dos formas son casi equivalente, y 1 mcg de ellas suministra 40 UI de actividad de vitamina D. Sin embargo, el colecalciferol es mejor absorbido y puede aumentar los niveles séricos de 25OHD 3 veces más que el ergocalciferol en adultos, produciendo unos niveles fisiológicos mas duraderos.<br /><br /><br /><div style="text-align: justify;"><strong>FUENTES NATURALES</strong></div><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">En la siguiente tabla se aprecia los aportes de vitamina D en los alimentos más representativos</div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S-I948vivoI/AAAAAAAAAR4/qWeLfHqQgAQ/s1600/4.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="148" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S-I948vivoI/AAAAAAAAAR4/qWeLfHqQgAQ/s400/4.png" tt="true" width="400" /></a></div><br /><br /><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;"><strong>METABOLISMO DE LA VITAMINA D</strong></div><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">La vitamina D es una hormona esteroidea que tiene un receptor nuclear con la habilidad de regular la expresión de genes. </div><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;"><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S-I91PLpNVI/AAAAAAAAARw/0_NJn3FfJNk/s1600/3.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="317" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S-I91PLpNVI/AAAAAAAAARw/0_NJn3FfJNk/s400/3.png" tt="true" width="400" /></a></div><br /><div style="text-align: justify;"><strong>VITAMINA D A TRAVES DE LA EXPOSICION SOLAR</strong></div><div style="text-align: justify;">El espectro de radiación ultravioleta B (con longitud de onda entre 290 – 315 nm) penetra la piel y convierte el 7-dehidrocolesterol a previtamina D3, la cual es rápidamente convertida a vitamina D3. Esta a su vez es hidroxilada a 25 OH vitamina D3 (colecalciferol) en el hígado. La exposición solar excesiva no causa intoxicación por vitamina D, porque parte de la previtamina D3 y la vitamina D3 en exceso es convertida a metabolitos inactivos (lumisterol y taquisterol)</div><br /><div style="text-align: justify;"><strong>VITAMINA D A TRAVES DE LA INGESTA DIETARIA</strong></div><div style="text-align: justify;">Tanto la vitamina D en la dieta y los suplementos orales de vitamina D son bien absorbidos en el intestino delgado requiriendo de la presencia de bilis para dicho fin. El colecalciferol es más rápido y completamente absorbido comparado con el ergocalciferol. Posteriormente son ligados a proteínas transportadoras y albumina y son ampliamente distribuidos a través de todo el cuerpo. Estas vitaminas son almacenadas en el hígado y la grasa.</div><div style="text-align: justify;">El ergocalciferol y el colecalciferol son prohormonas (formas inactivas) y deben ser hidroxiladas a nivel renal a 1,25 di(OH)vitamina D o calcitriol que tiene una vida media de 5 – 8 horas. Los productos primarios son eliminados a través de la excreción biliar.</div><br /><div style="text-align: justify;">La forma activa de vitamina D (1,25, di(OH)vitamina D o calcitriol) controla la absorción enteral de calcio y la reabsorción tubular de calcio por el riñón, adicionalmente regula el crecimiento óseo y su remodelación a través de la movilización del calcio</div><br /><div style="text-align: justify;"><strong>EXISTE DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN COLOMBIA?</strong></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S-I97fr_C4I/AAAAAAAAASA/zTRn5xt_07Y/s1600/5.png" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="217" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S-I97fr_C4I/AAAAAAAAASA/zTRn5xt_07Y/s400/5.png" tt="true" width="400" /></a></div><div style="text-align: justify;">Debido a que la osteoporosis es una enfermedad frecuente, se determino la prevalencia de hipovitaminosis D asociada a desmineralización ósea en población atendida en el Hospital Universitario Fundación Santafé de Bogotá entre agosto 2008 y julio 2009; se reviso la edad, el genero, T-Score, Z-score y se considero rango normal de 25OHD entre 32 – 150 ng/dl. Se hallaron 460 determinaciones de 25OHD, 105 sujetos con osteodensitometría DXA, 80% mujeres. Edad promedio fue 66 años (DE ± 12,5; rango 39 a 91); para mujeres fue 67,1 años (DE ± 12,2; rango 39 a 91), para hombres fue 61 años (DE ± 10,7; rango 42 a 82). 25OHD promedio fue 31 ng/ml (DE ± 17,6; rango 8,2 a 110); para mujeres 30,5 ng/mL (DE ± 16,1; rango 10,6 a 96 ng/mL), para hombres 33,5 ng/mL (DE ± 23,4; rango 8,2 a 110 ng/mL). El 69,5% de casos presentaron algún nivel de insuficiencia de vitamina D, 45,7% insuficiencia leve y 23,8% insuficiencia moderada; no hay casos con insuficiencia severa. No existen diferencias significativas entre concentraciones de 25OHD entre hombres y mujeres; o edad. Existe diferencia significativa entre los sujetos con osteoporosis y concentraciones de 25OHD inferiores a 28 ng/ml, (p=0,046); sin embargo, no hay diferencia entre bajos niveles de 25OHD y sujetos con osteopenia. Se concluyo que la hipovitaminosis D es muy prevalente en pacientes con osteoporosis y baja masa ósea y debe evaluarse en el contexto de osteoporosis.</div><br /><strong>MANIFESTACIONES NO CLASICAS DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D</strong><br /><br />La salud neuromuscular depende de buenos niveles de vitamina D, la deficiencia produce:<br /><div style="text-align: justify;">Alteración de la función neuromuscular con disminución de la velocidad y la fuerza del movimiento, inestabilidad corporal y aumento en el riesgo de caídas</div><br />La vitamina D controla el crecimiento y diferenciación celular, su deficiencia puede producir:<br /><div style="text-align: justify;">Desrepresión de genes involucrados en la proliferación celular y diferenciación celular aumentando el riesgo de cáncer y su mortalidad</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Funcion inmunomoduladora depende de un buen aporte de vitamina D, su deficiencia produce: </div><div style="text-align: justify;">Alteración de la respuesta del macrófago y monocito con aumento del riesgo de sufrir tuberculosis, entre otras infecciosas</div><div style="text-align: justify;">Alteración de la respuesta inmunológica con mayor riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes.</div><br /><strong>VITAMINA D Y MORTALIDAD GENERAL</strong><br /><div style="text-align: justify;">La suplementación de vitamina D en diálisis ha demostrado disminuir la mortalidad. </div><div style="text-align: justify;">Pacientes con enfermedad renal crónica en predialisis con bajos niveles de vitamina D tienen mayor mortalidad. .</div><div style="text-align: justify;">En un estudio con más de 3000 pacientes a quienes se le realizo coronariografía se encontró una relación positiva entre deficiencia de vitamina D y mortalidad de todas la causas.</div><div style="text-align: justify;">En un estudio con mas 13000 personas adultas, se hallo que los niveles de vitamina D en el quartil inferior tenían un razon de mortalidad de 1,26 IC 95% 1,08 – 1,46 . </div><div style="text-align: justify;">En un meta análisis demostró que la ingesta de vitamina D a dosis normales se asocia con disminución de todas las tasas de mortalidad.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><strong>VITAMINA D Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR</strong><br /><div style="text-align: justify;">Receptores de vitamina D se encuentran en el musculo liso, endotelio y cardiomiocitos </div><div style="text-align: justify;">Bajos niveles de vitamina D se relacionan con</div><div style="text-align: justify;">hipertensión </div><div style="text-align: justify;">calcificación de arteria coronaria</div><div style="text-align: justify;">Enfermedad cardiovascular</div><div style="text-align: justify;">En una cohorte de Framingham con más de 1700 pacientes se estudio la relación entre eventos cardiovasculares y deficiencia de vitamina D en 5 años</div><div style="text-align: justify;">Niveles menores de 15 ng dl experimentaron mas eventos cardiovasculares HR 1,62 IC 95% 1,11 – 2,36</div><div style="text-align: justify;">La relación se mantuvo en los pacientes hipertensos.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><strong>VITAMINA D Y RIESGO DE DIABETES MELLITUS</strong></div><div style="text-align: justify;">La vitamina D juega un papel importante en la homeostasis de la glucosa y en la génesis de la DM tipo 1 y 2</div><div style="text-align: justify;">El receptor de la vitamina D3 tiene fuertes efectos inmunomoduladores </div><div style="text-align: justify;">Ingesta incrementada de vitamina D en infantes puede disminuir el desarrollo de DM tipo 1. </div><div style="text-align: justify;">La deficiencia de vitamina D, puede contribuir al riesgo de DM tipo 2 por las siguientes razones: </div><div style="text-align: justify;">defectos en la función de la célula β pancreática</div><div style="text-align: justify;">alteración en la sensibilidad a la insulina</div><div style="text-align: justify;">inflamación sistémica</div><div style="text-align: justify;">Un meta análisis mostro asociación entre baja ingesta de vitamina D y calcio con respecto a : </div><div style="text-align: justify;">Mayor prevalencia de DM2 RR 0,36 IC 95% 0,16 – 0,80</div><div style="text-align: justify;">síndrome metabólico con RR 0,71 IC 95% 0,57 – 0,89 </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><strong>VITAMINA D Y ESCLEROSIS MULTIPLE</strong></div><div style="text-align: justify;">La esclerosis multiple (EM) es una enfermedad neurodegenerativa autoinmune, mediada por linfocitos T</div><div style="text-align: justify;">Hay una susceptibilidad genética, pero el impacto ambiental contribuye: latitud, la exposición solar</div><div style="text-align: justify;">Un estudio prospectivo anidado, caso – control examino 7 millones de muestras de militares veteranos y comparo las muestras de 257 pacientes con EM antes del diagnostico y se encontró: </div><div style="text-align: justify;">correlación inversa entre niveles de vitamina D y riesgo de EM principalmente en menores de 20 años</div><div style="text-align: justify;">Estudio caso y control de 103 pacientes con EM, se compararon los niveles de vitamina D con 110 controles y se hallo que: </div><div style="text-align: justify;">el incremento en cada 10 nmol/l de vitamina D disminuye la probabilidad de EM en 19% en mujeres</div><div style="text-align: justify;">hay una correlación negativa entre Expanded Disability Status Scale entre EM y niveles de 25OHD3</div><div style="text-align: justify;">Bajos niveles de vitamina D se ha reportado en las pacientes recurrentes de EM. </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><strong>VITAMINA D Y COGNICION</strong></div><div style="text-align: justify;">Hay presencia de receptores para vitamina D3 en el hipocampo y la vitamina D puede tener efectos antioxidantes. </div><div style="text-align: justify;">Los pacientes con demencia de Alzheimer tiene niveles más bajos de vitamina D comparados con los controles sin demencia. . </div><div style="text-align: justify;">En un estudio transversal con 225 pacientes ambulatorios con demencia de alzheimer se encontró una correlación entre los niveles de vitamina D y ninguna otra vitamina y su puntaje de Mini Mental Status Examination. </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><strong>VITAMINA D Y DOLOR CRONICO</strong></div><div style="text-align: justify;">La deficiencia de vitamina D puede producir alteración de la función nociceptiva y neuromuscular</div><div style="text-align: justify;">Un metaanalisis de 51 estudios para evaluación de la vitamina D y el dolor musculo esqueletico hallo que el tratamiento de la deficiencia de vitamina D produce un incremento en la fuerza muscular y disminución del dolor de espalda y de miembros en los siguientes seis meses.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><strong>VITAMINA D Y OSTEOPOROSIS</strong></div><div style="text-align: justify;">Con deficiencia de vitamina D se altera la absorción intestinal de calcio y fosforo que son la base para formar el cristal de hidroxiapatita. La normosuficiencia de vitamina D incrementa la absorción de calcio en un 30 – 40% y de fosforo en un 80%.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">La suplementación de calcio y vitamina D produce: </div><div style="text-align: justify;">Mayor densidad mineral ósea </div><div style="text-align: justify;">Disminución de la incidencia de fracturas de cadera</div><div style="text-align: justify;">La suplementación de colecalciferol en mas de 700 UI mas calcio: </div><div style="text-align: justify;">Previno la perdida osea comparada con placebo</div><div style="text-align: justify;">La suplementacion de colecalciferol 300 – 400 UI sin calcio no altera la incidencia de fracturas .</div><div style="text-align: justify;">La revisión cochrane encontró </div><div style="text-align: justify;">Evidencia no clara sobre la administracion de vitamina D y fractura de cadera, vertebral y otras</div><div style="text-align: justify;">Beneficio de suplementación de calcio y vitamina D en anciano de hogar geriátrico y frágil </div><div style="text-align: justify;">En un metanalisis de estudios aleatorizados con más de 42000 pacientes, se hallo que suplementación de vitamina D en mas de 400 UI disminuyo la incidencia de fracturas no vertebrales RR 0,86 IC 95% 0,77 – 0,96. Dosis inferiores a 400 UI no mostraron beneficio. </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><strong>VITAMINA D Y RIESGO DE CAIDA</strong></div><div style="text-align: justify;">La vitamina D se asocia con mejoria de la funcion neuromuscular</div><div style="text-align: justify;">Estudio italiano con mujeres con al menos una caida en los 12 meses previos y niveles de 25OHD3 menores de 24 ng/ml, se le formulo calcio 1000 mg dia y se aleatorizaron a 1000 UI de ergocalciferol dia o placebo. </div><div style="text-align: justify;">- caídas en 12 meses: 53% Vs 63,9% IC 95% 0,41 – 1,06</div><div style="text-align: justify;">- caídas a 12 meses corregido para la talla: RR 0,62 IC 95% 0,37 – 0,99</div><div style="text-align: justify;">Un analisis estratificado con suplementacion de 800 UI vs placebo a 5 meses</div><div style="text-align: justify;">RR 0,28 IC 95% 0,1 – 0,75, disminuyo el 72% la incidencia de caidas </div><div style="text-align: justify;">dosis bajas de vitamina D no impactaron en caidas.</div><div style="text-align: justify;">Un metaanalisis de 12 estudios controlados con residentes de hogares geriatricos y en comunidad. 3</div><div style="text-align: justify;">RR 0,89 IC 95% 0,8 – 0,99</div><div style="text-align: justify;">Un estudio con 1237 hombres y mujeres con promedio de edad de 70 años y suplementacion de vitamina D entre 2 meses a 3 años, se disminuyo el riesgo de caida en un 22% comparado al uso de solo calcio. El NNT fue de 15. </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><strong>FACTORES QUE LLEVAN A LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D</strong></div><div style="text-align: justify;">Entre las causas más frecuentes para tener deficiencia de vitamina D tenemos:</div><div style="text-align: justify;">- La falta de exposición solar</div><div style="text-align: justify;">- El uso de bloqueador solar</div><div style="text-align: justify;">- El uso de mucha ropa que bloquea la exposición solar</div><div style="text-align: justify;">- El consumo de dietas pobres en vitamina D</div><div style="text-align: justify;">- Los síndromes de malabsorción</div><div style="text-align: justify;">- Marcada cantidad de melanina en piel</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><strong>EVALUACION DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D</strong></div><div style="text-align: justify;">El diagnostico de deficiencia de vitamina D se realiza con la medición de 25 OH vitamina D total que se compone de 25 OH vitamina D2 y 25 OH vitamina D3.</div><div style="text-align: justify;">Los rangos de normalidad de vitamina D se han determinado en multiples estudios por puntos de corte donde el riesgo relativo de un evento adverso asociado a la deficiencia es estadísticamente significativo. Actualmente se considera valor norma de 25 OH vitamina D: 30 – 150 ng/ml y rango de toxicidad: Mayor a 150 ng/ml </div><div style="text-align: justify;">La medición de vitamina D se puede acompañar de la medición de Parathormona intacta (PTHi), calcio serico, fosforo serico y fosfatasa alcalina, pero estos nos sustituyen la medición de 25 OHD. La medición de los niveles de 25OHD se debe realizar cada dos o tres meses hasta que se obtenga el nivel estable deseado, y luego cada año.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><strong>RECOMENDACIONES DE SUPLEMENTACION</strong></div><div style="text-align: justify;">Los países del primer mundo que sufren el rigor de las estaciones han conquistado la osteomalacia y el raquitismo con la fortificación de los alimentos con vitamina D y la suplementación en situaciones especiales. Las recomendaciones actuales por diferentes organizaciones científicas mundiales consideran que:</div><div style="text-align: justify;">Para mujeres gestantes</div><div style="text-align: justify;">Si un feto o un lactante es alimentado por una madre deficiente de vitamina D, puede tener un impacto directo en la salud del bebe, como en su vida adulta. Por tanto La asociación Pediátrica Canadiense recomienda 52 una ingesta diaria de 2000 UI de colecalciferol para mujeres en gestación y lactancia con control periódico de calcio y 25OHD</div><div style="text-align: justify;">Para personas mayores de 50 años</div><div style="text-align: justify;">La National Osteoporosis Foundation en el 2008 recomendó un aporte entre 800 y 1000 UI día en suplementos o dieta</div><div style="text-align: justify;">The Canadian clinical guidelines en el año 2002 recomendó un aporte de 800 UI día</div><div style="text-align: justify;">Para personas entre 19 y 50 años</div><div style="text-align: justify;">The Canadian clinical guidelines en el año 2002 recomendó un aporte de 400 UI día</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Los suplementos de vitamina D pueden ser administrados con o sin comida. La administración con alimentos puede ser útil para disminuir los síntomas gastrointestinales.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><strong>CORRECCION DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D</strong></div><div style="text-align: justify;">Las personas que están deficientes o insuficientes de vitamina D se le debe normalizar los valores de 25OHvitamina D por encima de 32 ng/ml con altas dosis de colecalciferol o ergocalciferol teniendo en cuenta que:</div><div style="text-align: justify;">Una dosis de 400 UI /dia de vitamina D incrementa la concentración de 25OHD de 2,8 ng /ml a 4,8 ng/ml</div><div style="text-align: justify;">Una dosis de 1700 UI /dia de Vitamina D incrementa la concentración de 25OHD de 20 ng/ml a 32 ng/ml</div><div style="text-align: justify;">La dosis de exposición solar día, incrementa en forma variable la concentración de 25OHD porque hay muchas variables que intervienen en este proceso, pero puede ser una forma razonable de tratamiento cuando no se dispone de altas dosis de vitamina D.</div><div style="text-align: justify;">La forma de corrección de la deficiencia de vitamina D puede ser: </div><div style="text-align: justify;">1. Colecalciferol 50000 UI oral cada semana por 8 semanas</div><div style="text-align: justify;">2. Ergocalciferol 50000 UI oral cada semana por 8 semanas</div><div style="text-align: justify;">3. Ergocalciferol o colecalciferol 50000 UI oral día por 7 días y luego se continua una suplementación de 800 UI oral día</div><div style="text-align: justify;">4. Si se dispone de ampollas para uso intramuscular también se puede realizar dicha corrección.</div><div style="text-align: justify;">Se debe dar aporte de calcio elemental 1200 mg día si no hay contraindicación.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><strong>EXPOSICION SOLAR RESPONSABLE</strong></div><div style="text-align: justify;">La exposición solar puede conllevar a problemas menores como el foto envejecimiento y arrugas prematuras. Pero la exposición solar prolongada sin fotoprotección puede incrementar el riesgo de cáncer de piel.</div><div style="text-align: justify;">La American Academy of Dermatology recomienda usar fotoprotección y no exposición solar. El uso de cremas con SPF 15 bloquea la producción de vitamina D en un 99%, lo cual podría hacer propenso al paciente a un déficit de vitamina D y requerir suplementación. Adicionalmente el paciente de piel oscura tiene mas melanina que bloquea en forma natural la producción de vitamina D.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Una aproximación para formulación de exposición solar dependiendo del fototipo de piel se expone en la siguiente tabla</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S-I9-CeR7yI/AAAAAAAAASI/7cWGvz0A6co/s1600/6.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="216" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S-I9-CeR7yI/AAAAAAAAASI/7cWGvz0A6co/s400/6.png" tt="true" width="400" /></a></div><div style="text-align: justify;"><br /> </div><div style="text-align: justify;"><strong>CONDICIONES ESPECIALES QUE PUEDEN REQUERIR MAYOR APORTE DE VITAMINA D.</strong></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">En algunas condiciones patológicas las dosis de corrección convencionales pueden ser insuficientes como las siguientes situaciones:</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Raquitismo: se puede requerir hasta 10.000 UI/día (hasta 250 mcg/día) por dos a tres meses hasta normalizar los niveles de 25OHD.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Síndromes de malabsorción: 25.000 UI/día (625 mcg/día), si no se alcanzan los niveles séricos de 25OHD adecuados por vía oral, se debe considerar la dosis intramusculares.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Hipofosfatemia familiar: 40.000 UI – 80.000 UI /día (1 – 2 mg/día)</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Hipoparatiroidismo: 200.000 UI/día (5 mg/día) titulando hasta mantener niveles óptimos</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><strong>APORTES DE VITAMINA D EN COLOMBIA</strong></div><div style="text-align: justify;">En la actualidad disponemos de los siguientes aportes de vitamina D:</div><div style="text-align: justify;">- Colecalciferol tabletas de 1000 UI y 2000 UI</div><div style="text-align: justify;">- Femibion D3 en sobres: Fosfato tribasico de calcio 600 mg mas Colecalciferol 800 UI</div><div style="text-align: justify;">- Alendronato tabletas de 70 mg mas colecalciferol 2800 UI</div><div style="text-align: justify;">- Alendronato tabletas de 70 mg mas colecalciferol 5600 UI</div><div style="text-align: justify;">Las combinaciones de alendronato mas colecalciferol son muy útiles en el paciente que requiere tratamiento para osteoporosis.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><strong>INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS</strong></div><div style="text-align: justify;">La absorción de vitamina D o los suplementos de vitamina D se puede disminuir con la administración concomitante de aceite mineral, colestiramina, colestipol u orlistat.</div><div style="text-align: justify;">El uso de antiácidos que contienen magnesio concomitante con la suplementación de vitamina D puede producir hipermagnesemia especialmente en el paciente con diálisis renal.</div><div style="text-align: justify;">La administración de suplementos de vitamina D en paciente con hipoparatiroidismo que toma tiazidas puede producir hipercalcemia. </div><div style="text-align: justify;">El uso de vitamina D y suplementos de calcio puede antagonizar los efectos de los bloqueadores de canales de calcio. Esta combinación también puede producir toxicidad en el paciente que toma digoxina.</div><div style="text-align: justify;">La administración de fenobarbital o fenitoina puede incrementar la tasa de metabolismo hepático de vitamina D, produciendo compuestos inactivos y reduciendo la absorción de calcio.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><strong>EVENTOS ADVERSOS</strong></div><div style="text-align: justify;">La administración de vitamina D en su forma ergocalciferol o colecalciferol es relativamente segura y tiene un umbral terapéutico muy amplio. Sin embargo, la excesiva administración de vitamina D puede producir debilidad, cefalalgia, somnolencia, nauseas, vomito, boca seca, sabor metálico, constipación, dolor muscular y óseo. Con ingestas altas continuas mayores a 100.000 UI/dia o una sobredosis documentada con niveles séricos de 25OHD mayor a 100 ng/ml el paciente puede presentar poliuria, polidipsia, anorexia, irritabilidad, acidosis leve, hipercalciuria, anemia, azotemia, nefrocalcinosis, calcificaciones vasculares, pancreatitis, fotofobia, rinorrea, prurito, hipertermia, inestabilidad cardiovascular, desmineralización ósea, alteración hepática o renal. Estos síntomas pueden persistir por varios meses después de la suspensión de la terapia.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><strong>RECOMENDACIONES FINALES SOBRE VITAMINA D</strong></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">En adultos mayores, la suplementación de 700 a 800 IU/día está asociada con una disminución del riesgo de caída (evidencia, B). </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">En adultos mayores, la suplementación de 700 a 800 IU/día está asociada con una disminución del riesgo de fracturas (evidencia, A). </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Para prevenir la deficiencia de vitamina D, los adultos con una inadecuada exposición solar deben tomar 400 a 600 IU/día de vitamina D (Evidencia, C). </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Adultos con deficiencia de vitamina D, excepto para aquellos con síndromes de malabsorción, deben recibir dosis de mantenimiento de 800 a 1000 IU /día de vitamina D (evidencia, C). </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><strong>BIBLIOGRAFIA</strong></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Hickey L, Gordon CM. Vitamin D deficiency: new perspectives on an old disease. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2004;11:18–25. </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Gonzalez D, Zuñiga C, Kattah W. Insuficiencia De Vitamina D En Pacientes Adultos Con Baja Masa Osea Y Osteoporosis En La Fundacion Santafe De Bogota 2008 – 2009. V Encuentro de investigadores de la Fundacion Santa Fe de Bogota, Presentación oral, Nov 2009</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Wolf M, Shah A, Gutierrez O, et al. Vitamin D levels and early mortality among incident hemodialysis patients. Kidney Int 2007;72:1004 –13.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Inaguma D, Nagaya H, Hara K, et al. Relationship between serum 1,25-dihydroxyvitamin D and mortality in patients with pre-dialysis chronic kidney disease. Clin Exp Nephrol 2008;12:126 –31.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Dobnig H, Pilz S, Scharnagl H, et al. Independent association of low serum 25-hydroxyvitamin D and 1,25-dihydroxyvitamin D levels with all-cause and cardiovascular mortality. Arch Intern Med 2008;168: 1340–9.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Melamed ML, Michos ED, Post W, Astor B. 25-hydroxyvitamin D levels and the risk of mortality in the general population. Arch Intern Med 2008;168: 1629–37.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality. Arch Intern Med 2007;167:1730–7. </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Wang TJ, Pencina MJ, Booth SL, et al. Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease. Circulation 2008;117:503–11.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Danescu LG, Levy S, Levy J. Vitamin D and diabetes mellitus. Endocrine 2009;35:11–7.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Mathieu C, Gysemans C, Giulietti A, Bouillon R. Vitamin D and diabetes. Diabetologia 2005;48:1247–57. </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Palomer X, Gonza´lez-Clemente JM, Blanco-Vaca F,Mauricio D. Role of vitamin D in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab 2008;10:185–97.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Pittas AG, Lau J, Hu FB, Dawson-Hughes B. The role of vitamin D andcalcium in type 2 diabetes. A systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2017–29. </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Munger KL, Levin LI, Hollis BW, Howard NS, Ascherio A. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. JAMA 2006;296:2832–8.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Kragt JJ, van Amerongen BM, Killestein J, et al. Higher levels of 25-hydroxyvitamin D are associated with a lower incidence of multiple sclerosis only in women. Mult Scler 2009;15:9 –15.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Soilu-Ha¨nninen M, Airas L, Mononen I, Heikkila¨ A, Viljanen M, Ha¨nninen A. 25-Hydroxyvitamin D levels in serum at the onset of multiple sclerosis. Mult Scler 2005;11:266 –71.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Smolders J, Menheere P, Kessels A, Damoiseaux J, Hupperts R. Association of vitamin D metabolite levels with relapse rate and disability in multiple sclerosis. Mult Scler 2008;14:1220–4.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Brown SJ. The role of vitamin D in multiple sclerosis. Ann Pharmacother 2006;40:1158–61. </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Buell JS, Dawson-Hughes B. Vitamin D and neurocognitive dysfunction: preventing “D”ecline? Mol Aspects Med 2008;29:415–22.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Oudshoorn C, Mattace-Raso FU, van der Velde N, Colin EM, van der Cammen TJ. Higher serum vitamin D3 levels are associated with better cognitive test performance in patients with Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2008;25:539–43. </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Heath KM, Elovic EP. Vitamin D deficiency: implications in the rehabilitation setting. Am J Phys Med Rehabil 2003;85:916 –23</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Rodriguez-Martinez MA, Garcia-Cohen EC. Role of Ca and vitamin D in the prevention and treatment of osteoporosis. Pharmacol Ther 2002;93:37– 49.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Cranney A, Weiler HA, O’Donnell S, Puil L. Summary of evidence-based review on vitamin D efficacy and safety in relation to bone health. Am J Clin Nutr 2008;88(Suppl):513S–9S.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Avenell A, Gillespie WJ, O’Connell DC. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and postmenopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3): CD000227.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Boonen S, Lips P, Bouillon R, Bischoff-Ferrari HA, Vanderschueren D, Haetiens P. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin D supplementation: evidence from a comparative metaanalysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1415–23.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D dose dependency. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2009;169:551–61. </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Prince RL, Adustin N, Devine A, et al. Effects of ergocalciferol added to calcium on the risk of falls in elderly high-risk women. Arch Intern Med 2008; 168:103–8.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Broe KE, Chen TC, Weinberg J, et al. A higher dose of vitamin D reduces the risk of falls in nursing home residents: a randomized multiple-dose study. J Am Geriatr Soc 2007;55:234 –9.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Mathieu C, Gysemans C, Giulietti A, Bouillon R. Vitamin D and diabetes. Diabetologia 2005;48:1247–57.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, et al. Effect of vitamin D on falls: a metaanalysis. JAMA 2004;291:1999 –2006. </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">National Osteoporosis Foundation. Clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation, 2008.</div><div style="text-align: justify;">Brown JP, Josse RG, for the Scientific Advisory Council of the Osteoporosis Society of Canada. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002;167:S1–34</div><div style="text-align: justify;">Health Canada. Food and nutrition. Available from http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/context/evidfond/vita_d-eng.php. Accessed March 29, 2009</div><div style="text-align: justify;">Vitamin D. Drug Facts and Comparisons. Efacts [online]. 2009. Available from Wolters Kluwer Health, Inc. (accessed 5/1//09).</div><div style="text-align: justify;">Position statement on vitamin D. American Academy of Dermatology. Available at http://www.aad.org/forms/policies/uploads/ps/ps-vitamin%20d.pdf Accessed March 8, 2010.</div><div style="text-align: justify;">Buck ML. Prevention and Management of Vitamin D Deficiency in Children: Part II. Vitamin D Supplementation. Pediatr Pharm. 2009;15(6) </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">American Family Physician. October 15, 2009 </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div class="separator" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; clear: both; text-align: center;"></div><div class="separator" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; clear: both; text-align: center;"></div>HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-29543087205114023022010-02-19T21:38:00.000-08:002010-02-19T21:40:26.709-08:00OSTEOPOROSIS EN EL PACIENTE CON CANCER<div class="separator" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; clear: both; text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39tzFsSPkI/AAAAAAAAAQQ/T56E_XxBwTg/s1600-h/1.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" ct="true" height="200" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39tzFsSPkI/AAAAAAAAAQQ/T56E_XxBwTg/s200/1.jpg" width="148" /></a></div><b>Deyanira Gonzalez Devia</b><br />MD Internista – Endocrinóloga – Oncología Endocrina<br />Fundación Santa Fe de Bogotá – Uniandes<br /><br /><strong>Generalidades</strong><br /><div style="text-align: justify;">- Incremento en la incidencia de cáncer, relacionado por detección mas temprana de la enfermedad, una mayor oportunidad de acceso a los servicios de salud.</div><div style="text-align: justify;">- Incremento en la prevalencia del cáncer dado por una mayor poblacion de sobrevivientes debido a mejoria en las tecnicas de detección temprana y tratamiento .</div>- Probablemente el cáncer pueda llegar a exceder la enfermedad cardiovascular.<br /><br /><b>Epidemiología de la osteoporosis en el paciente con cáncer </b><br /><br /><div style="text-align: justify;">- El cáncer de próstata es la primera causa de cáncer en el hombre, y en EU corresponde al 25% de todos los canceres nuevamente diagnosticados.</div><br /><div style="text-align: justify;">- Tanto el carcinoma de mama, como el de próstata, son las neoplasias malignas mas estudiadas desde el punto de vista de metabolismo óseo. </div><br /><div style="text-align: justify;">- En un estudio de cohortes con 12368 pacientes con carcinoma de mama tratadas con inhibidores de aromatasa vs no inhibidor de aromatasa presentaron: </div>* Mayor perdida de masa osea<br /><div style="text-align: justify;"> 8,7% v 7,1% respectivamente con un RR 1,3, IC 95% 1,1 – 1,6 P: 0,01</div>* Mayor riesgo de fractura<br /><div style="text-align: justify;"> 13,5% vs 10,3% respectivamente con un RR 1,4 IC 95% 1,2 – 1,6 con P: 0,001</div><br /><div style="text-align: justify;">- En un estudio de revisión con 1043 pacientes con carcinoma de mama tratadas con inhibidores de aromatasa vs tamoxifeno</div><div style="text-align: justify;">* Las mujeres con inhibidor de aromatasa tienen una probabilidad de 2,5 veces mas de sufrir de una fractura comparadas con mujeres tratadas con tamoxifeno.</div><br />- En un estudio con 50613 hombres con carcinoma de próstata sobrevivientes a los 5 años, se comparo los que recibieron Terapia de deprivación hormonal Vs pacientes sin terapia de deprivación hormonal<br /><div style="text-align: justify;">* El riesgo de fractura a los 5 años es de 19,4% vs 12,6% P: 0,001</div><div style="text-align: justify;">o El riesgo de fractura se asoció con el numero de dosis de GnRH.</div><br /><div style="text-align: justify;">- En una revisión con 8577 hombres tratados con terapia de deprivación hormonal Vs no terapia de deprivación hormonal con seguimiento a 3 años se halló:</div>- Riesgo de fractura es de 18,7% Vs 14,6% con P:0,001 <br /><div style="text-align: justify;">- Los pacientes que tienen carcinoma de próstata tienen una tasa de fractura de 8% añual cuando reciben deprivación hormonal y del 6,5% año sin deprivación hormonal con un valor de P:0,001.</div><br /><div style="text-align: justify;"><b>Fisiopatología de la osteoporosis en paciente con cáncer: Mecanismos de enfermedad</b></div><div class="separator" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39u0vHFUII/AAAAAAAAAQY/3y9NKw-dtxs/s1600-h/2.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" ct="true" height="138" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39u0vHFUII/AAAAAAAAAQY/3y9NKw-dtxs/s200/2.jpg" width="200" /></a></div><br /><div style="text-align: justify;">- Osteoporosis relacionada directamente por actividad tumoral</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">* La enfermedad caracteristíca es el mieloma multiple</div><div style="text-align: justify;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39vVE2dK8I/AAAAAAAAAQg/93a7M2vp6pc/s1600-h/3.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" ct="true" height="200" src="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39vVE2dK8I/AAAAAAAAAQg/93a7M2vp6pc/s200/3.jpg" width="188" /></a> Las células malignas del mieloma producen focalmente perdida de hueso severa y liberan mediadores sistemicos produciendo</div><div style="text-align: justify;"> Baja masa osea, hipercalcemia, lesiones líticas y fracturas patológicas</div><div style="text-align: justify;"> Incremento en la resorción/supresión de la formación y reparación osea</div> Entre los mediadores implicados en la estimulación del osteoclasto tenemos:<br /><div style="text-align: justify;">• Sobreexpresion de RANKL /disminución de la osteoprotegerina</div>• Proteina inflamatoria del macrófago 1α<br />• IL-6<br />• Incremento en VEGF<br /><div style="text-align: justify;"> Adicionalmente tenemos supresión de la diferenciación del osteblasto a traves de</div><div style="text-align: justify;">• Sobre expresión local (por las celulas del mieloma) y sistemica de DKK1 (dickkopf1): un antagonista de la vía de señalización Wnt.</div><br /><div class="separator" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; clear: both; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39v_0viGMI/AAAAAAAAAQo/52jC2UzeUAc/s1600-h/4.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" ct="true" height="200" src="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39v_0viGMI/AAAAAAAAAQo/52jC2UzeUAc/s200/4.jpg" width="141" /></a></div>* Otro mecanismo interesante lo tiene la Osteomalacia oncogenica<br /><div style="text-align: justify;"> Esta patologia tiene expresion abundante de Factor de crecimiento Fibroblatico 23 (FGF 23), que induce hiperfosfaturia e hipofosfatemia</div> La fosfatasa alcalina esta elevada<br /> Marcada debilidad muscular<br /> Dolor oseo marcado<br /> Presencia de fracturas por fragilidad<br /><div style="text-align: justify;"> Entre las causas tenemos el Hemangiopericitoma benigno y maligno; y reporte de un caso de osteosarcoma.</div><br /><div class="separator" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; clear: both; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39w7W-MAiI/AAAAAAAAAQw/cfWQb8xDLYg/s1600-h/5.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" ct="true" height="114" src="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39w7W-MAiI/AAAAAAAAAQw/cfWQb8xDLYg/s200/5.jpg" width="200" /></a></div><div style="text-align: justify;">- Osteoporosis relacionada por tratamientos anti tumorales</div><div style="text-align: justify;">* Multiples terapias pueden producir un estado hipogonadal, entre los cuales tenemos:</div><div style="text-align: justify;"> Menopausia prematura inducida por quimioterapia</div><div style="text-align: justify;"> Ablación ovárica deliberada</div><div style="text-align: justify;"> Uso de inhibidores de aromatasa para carcinoma de mama en mujer premenopausica y en mujer postmenopausica</div> Uso de tamoxifen en mujer premenopausica<br /><div style="text-align: justify;"> Supresion y/o ablación de la función ovárica en el cáncer de mama (mujer premenopausica)</div>• Goserelina (agonista de GnRH)<br />• Anastrozole<br /><br /><div class="separator" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; clear: both; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39xrxga_gI/AAAAAAAAAQ4/MW361qw0-Tk/s1600-h/6.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" ct="true" height="174" src="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39xrxga_gI/AAAAAAAAAQ4/MW361qw0-Tk/s200/6.jpg" width="200" /></a></div><div style="text-align: justify;">* Terapia anti-androgenica para el carcinoma de próstata, la cual se puede realizar a traves de los siguientes mecanismos:</div> Cirugia – orquidectomia<br /><div style="text-align: justify;"> Medica: agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) que producen</div>• Incremento en la resorción ósea<br /><div style="text-align: justify;">• Reducción de la densidad mineral ósea</div><div style="text-align: justify;">• Incremento en el riesgo de fractura en hombres con cáncer de próstata</div><br /><div class="separator" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39yD4oMBTI/AAAAAAAAARA/QKGtpusNfW0/s1600-h/7.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" ct="true" height="171" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39yD4oMBTI/AAAAAAAAARA/QKGtpusNfW0/s200/7.jpg" width="200" /></a></div> Falla ovárica permanente inducida por quimioterapia (en mujer premenopausica; entre ellas:<br />• las antraciclinas producen falla ovárica en el 50% de casos<br />• La Ciclofosfamida, el Metrotexate y fluoracilo producen falla ovárica entre el 63 – 85%.<br /><br />* El Imatinib: un inhibidor multi tirosina kinasas (BCR-ABL, C-KITr, PDGFrα y β)utilizado en el tratamiento de la Leucemia Mieloide Cronica, en el GIST, entre otros tumores; produce<br /> Alteracion del metabolismo mineral y oseo<br /> Adinamia osea: disminuyendo la formación y resorción osea<br /> Hipofosfatemia con hiperfosfaturia, hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario<br /> Estas alteraciones están relacionadas con la dosis de imatinib y se empeoran con la deficiencia de 25 OH vitamina D.<br /><br /><b>Fenomenos asociados a la osteoporosis en el contexto de cáncer</b><br /><br /><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39ybdz9FZI/AAAAAAAAARI/doJKZeOR7CI/s1600-h/8.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" ct="true" height="200" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39ybdz9FZI/AAAAAAAAARI/doJKZeOR7CI/s200/8.jpg" width="127" /></a>Los principales fenomenos que nos enfrentamos son:</div><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;"><br /></div><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">- La metastasis osea</div>- La hipercalcemia de malignidad<br /><br /><b>Metastasis oseas</b> <br /><br /><div style="text-align: justify;">La incidencia exacta de las metastasis oseas es desconocida, pero se presenta en el 70% de pacientes con enfermedad avanzada de cáncer de próstata y mama; y en 15 – 30% de pacientes con carcinoma de pulmon, colon, estomago, vejiga, utero, recto, tiroides o riñon. </div><br />La enfermedad metastasica osea generalmente es incurable y está relacionada con la sobrevida<br /><br />Entre las manifestaciones clinicas tenemos:<br />- Dolor oseo<br />- Fracturas patológicas relacionadas con la mala calidad osea<br />- Discapacidad <br /><br />Las metástasis pueden ser:<br />- <b>Liticas:</b> la gammagrafia osea es normal<br /><div style="text-align: justify;">* Esta mediada por Proteina relacionada con parathormona (PTHrp), Interleukina-6, Factor de Necrosis Tumoral-a, Prostaglandina E2, Factor Estimulante de Colonia Monocito - Macrofago.</div>* La enfermedad caracteristica es el mieloma multiple<br /><div class="separator" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; clear: both; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39yy90qvRI/AAAAAAAAARQ/bZ7k9GPExHU/s1600-h/9.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" ct="true" height="200" src="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39yy90qvRI/AAAAAAAAARQ/bZ7k9GPExHU/s200/9.jpg" width="129" /></a></div>- <b>Blastica</b>s<br /><div style="text-align: justify;">* Estan mediadas por endotelina 1 y otros factores locales dependiendo del tipo de tumor</div><div style="text-align: justify;">* La enfermedad caracteristica es el Cancer de Prostata</div>* Entre el 15 – 20% de casos de cancer de mama tiene este tipo de metastasis<br />- Mixtas.<br /><br /><b>Tratamiento de la enfermedad metastasica osea</b><br /><br />Indicacion de tratamiento<br />- Disminución del dolor oseo<br />- Disminuir el riesgo de fracturas patológicas<br />- Inducir apoptosis de las células tumorales invasoras al hueso<br /><br /><b>Hipercalcemia de malignidad</b><br /><br />Se presenta en el 20 – 30% de los pacientes con cáncer en algún momento de su enfermedad<br />Puede ser un evento terminal en el paciente con cáncer no endocrino; el 50% de los pacientes mueren durante los siguientes 30 dias.<br /><br />Entre las manifestaciones podemos encontrar: <br />- Alteración mental progresiva<br />- Coma<br />- Falla renal<br />Clasificacion de la hipercalcemia<br />- Hipercalcemia Osteolitica local: <br />* Presencia de resorción osteoclastica incrementada alrededor de las células malignas<br />* corresponde al 20% de casos<br />* Se asocia con extensas metástasis<br />* Hay liberación de citoquinas, quemoquinas y pr-PTH<br />* Entre las enfermedades caracteristicas esta el cáncer de mama, mieloma y linfoma.<br /><br />- Hipercalcemia humoral de malignidad: <br /><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39zlia4pNI/AAAAAAAAARY/hIwFu9OFeUw/s1600-h/10.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" ct="true" height="183" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/S39zlia4pNI/AAAAAAAAARY/hIwFu9OFeUw/s200/10.jpg" width="200" /></a>* Corresponde al 80% de casos</div><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">* Hay escasas o minimas metástasis</div><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">* Secreción de proteína relacionada con pr-PTH</div><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;"> Incrementa la resorción osea</div><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;"> Incrementa la resorción renal de calcio</div> Hipofosfatemia<br /><div style="text-align: justify;"> Entre las enfermeades caracteristicas tenemos el Cancer de cabeza y cuello, esófago, cérvix, pulmon, renal, ovario, endometrio,mama y linfoma asociado a HTLV</div><div style="text-align: justify;">o Puede tener secrecion 1,25 dihidroxivitamina D que se asocia a:</div> Resorcion osea incrementada<br /><div style="text-align: justify;"> Absorción intestinal de calcio y fosforo incrementada</div><div style="text-align: justify;"> Entre las enfermedades asociadas tenemos todos los tipos de linfoma</div> Corresponde a menos del 1% de casos<br />* Otra causa menos frecuente es la secrecion de PTH por tumor no endocrino que cursa con<br /> Hiperparatiroidismo ectópico<br /> Incrementada resorción osea<br /> Absorción intestinal de calcio incrementada<br /> Hipofosfatemia<br /> Los tumores pueden ser variables<br /> Corresponde a menos del 1% de casos.<br /><br /><b>Tratamiento de la hipercalcemia maligna</b>: <br />El tratamiento es escalonado<br />se debe definir el tratamiento adecuado de acuerdo al pronostico global del paciente<br />- Tratar en los posible la neoplasia maligna<br />- Suspender los suplementos que contengan calcio<br />- Retirar el litio, calcitriol, tiazidas<br />- Favorecer la movilización y claridad mental del paciente<br />o Retirar los sedantes<br />o Retirar si es posible los analgésicos<br />o Fomentar la deambulacion<br />- Corregir la hipofosfatemia, manteniendo el producto calcio X fosforo inferior a 30 en mg/dl de forma enteral si es posible<br />- Vigilar estrechamente los niveles de creatinina<br />- Hidratacion adecuada dependiendo de la función renal, el estado cardiovascular, el grado de alteración mental, la severidad de la hipercalcemia<br /><div style="text-align: justify;">* En hipercalcemia moderada a severa utilizar solución salina en infusión entre 200 – 500 ml/hora</div>- Promover la perdida renal de calcio<br />* Infusión de solución salina<br />* Diuréticos de asa después de que el paciente este hidratado<br /> Dosis 20 – 40 mg IV a necesidad<br /> Vigilar los niveles de potasio<br />- Uso de bifosfonatos intravenosos<br />* Pamidronato en dosis de 60 – 90 mg IV diluido en 50 – 200 ml de SSN y pasar en 2 hrs<br />* Zoledronato en dosis de 4 mg diluido en 50 ml de SSN y pasar en 15 minutos<br />- Otras terapias<br />* Glucocorticoides<br /> Prednisona 60 mg dia durante 10 dias<br />* Mitramicina, una dosis única IV de 25 mcg/kg de peso diluida en SSN y pasar en 4 – 6 hrs <br />* Calcitonina 4 – 8 UI/kg de peso IV o SC cada 12 horas<br />* Nitrato de Galio 100 – 200 mg/m2 de superficie corporal IV en infusión continua para 24 hrs durante 5 dias<br />- Dialisis con dialisado bajo en calcio o sin calcio, se indica cuando:<br />* El filtrado gomerular cae a 10 – 20 ml/min<br />* Hay insuficiencia cardiaca congestiva que contraindica la hidratación<br />- Futuras terapias basadas en la fisiopatologia del cancer, tenemos:<br />* Denosumab y otros anticuerpos monoclonales humanos contra RANKL<br />o Osteoprotegerina recombinante <br />o Inhibidores de catepsina K<br /><br /><b>Tratamiento de la osteoporosis</b><br /><br />Ya despues de haber evaluado el paciente y las alteraciones asociadas con respecto al metabolismo del calcio y fosforo, procedemos a: <br /><br />Recomendaciones generales<br />1. Ingesta de calcio 1200 – 1500 mg dia<br />2. Ingesta de vitamina D entre 400 – 800 UI dia dependiendo de la edad<br />3. Realizar ejercicio: aerobico y de resistencia<br />4. Suspender el cigarrillo<br /><br /> Definir el uso de Bifosfonatos: pamidronato, zoledronato, alendronato, risedronato o clodronato con el fin de<br />• Disminuir la resorción osea: incrementar la función del osteoblasto.<br />• Educar y estar atentos con respecto a la Toxicidad de los bifosfonatos<br />o Necrosis avascular de la mandibula<br />o Síndrome flu like en la aplicación IV<br />o Alteración de la función renal<br />o hipocalcemia. <br /><br /> Definir si esta indicado un modulador del receptor de estrógenos: raloxifeno, toremifeno.<br /><br /> Eventualmente el paciente puede requerir una terapia en fase II u off-label como<br /><div style="text-align: justify;">*Denosumab: anticuerpo monoclonal humano contra RANKL evaluado en </div>• Cáncer de próstata<br />• Cáncer de mama.<br /><br /><b>Recomendaciones actuales para el diagnostico, seguimiento y tratamiento de la osteoporosis en el paciente oncologico </b><br /><br /><div style="text-align: justify;">Basadas en el NCCN Task Force Report: Cuidado de la salud Osea en Cancer. </div><br /><div style="text-align: justify;">Realizado por : Oncologos clínicos de mama, ortopedia quirúrgica, endocrinologos, médicos nucleares, Oncologos clínicos genitourinarios</div><br />Tamizaje y detección de osteoporosis<br />- La definición del riesgo de fractura se hace a traves de:<br />* Densidad Mineral osea (DXA) <br /> Utilizando el T- Score de cuello femoral que ha demostrado mayor sensibilidad<br />* La Edad<br />* El uso de Farmacos previos para proteger la masa osea<br /> Fármacos antitumorales<br />• Falla ovárica asociada a quimioterapia<br /> Otras medicaciones<br />* La Historia y presencia de fracturas vertebrales<br /> Es el mejor predictor de una refractura<br />* Riesgo de caídas<br />* Niveles de Vitamina D<br />* Estimacion del riesgo de fractura por FRAX especifico de población y nación<br /><div style="text-align: justify;"> T- Score de cuello femoral, edad, genero, talla, fractura previa, fractura parental de cadera, uso de glucocorticoides, artritis reumatoidea, osteoporosis secundaria (deficiencia de andrógenos/estrógenos), uso de alcohol</div>* Marcadores de recambio oseo<br /><div style="text-align: justify;">* Menopausia inducida por quimioterapia o por ablación, uso de glucocorticoides, medicaciones que alteran las hormonas sexuales</div> Valorar los niveles de calcio y vitamina D<br /> Realizar una Densitometria osea DXA basal y cada 12 – 24 meses<br /><br />- Plantear las opciones terapéuticas para osteoporosis<br />* Suplementos de calcio<br /> Para mayores de 50 años: 1200 mg dia divididos<br /> Para menores de 50 años: 1000 mg dia<br /> Limite superior de formulacion de calcio esta entre 2000 – 2500 mg dia<br />* Suplementacion de Vitamina D<br /> Correcion con 50000 UI semanal por 8 semanas<br /> Mantenimiento de 800 – 1000 UI dia<br />* Modificaciones del estilo de vida<br /> Ejercicio cardiovascular, balance, fuerza muscular<br /> Evitar tabaco y limitar el alcohol<br /><br />* Plantear tratamiento farmacologico<br /> Antiresortivos<br />• Bifosfonatos – mas potentes<br />* Alendronato<br />* Risedronato<br />* Ibandronato<br />* Acido zoledronico<br />• Terapia hormonal y estrógenos<br />* Contraindicado en cáncer de mama<br />• SERMs<br />o Raloxifeno<br /> No dar con Inhibidor de Aromatasa o Tamoxifeno<br />• Calcitonina – muy débil respuesta<br />• Inhibidor de Ligando RANK<br />* Denosumab – no aprobado<br /> Anabolicos<br />• Teriparatide<br />* Contraindicado en historia de radioterapia<br />* No usar en historia de cancer.<br /><br /><b>Interrogantes y recomendaciones antes de formular una terapia para osteoporosis en cancer</b><br /><br />1. Que factores de riesgo importantes debo recordar?<br />a. Fracturas previas<br />b. El deterioro de la masa osea medida por densitometría <br />c. Historia familiar de fractura de cadera por fragilidad<br />d. Uso de glucocorticoides<br />e. El numero de años en menopausia<br />f. El numero de dosis recibidas de análogos de GnRH<br />g. El uso de medicaciones para detener el deterioro oseo<br /><br />2. Esta terapia formulada es costo-efectiva?<br />a. Previene el deterioro de la masa osea?<br />b. Previene fracturas?<br />c. Disminuye discapacidad por fractura?<br />d. Disminuye mortalidad por fractura?<br /><br /><div style="text-align: justify;">3. Como se puede seleccionar la paciente optima para dicho tratamiento?</div>a. Cuando hay fractura por fragilidad<br />b. Cuando hay criterios para osteoporosis<br />c. En baja masa osea individualizar la terapia<br /><div style="text-align: justify;">i. TS o ZS < -2,0 en paciente con inhibidores de aromatasa y/o supresión ovárica ii. Perdida del 10% de masa osea en el seguimiento densitometrico. </div><br />4. Cuando decido observar y retardar la terapia? <br /><br />5. La perdida de masa osea es reversible? <br /><br /><div style="text-align: justify;">6. La densitometría es la herramienta optima para predecir fracturas y realizar seguimiento? </div><br /><div style="text-align: justify;">7. Los marcadores de recambio oseo me ayudarían para definir terapia y realizar seguimiento? </div><br />8. Cuando debo realizar tamizaje con densitometría y con que intervalo? <br /><div style="text-align: justify;">a. Para mujeres con carcinoma de mama se recomienda realizar una Densitometria osea basal al inicio de la terapia supresora ovárica o al inicio de inhibidor de aromatosa con controles anuales </div>b. Para mujer premenopausica con falla ovárica inducida por quimioterapia. <br /><br />9. Puedo sugerir una combinación o uso secuencial de dos medicamentos <br />a. Inhibidor de aromatasa y tamoxifeno? <br /><div style="text-align: justify;">i. NO es recomendado, basado en los efectos adversos evaluados en la combinación de tamoxifeno y anastrozole en el estudio Anastrozole and Tamoxifen, Alone and in Combination trial </div>b. El uso secuencial o concurrente de Tamoxifeno y Raloxifeno? <br /><div style="text-align: justify;">i. NO es recomendado, basado en su mecanismo de acción y estudios que muestran que el Tamoxifeno puede estimular el crecimiento de células dependientes (de tamoxifeno). </div><br />10. Se puede utilizar una terapia anabólica para osteoporosis <br /><div style="text-align: justify;">a. El uso de Teriparatide esta prohibido por la FDA en pacientes con carcinoma de mama, historia previa de radiación osea, en presencia o historia de metástasis oseas </div><div style="text-align: justify;">b. El uso de ranelato de estroncio, no tiene evidencia en osteoporosis en pacientes con carcinoma </div><br /><b>Debilidades de la evidencia actual</b><br /><br /><div style="text-align: justify;">- Los estudios están realizado principalmente en carcinoma de próstata y de mama</div>- Los desenlaces evaluados son densidad mineral osea<br />- No tenemos gran evidencia en prevención de fracturas e impacto en mortalidad<br />- No tenemos evidencia del cual es el tiempo de tratamiento y la toxicidad de estos tratamientos<br />- La dosis optima en el contexto de osteoporosis y cáncer no se ha establecido. <br /><br /><strong>Conclusiones</strong><br /><br /><div style="text-align: justify;">El paciente con cáncer tiene riesgo de perdida de masa osea por multiples factores, entre ellos se destaca el hipogonadismo, pero la desnutricion, el uso de corticoides, las citoquinas y otros factores liberados por el tumor conllevan a la perdida de masa osea.</div><br /><div style="text-align: justify;">Actualmente tenemos terapias con eficacia probada en la detención y estabilización de esta perdida de masa osea.</div><br /><div style="text-align: justify;">La terapia antiresortiva (bifosfonatos e inhibidores del ligando RANK) pueden mejorar y estabilizar la densidad mineral osea, pero no hay suficiente evidencia en la prevención de fracturas que es el desenlace clínico mas importante.</div><br /><div style="text-align: justify;">El tamoxifeno esta asociado con un modesto beneficio en la densidad mineral osea en mujer postmenopausica y produce una pequeña disminución en la densidad mineral osea en mujer premenopausica, pero no existe evidencia fuerte que estos cambios se relacionen directamente con fractura o incremento en el riesgo en la mujer con carcinoma de mama. </div><br /><strong>BIBLIOGRAFIA</strong><br /><br />Warming L. et al. Osteoporos Int. 2002;13: 105 – 112<br /><br />Eastell R, et al. J Bone Miner Res. 2006; 21:1215 -1223<br /><br />Shapiro CL, et al. J Clin Oncol. 2001; 19:3306 - 3311<br /><br />Kyle RA and Rajkumar V. Multiple Myeloma. N Engl J Med 2004;351:1860-73<br /><br />Glass, DA, Patel MS, and Karsenty G. A New Insight into the Formation of Osteolytic Lesions in Multiple Myeloma. NEJM 349;26 December 25, 2003<br /><br />Carpenter TO. Oncogenic Osteomalacia – A complex dance of factors. n engl j med 348;17; april 24, 2003<br /><br />Fogelman I, et al.Osteoporos Int. 2003; 14:1001 - 1006<br /><br />Shahinian V. et al. Risk of Fracture after Androgen Deprivation for Prostate Cancer. N Engl J Med 2005;352:154-64. <br /><br />Stewart, AF. Hypercalcemia Associated with Cancer. N Engl J Med 2005;352:373-9<br /><br />Gralow JR. Bone Density in Breast Cancer: When to Intervene? J Clin Oncol 25(22): 3194-3197, 2007<br /><br />Saad F et al. Cancer Treatment–Induced Bone Loss in Breast and Prostate Cancer. J Clin Oncol 26:5465-5476<br /><br />Brown SA and Guise TA. Cancer treatment-related bone disease. Crit Rev Eukaryot Gene Expr. 2009 ; 19(1): 47–60.<br /><br />NCCN Task Force Report: Bone Health in Cancer Care. A presentation from the NCCN 14th Annual Conference: Clinical Practice Guidelines & Quality Cancer Care held in Hollywood, Florida, USA<br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><div class="separator" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; clear: both; text-align: center;"></div>HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-48872696584245442232010-01-05T09:06:00.001-08:002010-01-05T09:10:25.590-08:00PROGRAMA DE FISIOTERAPIA GRUPO DE OSTEOPOROSIS HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA. Carolina Molano V FisioterapeutaEl área de fisioterapia de la FSFB participa en el grupo de Osteoporosis y prevención de caidas con los siguientes objetivos :<br /><br />1. Rehabilitar la fractura de radio <br />2. Evaluar y fortalecer musculatura global ( abdominoespinal y de MMII )<br />3. Evaluar el equilibrio <br />4. Reeducar equilibrio <br />5. Apoyar el programa de prevención de caídas<br />6. Llevar registro de datos de los pacientes.<br /><br />1 .REHABILITACION FRACTURA DE RADIO<br /><br />OBJETIVOS : <br /><br />General : <br />• Recuperar funcionalidad global de la extremidad afectada.<br /><br />Específicos: <br />• Manejar dolor <br />• Disminuír inflamación<br />• Manejar cicatrices ( si las presenta ) <br />• Mantener y/o mejorar movilidad articular de dedos, codo y hombro. <br />• Mejorar movilidad de muñeca <br />• Reeducar funcionalidad <br />• Fortalecer musculatura específica, agarres y pinzas <br />• Reeducación propioceptiva de miembros inferiores<br />• Evitar complicaciones <br />• Manejar complicaciones si las presenta ( alteración sensitiva , sindrome doloroso regional complejo , rigidez de dedos o muñeca , tendinitis del hombro , adherencia de cicatrices )<br />• Educar en programa de ejercicios en casa <br />• Reintegración Laboral, ocupacional y/o deportiva.<br /><br /><br /><br /><br />2. EVALUAR Y TRABAJAR MUSCULATURA GLOBAL<br /><br />OBJETIVOS<br /><br />Generales <br />• Relajación y estiramiento de la musculatura acortada <br />• Entrenamiento de la musculatura ineficiente<br /><br />Específicos <br />• Evaluar flexibilidad y fuerza de MMII ( cadera , rodillas y pie )<br />• Evaluar balance abdominoespinal ( abdominales y espinales )<br />• Flexibilizar y fortalecer musculatura de MMII<br />• Fortalecer musculatura abdominoespinal <br />• Evaluar postura<br />• Reeducar postura<br /><br /><br />3. EVALUAR EQUILIBRIO Y PROPIOCEPCION<br /><br />OBJETIVOS<br /><br />General<br />• Identificar patrones de normalidad y alteración del equilibrio y sus componentes .<br /><br />Especificos <br /><br />• Evaluar equilibrio estático <br />• Evaluar equilibrio dinámico <br />• Evaluar propiocepción estática<br />• Evaular propiocepción dinámica<br />• Evaluar ajustes posturales <br />• Evaluar reacciones de equilibrio <br />• Evaluar patrón de marcha<br />• Evaluar aditamentos externos<br /><br /><br />TEST DE EVALUACIÓN <br />Test de Tinetti.
Consta de 16 ítems y valora equilibrio estático y dinámico. Permite clasificar en 3 gradientes: normal, adaptado y anormal. (anexo)<br />Evaluación cronometrada de estación unipodal.
Se mide la duración máxima del equilibrio manteniéndose en un solo pie, sin apoyo y sin separar los brazos. Se permiten como máximo 5 ensayos y la duración máxima es de 30 segundos. Se considera que deben permanecer al menos 5 segundos con los ojos cerrados.<br />Test time up and go (levántate y anda).
El paciente parte de posición sentado, debe levantarse, caminar 3 metros, volverse y retornar a la posición sentada. Se cronometra el tiempo que tarda en hacerse: un tiempo mayor de 20 segundos implica alto riesgo de caídas.<br />Test de Romberg
Paciente en bipedestación, con los pies juntos y los ojos cerrados: se valora la dirección de la caída si esta se produce en los 30 segundos de duración máxima de la prueba. <br /><br /><br />4. REEDUCACION DE EQUILIBRIO Y PROPIOCEPCION <br /><br />OBJETIVOS<br />General:<br />• Promover los mecanismos necesarios según las deficiencias específicas encontradas en la evaluación de equilibrio y propiocepción. <br />Específicos <br />• Preparar al paciente para ser capaz de estabilizarse en diferentes niveles de movimiento de la pierna y bajo diferentes condiciones : <br />• Carga total o parcial<br />• En diferentes posiciones de la articulación<br />• En diferentes superficies (firmes o inestables ).<br />• Realizar ejercicios con vision ausente o conflicto visual.<br />• Reeducar patrón de marcha si es necesario<br />• Recomendar y educar en uso de aditamentos externos<br /><br /><br />5. APOYAR EL PROGRAMA DE PREVENCION DE CAIDAS <br /><br />Educar al paciente y a la familia en riesgos <br />Concientizar al paciente y la familia en la participación del programa<br /><br /><br />6. LLEVAR REGISTRO DE DATOS DE LOS PACIENTES <br /><br />Base de datos de los pacientes con fractura de radio<br />Base de datos de los pacientes de fractura de radio en programa de <br />Osteoporosis y/o prevención de caídas.<br />Registro de evaluación del paciente.HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-43154783633645893842009-12-14T18:04:00.000-08:002009-12-14T18:06:59.237-08:00OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES CRONICAS<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SybumpdBjmI/AAAAAAAAAQI/Yt3MTT5n2Lg/s1600-h/1.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" rs="true" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SybumpdBjmI/AAAAAAAAAQI/Yt3MTT5n2Lg/s200/1.jpg" /></a><br /></div><strong>ARTURO ORDUZ LOPEZ</strong><br /><br />MD Diabetologo<br /><a href="mailto:aorduz@cable.net.co">aorduz@cable.net.co</a><br /><br /><div style="text-align: justify;"><strong>Resumen</strong>: La edad es un factor importante en el desarrollo de una gran variedad de enfermedades crónicas, incluida la osteoporosis. Existe mucha patología crónica relacionada con la edad pero hay pocos estudios que relacionan las enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión, la hiperlipidemias con la osteoporosis. Sin embargo, existe suficiente evidencia de osteoporosis asociada con la menopausia, el hipotiroidismo, el hipertiroidismo, el cáncer, uso de corticoides a largo plazo y enfermedad renal crónica. <br /></div><br /><br /><div style="text-align: justify;">Palabras clave: envejecimiento, enfermedad crónica, metabolismo del calcio, baja masa ósea. <br /></div><br /><br /><div style="text-align: justify;">A continuación se revisa la evidencia sobre la asociación entre osteoporosis y las enfermedades crónicas mas prevalentes<br /></div><br />1- <strong>Osteoporosis y diabetes</strong> <br /><br /><div style="text-align: justify;">En la diabetes tipo 1 es común encontrar baja masa ósea, debido a una disminución de un 10 % de la masa ósea. En la diabetes tipo 2, en cambio hay un aumento de la masa ósea relacionada con la obesidad. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">El mecanismo hipotético en la diabetes tipo 1, es que la diuresis osmótica causada por la glucosuria ocasiona hipercalciuria con balance calcico negativo y elevación de la PTH (parathormona). Los niveles de 1,25 (HO)2 vitamina D3 pueden estar normales o bajos. Se sabe además que la insulinoterapia intensiva mejora la función osteoblastica a través de un receptor específico. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">El IGF 1 (Factor de Crecimiento Insulinoide tipo 1) es un importante regulador de la formación ósea y se ha descrito disminuido en diabetes tipo 1 , lo que induciría baja masa ósea . El remodelado óseo se encuentra disminuido con mayor afectación de la formación que de la resorción. Los niveles de osteocalcina están bajos lo que contribuye a déficit de insulina y de IGF 1. Además la presencia aumentada de AGES (productos finales de glicosilacion avanzada) en el hueso, demostrado de diabéticos tipo 1, contribuye a un colágeno más débil, a la ruptura de la interacción célula – matriz ósea, la afectación de la proliferación y diferenciación celular y la alteración en las interacciones de las citocinas y los factores de crecimiento con la matriz.<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">La osteopenia o baja masa osea, se instaura desde el comienzo de la enfermedad, pero es mas frecuente encontrarla en etapas avanzadas relacionadas con el deterioro progresivo de la célula beta. La perdida ósea cortical y trabecular es mayor en pacientes con retinopatía proliferativa, nefropatía y neuropatía lo que apoyaría la hipótesis de la microangiopatía ósea en estos pacientes. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">lLos estudios en pacientes con diabetes tipo 2 son inconsistentes ; sin embargo, las mujeres diabéticas especialmente en manejo con insulina, tienen mas posibilidades de caídas debido a la mayor presencia de factores de riesgo como artritis , enfermedad cardiovascular , hipoglucemia , depresión , déficit visual, edad avanzada y medicamentos. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Es importante en las personas con diabetes, el estudio mineral óseo a través de la densitometría y la instauración temprana de aportes de calcio y vitamina D. Los criterios terapéuticos para los diabéticos con osteoporosis son los mismos que para los no diabéticos.<br /></div><br /><br /><strong>2- Osteoporosis e hipertiroidismo</strong> <br /><br /><div style="text-align: justify;">En el hipertiroidismo la resorción ósea excede a la formación. Es un estado de alto recambio. Se produce perdida de hueso que favorece la osteoporosis. Hay aumento de los marcadores de resorción relacionados con los niveles de la hormona que se invierten con el inicio del tratamiento antitiroideo. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Hay aumento del calcio iónico sérico con inhibición de la PTH y disminución de la producción renal de 1,25 (OH)2 VITAMINA D3 y de la absorción intestinal de calcio. Con el aumento de excreción renal de calcio se produce un balance negativo del mismo. Con el tratamiento antitiroideo se produce un balance positivo, lo que recupera la masa ósea. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Las mujeres postmenopáusicas que presentan hipertiroidismo tienen un 70 % más riesgo de fractura de cadera por lo cual deben controlarse con DMO y medicamentos antiresortivos. <br /></div><br /><br /><strong>3- Osteoporosis y otras alteraciones tiroideas</strong> <br /><br /><div style="text-align: justify;">La tiroiditis autoinmune, los sujetos que reciben hormona tiroidea irregularmente y, en los adenomas tiroideos, puede llevar a osteopenia porque las fracciones T3 y T4 tienen un efecto estimulante de la resorción ósea y además se reduce el ciclo de remodelación ósea, la reabsorción renal de calcio esta inhibida y se disminuyen los niveles séricos de 1,25 (OH)2-VITAMINA D . Los síntomas más frecuentes son la pérdida de peso, temblor, diarrea, hipertensión arterial y taquicardia. <br /></div><br /><strong>4- - Osteoporosis e hiperparatiroidismo</strong> <br /><br /><div style="text-align: justify;">Por los niveles elevados de PTH se moviliza calcio del hueso, se disminuye la pérdida renal de calcio y se aumenta la excreción renal de fósforo. Los síntomas por la hipercalcemia (hipertensión arterial, poliuria, debilidad, osteoartralgias, alteraciones neuropsiquiátricas y la nefrolitiasis), la osteoporosis es habitualmente subclínica. Radiológicamente se manifiesta por signos de intensa reabsorción ósea en los huesos craneales. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">El hiperparatiroidismo primario generalmente se asocia a la presencia de adenomas en paratiroides, neoplasia endocrina múltiple (tipo I, II, IIa) y más raro a un carcinoma de paratiroides. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Hiperparatiroidismo secundario se asocia de deficiencias de calcio/ fósforo y vitamina D que conducen a disfunción paratiroidea secundaria como respuesta compensatoria que de prolongarse, puede conducir a una secreción autónoma de la misma. Entre las causas están el raquitismo carencial, síndromes de mal absorción, nefropatías crónicas, desórdenes hepatobiliares y medicamentos tales como fosfatos y anticonvulsivantes. <br /></div><br /><strong>5- Osteoporosis e hipertensión</strong><br /><br /><div style="text-align: justify;">Hipertensión arterial (HTA) y osteoporosis son dos patologías con múltiples características comunes. Ambas tienen una potente base genética de carácter poligénico, aumentan con la edad, son de elevada prevalencia y en la vejez afectan principalmente a la mujer. Las dos presentan complicaciones a largo plazo de elevada morbimortalidad, la HTA aumenta la incidencia de sucesos cardiovasculares y la osteoporosis el riesgo de fracturas.<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Los estudios realizados en la especie humana con el objetivo de valorar las relaciones entre masa ósea u osteoporosis e HTA son francamente escasos; además utilizan distintas metodologías y presentan resultados contradictorios.<br /></div><br />Las mujeres menopáusicas hipertensas presentan mayor prevalencia de osteoporosis que las normotensas.<br /><br /><br /><strong>6- Osteoporosis y cáncer</strong> <br /><br /><div style="text-align: justify;">El cáncer es la tercera causa de muerte a nivel mundial, especialmente de colon y mama. El alto consumo de calcio disminuye el riesgo, por la participación del calcio en la división celular y en la regulación de la proliferación y diferenciación celular.<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Un bajo nivel de calcio ionizado intracelular contribuye a la proliferación celular. En cuanto al cáncer de mama y ovario un alto consumo de calcio disminuye la incidencia en mujeres jóvenes. <br /></div><br /><br /><strong>7- Osteoporosis y síndrome de malaabsorcion</strong> <br /><br /><div style="text-align: justify;">La mal absorción intestinal de nutrientes como el calcio y los ácidos grasos alteran el metabolismo de la vitamina D, y por tanto, se presenta disminución de la DMO (Densidad Mineral Osea), fracturas patológicas, cifosis torácica. Además el sedentarismo y el tratamiento esteroideo son los factores de riesgo más importantes. Estos síndromes durante la edad escolar y adolescencia interfieren con la curva de obtención de masa ósea y favorecen osteoporosis. <br /></div><br /><strong>8- Osteoporosis y enfermedad reumática</strong> <br /><br /><div style="text-align: justify;">Las enfermedades reumáticas y otras enfermedades autoinmunes, frecuentemente cursan con osteoporosis. Es una complicación importante que puede determinar morbilidad a corto y largo plazo.<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">En su patogenia participan mecanismos relacionados con la enfermedad y el tratamiento esteroideo. Se presenta una actividad inflamatoria sinovial que promueve la actividad osteoclástica e interfiere con la actividad de los osteocitos, también se ha demostrado que estos pacientes presentan niveles bajos de osteocalcina que es un promotor de formación ósea. La disminución de la actividad física y la desnutrición crónica son otros factores que inhiben el normal proceso de mineralización ósea. Adicionalmente, drogas tales como los esteroides, aines y metotrexate pueden inducir osteopenia. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Son importantes las medidas profilácticas tales como: suplencia de calcio y vitamina D, la actividad física regular y el monitoreo periódico de DMO. <br /></div><br /><strong>9- Osteoporosis y tratamientos con corticoides</strong><br /><br /><div style="text-align: justify;">La perdida ósea es un efecto frecuente de la terapia a largo plazo con glucocorticoides. Estos efectos se dividen en: efectos en la resorción ósea, efectos en la formación y efectos sobre los factores de crecimiento esquelético. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Se presentan efectos indirectos sobre la absorción de calcio, efecto sobre la PTH, la vitamina D y sus acciones sobre el transporte intestinal y renal de calcio y un efecto directo por disminución del número, diferenciación y función de los osteoblastos. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Se disminuye la absorción de calcio y fósforo en el intestino, aumenta la secreción urinaria de calcio lo que disminuye el calcio iónico circulante. Se aumenta la secreción de PTH , provocando un hiperparatiroidismo secundario. También se disminuye el factor de crecimiento beta, las proteínas morfogenicas tipo 2 y el factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF 1). Se disminuye la cantidad de osteoide y el porcentaje de aposicion mineral que reduce el grosor trabecular. Finalmente se disminuye la producción de osteoprotegerina.<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">La acción de los corticoides en los osteoclastos es confusa. En etapas tempranas se aumenta la activación y maduración, el RANKL y la resorción ósea, pero en forma crónica se disminuye la producción de osteoclastos y explicaría la reducción del recambio óseo desacoplado. Se promueve la apoptosis de los osteocitos cuya acumulación ocasiona osteonecrosis.<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">La densitometría, los niveles de calcio , fósforo, fosfatasa alcalina , creatinina serica , función hepática, marcadores de resorción ósea , 25 hidroxi vitamina D y la parathormona deben realizarse al iniciar la dosis de corticoides o ante una dosis equivalente de prednisona de 5 a 7.5 mg por mas de 3 meses. De la misma manera, se debe prescribir calcio 1.500 mg por día, vitamina D 800- 1000 UI/día, actividad física, y evaluarse la necesidad de bifosfonatos. <br /></div><br /><strong>BIBLIOGRAFIA </strong><br /><br /><br /><div style="text-align: justify;">1- Andersson B, Johannsson G, Holm G . Raloxifene does not affect Insulin sensitive or glycemic control in postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus : a ramdomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 2002 ; 87 : 122- 128 .<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">2- Campos P, Muñoz T, Boon mass in females with different thyroid disorders : influence of menopausal status . Bone Miner 1993; 21: 1- 8<br /></div><br />3- Cumings sr, Nevitt M, Risk factor for hip fracture in white women . N Engl J Med 1995; 332: 767-772.<br /><br />4- Diamond T, Vine J, Thyrotoxic bone disease in women : a potencially reversible disorder . Ann Inter Med 1994; 120: 8- 11.<br /><br /><div style="text-align: justify;">5- Pérez-Castrillón JL, Justo I, Sanz-Cantalapiedra A, Puedo C, Hernández, Dueñas A. Effect of the antihypertensive treatment on the bone mineral density and osteoporotic fracture. Current Hypertension Reviews. 2005;1:61-6.<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">6- Hall JE. Neuroendocrine physiology of the early and late menopause. Endocrinol Metab Clin N Am. 2004;33:637-59.<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">7- Arnett T. Estructura y remodelado del hueso. En: Riancho JA, González J, editores. Manual práctico de osteoporosis y enfermedades del metabolismo mineral. Jarpyo Ed. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander; 2004:7. <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">8- Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral. Osteoporosis postmenopáusica. Guía de práctica clínica. Rev Clin Esp. 2003; 203:496-506. [Medline] [Artículo]<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">9- NIH consensus development panel on osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285:785-95. [Medline]<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">10- Kanis J. Patogenia de la osteoporosis y de las fracturas. En: Kanis J, editor. Osteoporosis. Madrid: Jarpyo Ed; 1996. p. 25-63. <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">11- 11- Rapado Errazti A, Díaz Curiel M. Manual práctico de osteoporosis en Atención Primaria. FHOEMO (Fundación Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Metabólicas Óseas). Madrid; 1996. <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">12- Shilbayeh S. Prevalence of osteoporosis and its reproductive risk factors among Jordanian women: a cross-sectional study. Osteoporos Int. 2003;14:929-40. [Medline] <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">13- Rabanaque G, García-Testal A, Plá MI. Osteoporosis en Atención Primaria: realidades y espejismos. Med Integral. 2000; 36:8-21. <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">14- Izumotani K, Hagiwara S, Izumotani T, Miki T, Morii H, Nishizawa Y. Risk factors for osteoporosis in men. J Bone Miner Metab. 2003;21:86-90. <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">15- Bainbridge KE, Sowers M, Lin X, Harlow SD. Risk factors for low bone mineral density and the 6-year rate of bone loss among premenopausal and perimenopausal women. Osteoporos Int 2004;15:439-46. <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">16- Roca-Cusachs Coll A. Relaciones epidemiológicas y fisiopatológicas entre hipertensión arterial y osteoporosis. <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><div style="text-align: justify;">17- Luque Rapado M, editor. Hipertension arterial y osteoporosis. Sociedad Española de Hipertensión/Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEHLELHA). Fundación Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Metabólicas Óseas (FHOEMO) IDEPSA. Madrid;1999. <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div>HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-32175449296541830612009-12-07T06:20:00.000-08:002009-12-07T06:23:58.007-08:00ALIMENTESE BIEN PARA TENER HUESOS SALUDABLES<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sx0MqsyuSvI/AAAAAAAAAPQ/iK5bM3flnbo/s1600-h/NUTRICION+1.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" er="true" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sx0MqsyuSvI/AAAAAAAAAPQ/iK5bM3flnbo/s200/NUTRICION+1.jpg" /></a><br /></div><br /><div style="text-align: justify;">CLAUDIA PATRICIA MEJIA<br /></div><div style="text-align: justify;">Nutricionista<br /></div><div style="text-align: justify;">FSFB - UNIANDES - Hueso saludable<br /></div><div style="text-align: justify;"><a href="mailto:claudiapatricia74@yahoo.com">claudiapatricia74@yahoo.com</a><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">La alimentación es uno de los factores determinantes en la salud ósea del hueso. Una alimentación balanceada que incluya una cantidad adecuada de calcio y de vitamina D, contribuye a la formación del hueso en la etapa de crecimiento y al mantenimiento de la calidad de éste en la vida adulta. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">El desarrollo de la máxima masa ósea durante el crecimiento y la reducción de la pérdida de hueso en la vida tardía son las dos principales estrategias para prevenir la osteoporosis. A continuación hablaremos de los principales nutrientes que impactan la salud ósea:<br /></div><br /><strong>CALCIO:</strong> <br /><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sx0NAA68F2I/AAAAAAAAAPY/ukzdq4qRwJ0/s1600-h/NUTRICION+2.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" er="true" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sx0NAA68F2I/AAAAAAAAAPY/ukzdq4qRwJ0/s320/NUTRICION+2.jpg" /></a>Es el principal componente estructural de los huesos, los cuales le proporcionan rigidez y dureza mecánica al cuerpo, por tanto se necesitan cantidades suficientes de este mineral durante toda la vida para alcanzar y mantener una adecuada masa ósea. <br /></div><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;"><br /></div><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">La absorción del calcio está influenciada por diversos factores: <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">La vitamina D3 activa (calcitriol) favorece la absorción de este mineral. El consumo excesivo de fitatos (sustancias contenidas en el salvado de trigo, soya, frijol, lentejas y garbanzos) y de oxalatos (sustancias contenidas en el té, el chocolate, las espinacas, los cítricos y las bebidas colas) disminuyen la absorción del calcio porque forman compuestos insolubles con este mineral. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">El exceso de alcohol (más de dos bebidas al día) y de cafeína (más de 2 tazas de tinto ó té por día) también disminuye la absorción y aumentan su pérdida. El exceso de proteínas (alimentos de origen animal) y de sodio (sal) aumentan la eliminación de calcio por orina.<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">El calcio es requerido para el normal crecimiento y desarrollo del esqueleto. La ingesta adecuada es el punto clave para la consecución de un óptimo pico de masa ósea. El calcio es esencial durante la primera infancia y en la adolescencia, cuando el esqueleto esta creciendo rápidamente. Alrededor de los 20 años de edad, el esqueleto humano ha alcanzado del 90 a 95 % de su pico de masa ósea, el 5 ó 10 % restante se gana durante los 10 años siguientes. Sin embargo en las etapas subsecuentes a la cuarta década las necesidades de calcio aumentan con la edad, ya que el organismo es menos eficiente para absorber calcio.<br /></div><br /> El cuadro No. 1 muestra el consumo adecuado de calcio de acuerdo al grupo de edad.<br /><br /><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sx0NUPCKnRI/AAAAAAAAAPg/Vm3k6g-TKvQ/s1600-h/NUTRICION+3.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" er="true" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sx0NUPCKnRI/AAAAAAAAAPg/Vm3k6g-TKvQ/s400/NUTRICION+3.jpg" /></a><br /></div>Cuadro No. 1 Ingesta de calcio adecuada. Fuente: National Academy of Sciences, USA, 2002<br /><br /><br /><div style="text-align: justify;">Desafortunadamente, la mayoría de las personas no consumen la cantidad de calcio necesaria para mantener una adecuada salud ósea. La encuesta nacional de la situación nutricional en Colombia realizada en el año 2005 mostró que el 85.5 % de los colombianos no alcanzan a cubrir los requerimientos de calcio. A partir de los 12 años de edad la prevalencia estuvo por encima del 90 % y no se presentaron diferencias significativas marcadas por género. A medida que desciende el nivel de SISBEN el porcentaje de deficiencia aumenta y en el área rural hay mayor prevalencia que en la urbana. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">El calcio se encuentra en mayores cantidades y con mayor biodisponibilidad en la leche y sus derivados.(1) El calcio de los alimentos de origen vegetal, como el contenido en las espinacas y el brócoli no tiene adecuada absorción, por lo tanto no debe contabilizarse su aporte al evaluar el consumo de este mineral. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Lamentablemente, muchas personas han asociado el consumo de leche y de sus derivados con problemas gastrointestinales, lo que ha hecho que estos alimentos estén siendo reemplazados por otros con muy bajo ó sin contenido de calcio, entre ellas las gaseosas las cuales pueden realmente contribuir a causar molestias gastrointestinales e interferir en la absorción del calcio ó por leche de soya y sus derivados, los cuales de forma natural tiene un muy bajo contenido de calcio, excepto cuando éstos son fortificados.<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Algunos estudios que han investigado los factores que influyen en la adherencia al adecuado consumo de calcio en mujeres con baja densidad mineral ósea, han encontrado que preocupaciones relacionadas con la ganancia de peso y el contendido de grasa de algunos alimentos ricos en calcio son las barreras para obtener el adecuado consumo de este mineral, sin embargo esto podría ser solucionado si la persona tiene una adecuada evaluación y asesoría nutricional.<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">La Encuesta Nacional de la Situación nutricional en Colombia, 2005 encontró además que el grupo de niños entre 2 y 3 años tuvo una ingesta promedio de 310,4 mgs/día, y al contrario de la recomendación, la cantidad de calcio consumida disminuyó paulatinamente con la edad. Este grupo de edad fue el que reportó el mayor consumo de productos lácteos y el de menor consumo fue el grupo entre 51 y 64 años. Vale la pena aclarar que la encuesta no incluyó personas con más edad. Una forma de aumentar el consumo de calcio es incluir diariamente alimentos ricos en este mineral. <br /></div><br />El cuadro No. 2 muestra los alimentos con mayor contenido de calcio.<br /><br /><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sx0NkvX824I/AAAAAAAAAPo/OlsGEA-j3Wg/s1600-h/NUTRICION+4.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" er="true" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sx0NkvX824I/AAAAAAAAAPo/OlsGEA-j3Wg/s400/NUTRICION+4.jpg" /></a><br /></div><div style="text-align: justify;">Cuadro No. 2 Aporte de calcio de algunos alimentos. Tomado de Tabla de composición de alimentos. Centro de atención nutricional Medellín 1999<br /></div><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;"><br /></div><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;"><strong>VITAMINA D</strong><br /></div><br /><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sx0NyFTnSQI/AAAAAAAAAPw/A87yDn1O5qQ/s1600-h/NUTRICION+6.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" er="true" src="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sx0NyFTnSQI/AAAAAAAAAPw/A87yDn1O5qQ/s320/NUTRICION+6.jpg" /></a><br /></div><div style="text-align: justify;">Es una sustancia esencial para mantener normales los niveles sanguíneos de calcio y de fósforo, los cuales son necesarios para la adecuada mineralización del hueso, para la contracción muscular, la conducción nerviosa y en general para la función de todas las células del cuerpo. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">La vitamina D naturalmente se encuentra en muy pocos alimentos y sólo muy pocos de ellos están fortificados. En Colombia sólo algunas leches están fortificadas con vitamina D, mientras que sus derivados no lo están. La principal fuente es la exposición a la luz solar, aunque factores como la polución del aire, la melanina de la piel, el uso de bloqueadores y de prendas de vestir para protegerse del sol y las latitudes del norte pueden afectar la síntesis cutánea de la vitamina D.(7)<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">El bajo consumo de vitamina D coloca a muchas personas en riesgo de un nivel bajo, con posibles consecuencias para la salud ósea. La deficiencia de vitamina D esta caracterizada por una inadecuada mineralización ó desmineralización del esqueleto. En niños, la deficiencia severa conlleva a una inadecuada mineralización del esqueleto causando raquitismo, mientras que en adultos conduce a una defectuosa mineralización causando osteomalacia. Hay evidencia que esta deficiencia es un factor importante en el desarrollo de la osteoporosis a través de una menor eficiencia de la absorción intestinal de calcio, menor incremento de hueso, debilidad muscular y de la microestructura ósea.(1) <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Sin vitamina D, solamente el 10 ó 15 % del calcio dietario y cerca del 60 % del fósforo es absorbido, mientras que con vitamina D se incrementa la eficiencia de la absorción intestinal de calcio a 30 ó 40 % y la de fósforo aproximadamente a un 80%.(2),(6)<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">El cuadro No. 3 muestra la ingesta diaria recomendada de vitamina D, aunque varios estudios han demostrado que una cantidad alrededor de 1000 UI son necesarios para alcanzar y mantener un nivel suficiente de ésta vitamina. , , <br /></div><br />Cuadro No. 3 Ingesta de vitamina D adecuada. Fuente: National Academy of Sciences, USA, 2002<br /><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sx0OL-Ook8I/AAAAAAAAAP4/sj1jtl6Xpwc/s1600-h/NUTRICION+5.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" er="true" src="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sx0OL-Ook8I/AAAAAAAAAP4/sj1jtl6Xpwc/s400/NUTRICION+5.jpg" /></a><br /></div><br />En el cuadro No. 4 se presentan las fuentes naturales de vitamina D. En vista que las tablas de composición de alimentos colombianos no reportan el aporte de vitamina D, los datos han sido tomados de Holick, MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81. <br /><br />Cuadro No. 4. Fuentes naturales de vitamina D. <br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sx0OWrOPS7I/AAAAAAAAAQA/kBm6048CHak/s1600-h/NUTRICION+7.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" er="true" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sx0OWrOPS7I/AAAAAAAAAQA/kBm6048CHak/s400/NUTRICION+7.jpg" /></a><br /></div><br /><strong>EVALUACIÓN NUTRICIONAL</strong><br /><br /><div style="text-align: justify;">Todo paciente que presenta osteopenia (baja masa osea) y osteoporosis con ó sin fracturas debe ser remitido a una evaluación nutricional con el fin de hacer una evaluación general del paciente, en donde se tienen en cuenta enfermedades concomitantes, antropometría, hábitos de alimentación, anamnesis alimentaria, preferencias, mitos e intolerancias a los alimentos. Este es el punto de partida para elaborar un plan de nutricional integral que ayude a mejorar la ingesta de calcio y de vitamina D, así como al manejo de patologías que presente el paciente. La evaluación del seguimiento del paciente debe hacerse en controles periódicos para verificar si se han adoptado nuevos hábitos ó modificados los existentes.<br /></div><br /><br /><strong>SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VITAMINA D</strong><br /><br /><div style="text-align: justify;">Ya que muchas personas no logran cumplir con la ingesta adecuada de calcio y de vitamina D a partir de fuentes dietarias, es necesario el uso de suplementos, especialmente en personas con osteopenia (baja masa osea), osteoporosis, mujeres en perimenopausia y postmenopausia, mujeres que alimentan a múltiples lactantes, vegetarianos, personas con intolerancia a la lactosa, con enfermedad celiaca ó que reciben terapia crónica con corticosteroides. La industria actualmente nos ofrece suplementos de calcio con y sin adición de vitamina D, a partir de diferentes compuestos. Aspectos como la biodisponibilidad, la presencia de aclorhidria, el uso de bloqueadores de hidrogeniones ó de inhibidores de la bomba de protones, el numero de tabletas necesarias para conseguir la dosis deseada, el tamaño de las tabletas, la presentación del calcio (polvo, cápsulas, tabletas duras y tabletas masticables) y el costo deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar el suplemento. <br /></div><br /><br /><div style="text-align: justify;">Los suplementos de calcio por lo general son bien tolerados, aunque algunas personas refieren como efectos adversos, síntomas gastrointestinales que incluyen estreñimiento, flatulencia y distensión abdominal. Sin embargo es importante evaluar la falta de líquidos y de fibra de la dieta en personas con estreñimiento y otras causas de gases ó de distensión abdominal como intolerancia a la lactosa, a la fructosa y otras intolerancias a alimentos específicos. <br /></div><br /><br /><strong>BIBLIOGRAFIA</strong><br /><br />1. Cashman KD. Diet, nutrition and bone health. J. Nutr. 2007; 137: 2507S-2512S.<br /><br /><br />2. Packard P, Heaney R. Medical nutrition therapy for patients with osteoporosis. J Am Diet Assoc. 1997; 97: 414-417.<br /><br />3. L Abbé M. Whiting S. Hanley D. The Canadian Health Claim for Calcium, vitamin D and Osteoporosis. Journal of the American College of Nutrition. 2004; Vol. 23, No. 4, 303-308.<br /><br />4. ICBF. Encuesta nacional de la situación nutricional en Colombia, 2005.<br /><br />5. French MR, Vernace-Inserra F, Hawker GA. A prospective study to identify factors affecting adherence to recommended daily calcium intake in women with low bone mineral density. J Am Coll Nutr 27 (1): 88-95 2008<br /><br />6. FAO/WHO: Human Vitamin and Mineral Requirements, 2002<br /><br />7. Glerup, H., Milkkelsen, K., Poulsen, L.H., Mikkelsen, K., Poulsen, L., Hass, E., Overbeck, S., Thomsen, J., Charles, P., Eriksen, E.F., 2000. Commonly recommended daily intake of Vitamin D is not sufficient if sunlight exposure is limited. J. Intern. Med. 247, 260–268.<br /><br />8. Bakhtiyarova S, Lesnyak O, Kyznesova N, Blankenstein MA, Lips P. Vitamin D, status among patients with hip fracture and elderly control subjects in Yekaterinburg, Russia. Osteoporos Int 2006;17:441-6<br /><br />9. McKenna MJ. Differences in vitamin D status between countries in young adults and the elderly. Am J Med 1992;93:69-77.<br /><br />10. Straub D. Calcium supplementation in clinical practice: A review or forms, dose and indications. Nutrition in CHUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-9573243206215404752009-11-29T15:54:00.001-08:002013-12-03T19:37:09.154-08:00Fracturas de radio distal de bajá energía y fragilidad ósea<meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type"><meta content="Word.Document" name="ProgId"><meta content="Microsoft Word 12" name="Generator"><meta content="Microsoft Word 12" name="Originator"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml" rel="File-List"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx" rel="themeData"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml" rel="colorSchemeMapping"><style><!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-language:EN-US;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; font-size:10.0pt; mso-ansi-font-size:10.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-hansi-font-family:Calibri;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:70.85pt 3.0cm 70.85pt 3.0cm; 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text-align: left;"><b><span lang="ES-CO" style="font-family: "Arial","sans-serif";">huesosaludable@gmail.com</span></b><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLPwFB0QMI/AAAAAAAAAB4/3NHnxbvMd5c/s1600/Fig+1+fx+de+radio+distal.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLPwFB0QMI/AAAAAAAAAB4/3NHnxbvMd5c/s320/Fig+1+fx+de+radio+distal.png"></a><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><b>Generalidades </b><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type"><meta content="Word.Document" name="ProgId"><meta content="Microsoft Word 12" name="Generator"><meta content="Microsoft Word 12" name="Originator"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml" rel="File-List"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx" rel="themeData"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml" rel="colorSchemeMapping"><style><!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; 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(1). Las fracturas de radio distal producidas por trauma de baja energía, entendiéndose como baja energía de acuerdo a la OMS traumas con la energía producida por una caída de su altura o menos, tienen una presentación bimodal: en la preadolescencia – adolescencia (2-3) y en la edad madura después de los 50 años.(4) En la primera etapa por mayor actividad física sin tener desarrollada toda la coordinación necesaria para evitar caídas y falta de mineralización del hueso en crecimiento. En la edad madura por aumento de caídas por pérdida de equilibrio, pérdida de visión, pérdida de reflejos y acondicionamiento físico. En las personas mayores ha también disminución de la masa ósea por edad, hábitos de vida y nutrición. (4-8)</span><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLSrxEtn2I/AAAAAAAAACA/Mm7V_U5bQ-w/s1600/figura+2+epidemiologia+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLSrxEtn2I/AAAAAAAAACA/Mm7V_U5bQ-w/s320/figura+2+epidemiologia+fx+radio+.jpg"></a><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"> <a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLUC29eVYI/AAAAAAAAACI/AGe6QD07X_k/s1600/fig+3+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLUC29eVYI/AAAAAAAAACI/AGe6QD07X_k/s320/fig+3+fx+radio.jpg"></a><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLUmqGBv5I/AAAAAAAAACQ/ieIA0omjelw/s1600/fig+4+fx+radio+jpg.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLUmqGBv5I/AAAAAAAAACQ/ieIA0omjelw/s320/fig+4+fx+radio+jpg.jpg"></a><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLVN-TY5KI/AAAAAAAAACY/MmXxC0Wwu6U/s1600/fig+5+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLVN-TY5KI/AAAAAAAAACY/MmXxC0Wwu6U/s320/fig+5+fx+radio.jpg"></a><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type"><meta content="Word.Document" name="ProgId"><meta content="Microsoft Word 12" name="Generator"><meta content="Microsoft Word 12" name="Originator"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml" rel="File-List"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_editdata.mso" rel="Edit-Time-Data"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx" rel="themeData"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml" rel="colorSchemeMapping"><style><!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-language:EN-US;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; font-size:10.0pt; mso-ansi-font-size:10.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-hansi-font-family:Calibri;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:70.85pt 3.0cm 70.85pt 3.0cm; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} --></style> <br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Se ha encontrado en diversos estudios una clara asociación entre baja masa ósea y fracturas por fragilidad incluyendo las de radio distal, inicialmente se vió en pacientes postmenopaúsicas hasta en 51% (8-11) pero ahora esta asociación también se ha demostrado en hombres en un 41%.(12) Las fracturas de radio distal por fragilidad ósea en pacientes mayores son premonitorias de otras fracturas de mayor morbimortalidad como las de columna y cadera. (14,15) Estas condiciones se conocen desde hace más de 10 años sin embargo al enfrentarse a un paciente con fracturas de radio distal el paciente se encuentra entre el desconocimiento, la inercia clínica, es decir, la falla para iniciar un tratamiento cuando está indicado y demostrado por la evidencia y el “mongering” (hacer creer a los pacientes sanos que están enfermos), el miedo a tratar enfermedades inexistentes creadas por la industria. (14-16)<o:p></o:p></span><br></div><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt; line-height: 115%;"></span><br><br><br><div style="text-align: center;"> <a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLV2n8iK4I/AAAAAAAAACg/WD69tr4dJzo/s1600/fig+6+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLV2n8iK4I/AAAAAAAAACg/WD69tr4dJzo/s320/fig+6+fx+radio.jpg"></a><br></div><div style="text-align: left;"><meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type"><meta content="Word.Document" name="ProgId"><meta content="Microsoft Word 12" name="Generator"><meta content="Microsoft Word 12" name="Originator"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml" rel="File-List"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_editdata.mso" rel="Edit-Time-Data"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx" rel="themeData"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml" rel="colorSchemeMapping"><style><!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-language:EN-US;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; font-size:10.0pt; mso-ansi-font-size:10.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-hansi-font-family:Calibri;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:70.85pt 3.0cm 70.85pt 3.0cm; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} --></style> <br><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">El médico que es consultado en las fracturas suele ser el ortopedista y éste tiene una oportunidad para tratar en forma óptima no solo la fractura para un hueso de características especiales por su estado de mineralización sino también de iniciar el estudio de la condición del hueso del paciente para hacerlo menos susceptible a nuevas fracturas en nuevos traumatismos, y corregir los factores que pueden hacer que este paciente sufra caídas. En la historia del mecanismo de trauma y en los antecedentes personales y familiares se encuentran pistas claves que ayudan a describir factores de riesgo que pueden hacer susceptible al paciente a factores posteriores y que el ortopedista debe descubrir ante el paciente para conocerlos en caso de no ser modificables como los factores genéticos que pueden ser determinados por fracturas anteriores con trauma menor o antecedentes de padres o abuelos con fracturas de cadera u otras fracturas por fragilidad ósea. Otros factores como imbalances nutricionales con baja ingesta de calcio, vitamina D, proteínas, poca exposición solar, falta de ejercicios que pongan carga en el aparato musculoesquelético que son los que disminuyen la sarcopenia y mejoran la masa y calidad ósea. Revisar la existencia de hábitos deletéreos como fumar o el exceso de alcohol y de elementos que inciden en favorecer las caídas como polifarmacia o defectos visuales o de equilibrio o comorbilidades que influyen tanto en la calidad ósea como en el riego de caídas, factores modificables en los que se puede para orientar al paciente para su corrección, así como el estudio de posibilidades de osteoporosis secundarias y de su hogar para hacerlo más seguro como se verá en otras entradas.<o:p></o:p></span><br></div><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt; line-height: 115%;"></span><br></div><br><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><br><br><div style="text-align: center;"></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxMAAtfnCrI/AAAAAAAAAHo/Yg_-UaV-Q_U/s1600/fig+7+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxMAAtfnCrI/AAAAAAAAAHo/Yg_-UaV-Q_U/s320/fig+7+fx+radio.jpg"></a><br></div><div style="text-align: center;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLW_B5V_dI/AAAAAAAAACo/smHDZ7b_AEA/s1600/fig+7+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><br></a><br></div><br><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: center;"><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: left;"><meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type"><meta content="Word.Document" name="ProgId"><meta content="Microsoft Word 12" name="Generator"><meta content="Microsoft Word 12" name="Originator"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml" rel="File-List"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_editdata.mso" rel="Edit-Time-Data"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx" rel="themeData"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml" rel="colorSchemeMapping"><style><!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; 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text-align: justify;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Para resolver la fractura lo primero es determinar la “personalidad” y características de la fractura y del paciente; con la historia del trauma, forma en que ocurrió el accidente con sus detalles, los antecedentes personales y familiares especialmente de fracturas previas personales o familiares, hábitos y aspectos nutricionales, alérgicos y medicamentosos. El examen clínico y de imágenes que en algunas fracturas especialmente articulares requieren de exámenes especiales como la TAC.(18)</span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><b>Clasificación</b></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type"><meta content="Word.Document" name="ProgId"><meta content="Microsoft Word 12" name="Generator"><meta content="Microsoft Word 12" name="Originator"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml" rel="File-List"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx" rel="themeData"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml" rel="colorSchemeMapping"><style><!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; 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margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLYROP4pqI/AAAAAAAAACw/oJ9fM0Bb1ow/s320/fig+8+fx+radio+distal.jpg"></a><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><b>Tratamiento </b><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type"><meta content="Word.Document" name="ProgId"><meta content="Microsoft Word 12" name="Generator"><meta content="Microsoft Word 12" name="Originator"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml" rel="File-List"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_editdata.mso" rel="Edit-Time-Data"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx" rel="themeData"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml" rel="colorSchemeMapping"><style><!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; 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text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLZIR9-13I/AAAAAAAAAC4/4zm2VeRRNrc/s1600/fig+9+fx+radio+distal..jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLZIR9-13I/AAAAAAAAAC4/4zm2VeRRNrc/s320/fig+9+fx+radio+distal..jpg"></a><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type"><meta content="Word.Document" name="ProgId"><meta content="Microsoft Word 12" name="Generator"><meta content="Microsoft Word 12" name="Originator"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml" rel="File-List"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx" rel="themeData"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml" rel="colorSchemeMapping"><style><!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; 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text-align: center;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLbpGRl5aI/AAAAAAAAADA/p-AVktpQuSI/s1600/fig+10+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><br></a><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLcEDX7p7I/AAAAAAAAADI/FfhcIxTIPIg/s1600/figura+10+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLcEDX7p7I/AAAAAAAAADI/FfhcIxTIPIg/s320/figura+10+fx+radio.jpg"></a><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type"><meta content="Word.Document" name="ProgId"><meta content="Microsoft Word 12" name="Generator"><meta content="Microsoft Word 12" name="Originator"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml" rel="File-List"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx" rel="themeData"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml" rel="colorSchemeMapping"><style><!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; 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font-size: 12pt;">En un paciente con una fractura no desplazada o con mínimo desplazamiento, es decir que el desplazamiento se encuentra dentro de los parámetros descritos como objetivo del tratamiento: <o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Férula bien moldeada por 4 semanas</span><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Control radiológico a la semana</span><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Movilidad de articulaciones no comprometidas</span><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Involucrar la mano en actividades livianas de la vida diaria<b> </b></span><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Cuando una fractura está desplazada, se practica una maniobra de reducción, excepto que el estado de salud del paciente sea muy precario. Para mantener la reducción han sido descritos múltiples métodos: (21)<o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Yeso<o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Clavos y yeso <i>(Bohler 1923)</i><o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Yeso funcional de Sarmiento <i>(1975)</i><o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Clavos percutáneos<o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Tutores Externos solos o con clavos<o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Reducción abierta mínima y osteosíntesis<o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Reducción abierta y placas<o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Combinaciones</span><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLc_ggyWNI/AAAAAAAAADQ/WPrtm1uB4sA/s1600/fig+11+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLc_ggyWNI/AAAAAAAAADQ/WPrtm1uB4sA/s320/fig+11+fx+radio.jpg"></a><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: center; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><br><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><br><br><br><br><br><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLuCx5aNWI/AAAAAAAAADY/brq99kcqGLE/s1600/fig+12+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLuCx5aNWI/AAAAAAAAADY/brq99kcqGLE/s320/fig+12+fx+radio.jpg"></a><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type"><meta content="Word.Document" name="ProgId"><meta content="Microsoft Word 12" name="Generator"><meta content="Microsoft Word 12" name="Originator"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml" rel="File-List"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx" rel="themeData"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml" rel="colorSchemeMapping"><style><!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; 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En los pacientes mayores varios autores han encontrado “El manejo tradicional de manipulación, remanipulación y yeso, en adultos, es inefectivo” (22 - 25). Por esta razón la reducción cerrada y los clavos percutáneos se consideran el método de elección para estas fracturas, sin embargo, muchas fracturas se desplazan a pesar de esta fijación y al revisar los artículos originales se encuentra como sus autores no los recomiendan en pacientes mayores o de baja calidad ósea. (27-29) Los fijadores externos permiten mantener la reducción lograda mediante ligamentotaxis, sin embargo, las complicaciones frecuentes como rigidez de la muñeca y los dedos por sobre distracción y el síndrome doloroso regional complejo lo hacen de difícil manejo en los pacientes mayores. (30, 31) Existen alternativas para los injertos óseos necesarios en fracturas que dejan un gran defecto óseo que acentúa la inestabilidad como son los aloinjertos (32) y los substitutos óseos (33)</span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"></span><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLyb3aydaI/AAAAAAAAADg/ZckX2O65mEQ/s1600/fig+13+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLyb3aydaI/AAAAAAAAADg/ZckX2O65mEQ/s320/fig+13+fx+radio.jpg"></a><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLzR1wF-MI/AAAAAAAAAEA/A8nv3ya8lUQ/s1600/fig+14+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLzR1wF-MI/AAAAAAAAAEA/A8nv3ya8lUQ/s320/fig+14+fx+radio.jpg"></a><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLzYjM7OWI/AAAAAAAAAEI/AbQSEosliOE/s1600/figura+15+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLzYjM7OWI/AAAAAAAAAEI/AbQSEosliOE/s320/figura+15+fx+radio.jpg"></a><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLzdzCJyYI/AAAAAAAAAEQ/P30hO_Z_WlM/s1600/fig+16+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLzdzCJyYI/AAAAAAAAAEQ/P30hO_Z_WlM/s320/fig+16+fx+radio.jpg"></a><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLzyY6v9WI/AAAAAAAAAEg/gdXOYKqgMJg/s1600/fig+17+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLzyY6v9WI/AAAAAAAAAEg/gdXOYKqgMJg/s320/fig+17+fx+radio.jpg"></a><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLz4vvjesI/AAAAAAAAAEo/vgOdUobDPnM/s1600/fig+18+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLz4vvjesI/AAAAAAAAAEo/vgOdUobDPnM/s320/fig+18+fx+radio.jpg"></a><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxLz93lUPDI/AAAAAAAAAEw/MtCAZpQUVAc/s1600/fig+19+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; 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text-align: left;"><meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type"><meta content="Word.Document" name="ProgId"><meta content="Microsoft Word 12" name="Generator"><meta content="Microsoft Word 12" name="Originator"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml" rel="File-List"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx" rel="themeData"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml" rel="colorSchemeMapping"><style><!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} @font-face {font-family:+mn-ea; 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margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="DE-CH" style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Columna Radial: <b><i>Estabilidad</i></b></span><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 72pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">–<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="DE-CH" style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Soporte Oseo radial</span><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 72pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">–<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="DE-CH" style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Inserción para ligamentos capsulares estabilizadores</span><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="DE-CH" style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Columna Intermedia:</span><span lang="DE-CH" style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"> </span><b><i><span lang="DE-CH" style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Transmisión Carga </span></i></b><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="DE-CH" style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Columna Cubital:<b><i> Transmisión Carga & Estabilidad</i></b></span><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 72pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">–<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="DE-CH" style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Centro de giro cubital</span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 72pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL3M4SFQyI/AAAAAAAAAFY/Ey4n0DkIoRw/s1600/fig+23+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL3M4SFQyI/AAAAAAAAAFY/Ey4n0DkIoRw/s320/fig+23+fx+radio.jpg"></a><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL3U0T4s8I/AAAAAAAAAFg/-yrEZhHBUpw/s1600/fig+24+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL3U0T4s8I/AAAAAAAAAFg/-yrEZhHBUpw/s320/fig+24+fx+radio+.jpg"></a><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL3gRb4lBI/AAAAAAAAAFo/kQKnMsjnVZI/s1600/fig+25+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL3gRb4lBI/AAAAAAAAAFo/kQKnMsjnVZI/s320/fig+25+fx+radio+.jpg"></a><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL3nv4pJ3I/AAAAAAAAAFw/FR0318Cjxf0/s1600/fig+26+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL3nv4pJ3I/AAAAAAAAAFw/FR0318Cjxf0/s320/fig+26+fx+radio+.jpg"></a><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><b>Reducción Abierta palmar para fracturas desplazadas dorsalmente </b><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"> <meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type"><meta content="Word.Document" name="ProgId"><meta content="Microsoft Word 12" name="Generator"><meta content="Microsoft Word 12" name="Originator"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml" rel="File-List"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx" rel="themeData"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml" rel="colorSchemeMapping"><style><!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; 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La vía palmar no está excenta de complicaciones (40) especialmente de sinovitis de flexores y de extensores llegando hasta la ruptura tendinosa cuando los tornillos o los bulones protruyen si no se tiene en cuenta la forma trapezoidal del radio distal siendo los bordes radial y cubital menos gruesos que la parte central. La via palmar no es la solución para todos los casos y cada paciente debe ser cuidadosamente evaluado.</span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="DE-CH" style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"></span><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL4ZIs3d5I/AAAAAAAAAF4/YrmGSgMMu9Y/s1600/fig+28+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><br></a><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL4-Dj_-UI/AAAAAAAAAGA/UnmitzthGIQ/s1600/fig+28+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL4-Dj_-UI/AAAAAAAAAGA/UnmitzthGIQ/s320/fig+28+fx+radio+.jpg"></a><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL5HwfprzI/AAAAAAAAAGI/Y9ZnU-OsZh0/s1600/fig+29+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL5HwfprzI/AAAAAAAAAGI/Y9ZnU-OsZh0/s320/fig+29+fx+radio+.jpg"></a><a href="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL5OC5uxpI/AAAAAAAAAGQ/eU0OGROZ7VU/s1600/fig+30+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL5OC5uxpI/AAAAAAAAAGQ/eU0OGROZ7VU/s320/fig+30+fx+radio.jpg"></a><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL5WpbJpxI/AAAAAAAAAGY/bD-qxv9ZEoY/s1600/fig+31+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL5WpbJpxI/AAAAAAAAAGY/bD-qxv9ZEoY/s320/fig+31+fx+radio+.jpg"></a><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL5dp3CERI/AAAAAAAAAGg/qTuNxpQC134/s1600/fig+32+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL5dp3CERI/AAAAAAAAAGg/qTuNxpQC134/s320/fig+32+fx+radio+.jpg"></a><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL-PWoGiMI/AAAAAAAAAGo/2MFoUEBvLg8/s1600/fig+33+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL-PWoGiMI/AAAAAAAAAGo/2MFoUEBvLg8/s320/fig+33+fx+radio+.jpg"></a><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL-XFZ90lI/AAAAAAAAAGw/VRul9eA0-Y8/s1600/fig+34+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL-XFZ90lI/AAAAAAAAAGw/VRul9eA0-Y8/s320/fig+34+fx+radio+.jpg"></a><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL-eakETuI/AAAAAAAAAG4/yGq4mAkLbrw/s1600/fig+35+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL-eakETuI/AAAAAAAAAG4/yGq4mAkLbrw/s320/fig+35+fx+radio+.jpg"></a><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL-nB7p1tI/AAAAAAAAAHA/qu9BksuJVCY/s1600/fig+36+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL-nB7p1tI/AAAAAAAAAHA/qu9BksuJVCY/s320/fig+36+fx+radio+.jpg"></a><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL-uM9IfII/AAAAAAAAAHI/tojNvIGNDgo/s1600/fig+37+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL-uM9IfII/AAAAAAAAAHI/tojNvIGNDgo/s320/fig+37+fx+radio+.jpg"></a><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">Centenaria apoyando para uso de caminador 2 día postoperatorio<br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br></div><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL_GrSClsI/AAAAAAAAAHQ/J76RrayA8-8/s1600/fig+37+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><br></a><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL_Z8LtVqI/AAAAAAAAAHY/t3VLXzDxPaI/s1600/fig+38+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL_Z8LtVqI/AAAAAAAAAHY/t3VLXzDxPaI/s320/fig+38+fx+radio+.jpg"></a><a href="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL_hH8KArI/AAAAAAAAAHg/v-JMru6jUTE/s1600/fig+39+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxL_hH8KArI/AAAAAAAAAHg/v-JMru6jUTE/s320/fig+39+fx+radio+.jpg"></a><br><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type"><meta content="Word.Document" name="ProgId"><meta content="Microsoft Word 12" name="Generator"><meta content="Microsoft Word 12" name="Originator"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml" rel="File-List"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx" rel="themeData"><link href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CUSUARIO%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml" rel="colorSchemeMapping"><style><!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} @font-face {font-family:+mn-ea; 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text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="ES-TRAD" style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">La fractura de radio distal es un aviso, una <b>bandera roja</b> sobre el estado de salud ósea del paciente mayor y debe obligar al médico tratante de la fractura a tomar medidas consecuentes con una fractura que se debe considerar patológica y de riesgo para fracturas con mayor morbilidad y mortalidad</span><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Investigue en la historia de su paciente riesgos significativos <o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Hábitos de vida (Nutrición, Ejercicio, Tabaquismo)<o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="EN-US" style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Enfermedades y Medicamentos </span><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="EN-US" style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Historia Familiar</span><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="EN-US" style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Caídas recientes o fracturas previas </span><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="EN-US" style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">DXA</span><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="EN-US" style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">FRAX………FRAT</span><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Tomarse un poco de tiempo con su paciente le permitirá tratar al paciente integralmente y no solo como la fractura de muñeca. La orientación que se dé al paciente en esta situación, en<o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Educación en Nutrición<o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Ejercicio para masa ósea y equilibrio<o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Prevención caídas y futuras fx <o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Tratamiento de osteoporosis <o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Comorbilidades <o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">•<span style="font-family: "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Hábitos saludables<o:p></o:p></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;">Permitirá al paciente reintegrarse a su vida habitual en forma más saludable y con menores riesgos de otra fractura que puede incapacitarle o inclusive disminuir su expectativa de vida.(41-44)</span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxME9klLInI/AAAAAAAAAHw/IhC09UsJVI8/s1600/fig+40+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxME9klLInI/AAAAAAAAAHw/IhC09UsJVI8/s320/fig+40+fx+radio+.jpg"></a><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxMFN3LEPwI/AAAAAAAAAH4/Tpkch1FJpWM/s1600/fig+43+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxMFN3LEPwI/AAAAAAAAAH4/Tpkch1FJpWM/s320/fig+43+fx+radio.jpg"></a><br></div><br><br><br><br><div style="text-align: center;"> <a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxMFknvsGFI/AAAAAAAAAIA/z2CK4eGMOzw/s1600/fig+44+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxMFknvsGFI/AAAAAAAAAIA/z2CK4eGMOzw/s320/fig+44+fx+radio+.jpg"></a><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: center;"><span lang="DE-CH" style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><br><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-left: 72pt; text-align: center; text-indent: -18pt;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxMFx73BGUI/AAAAAAAAAII/Fnwuc-k1NsE/s1600/fig+41+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxMFx73BGUI/AAAAAAAAAII/Fnwuc-k1NsE/s320/fig+41+fx+radio.jpg"></a><span lang="DE-CH" style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"> </span><span style="color: black; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><br><br><div style="text-align: center;"> <a href="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxMGOPEVXFI/AAAAAAAAAIY/1ThqgrTz8UM/s1600/fig+46c+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxMGOPEVXFI/AAAAAAAAAIY/1ThqgrTz8UM/s320/fig+46c+fx+radio+.jpg"></a><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxMGFdPf5vI/AAAAAAAAAIQ/8HJKWhy-OjM/s1600/fig+46b+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxMGFdPf5vI/AAAAAAAAAIQ/8HJKWhy-OjM/s320/fig+46b+fx+radio.jpg"></a><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: center;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><br><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxMIaNsvquI/AAAAAAAAAIg/XZW3rX_B8a8/s1600/fig+46+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxMIaNsvquI/AAAAAAAAAIg/XZW3rX_B8a8/s320/fig+46+fx+radio.jpg"></a><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxMIh9ocx8I/AAAAAAAAAIo/zx52ILEwaCI/s1600/fig+49+fx+radio.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxMIh9ocx8I/AAAAAAAAAIo/zx52ILEwaCI/s320/fig+49+fx+radio.jpg"></a><br></div><div style="text-align: center;"> <a href="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SxMGOPEVXFI/AAAAAAAAAIY/1ThqgrTz8UM/s1600/fig+46c+fx+radio+.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><br></a><br></div><br><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: left;"><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><br></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: center;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><br><o:p></o:p></span><br></div><br><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: center;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><b> </b> </span><br><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"></span><br></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span><br></div><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12pt; line-height: 115%;"></span><span lang="ES-CO" style="font-family: "Arial","sans-serif";"><o:p></o:p></span><br><br>HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-26126920503420563932009-11-23T17:33:00.000-08:002009-11-23T17:35:52.454-08:00ACTIVIDAD FISICA Y OSTEOPOROSIS: Guía Clínica<strong>JAVIER GUTIERREZ POVEDA MD</strong><br /><span style="color: black;"><strong>MAURICIO ERASO MD</strong></span><br />Unidad Vida Activa<br />Fundacion Santafe de Bogota<br /><a href="mailto:mauricio.eraso@fsfb.org.co">mauricio.eraso@fsfb.org.co</a><br /><br /><strong>OBJETIVO</strong>: <br /><br />A través de la guía clínica sobre Osteoporosis y Ejercicio se busca orientar sobre los beneficios, y riesgos de la práctica de actividad física prescrita. Una actividad física constante permite la prevención, tratamiento, y rehabilitación de la Osteoporosis. <br /><br /><strong>ACTIVIDAD FISICA Y OSTEOPOROSIS</strong><br /><br /><div style="text-align: justify;">La fuerza que se aplica en el hueso durante las actividades cotidianas y el ejercicio son las que desarrollan y mantienen, en parte, la fortaleza ósea (1). Dado que la disminución de la DMO eleva el riesgo de fractura con un trauma mínimo, como la caída al piso, las estrategias que maximizan la masa ósea y/o que reducen el riesgo de caída tienen el potencial de reducir la morbilidad y la mortalidad de las fracturas osteoporóticas. Aunque la masa ósea puede aumentarse con terapia farmacológica, la actividad física es la única intervención que puede potenciar las dos (4):<br /></div><br />1) aumenta la masa ósea y la fuerza.<br />2) reduce el riesgo de caída en la población más vieja. <br /><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Para mirar los efectos de la actividad física, lo más común es la medición de la DMO, que muestra la cantidad de mineral medida en un área de tejido óseo. Para medirla se utiliza la densitometría (DXA). Lo sitios mas comunes de medición son la columna lumbar y el fémur proximal, pues son los que producen mayor incapacidad en caso de fractura. Otros métodos para medir el riesgo de osteoporosis incluyen la tomografía computarizada para medir el volumen de DMO en la columna; y la ecografía del calcáneo, que provee un índice de dureza del hueso (4).<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Actualmente la DMO es la mejor medida para ver la fuerza ósea, en humanos se ha estimado corresponde a un 60% o mas de la fuerza ósea. Sin embrago, estudios animales sugieren que los cambios en la DMO en respuesta al estrés mecánico subestima los efectos en la fuerza ósea. Por ejemplo, un aumento de 5 a 8% de la DMO esta asociado con un aumento de la fuerza ósea de 64-87%. El tamaño del hueso también contribuye en la fuerza ósea, dado que la resistencia del hueso a fuerzas torsionales o de inclinación esta directamente relacionado con su diámetro, además que el tamaño del hueso continua aumentando durante la adultez (4). <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">La carga funcional mediante la actividad física influye de manera positiva en la masa ósea de los seres humanos. Aún se desconocen el alcance de dicha influencia y los tipos de programas que generan los estímulos osteogénicos más efectivos. Aunque está bien establecido que un gran descenso en la actividad física, como quedarse en cama, por ejemplo, produce una disminución profunda de la masa ósea, las mejorías en la masa ósea como resultado de un aumento en la actividad física son menos definitivas. Durante mucho tiempo, se ha reconocido que los cambios en la masa ósea ocurren con más rapidez con la pérdida de carga que con el aumento de esta. La inactividad habitual ocasiona una espiral descendente en todas las funciones fisiológicas. Conforme las mujeres envejecen, la pérdida de fuerza, de flexibilidad y de condición cardiovascular ocasiona una disminución de la actividad. Afortunadamente, parece que la fuerza y la condición total pueden mejorarse en cualquier edad mediante un programa de ejercicios planificado cuidadosamente (1). <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Aún son objeto de controversia los tipos de programas que producen los mejores estímulos osteogénicos y su grado de influencia. La investigación se ha concentrado en la función de la actividad física, en la maximización de la masa ósea durante la niñez y la edad adulta temprana, en la conservación de la masa ósea durante los años previos a la menopausia y en la prevención o atenuación de la pérdida de masa ósea en los años posteriores a la menopausia. Se ha juzgado el éxito de la actividad, principalmente midiendo los cambios en la masa ósea (1).<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">La sobrecarga debe aplicarse al hueso para estimular una respuesta adaptativa, y una continua adaptación requiere una sobrecarga progresiva sobre el hueso. Es importante enfatizar que el estimulo sobre el hueso es literalmente la deformación física del mismo, mas que el estrés cardiovascular asociado con el ejercicio. La contracción muscular en la ausencia de fuerzas de reacción del piso, como en la natación, puede estimular la formación de hueso, pero es más difícil de medir. Un factor único de las adaptaciones esqueléticas por el entrenamiento es la disminución del recambio óseo (4). <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">La respuesta del hueso a las cargas mecánicas es inmediata y específica para el hueso bajo carga, e implica reacciones celulares y tisulares. Las cargas mecánicas estimulan las células óseas dentro de la región cargada que se deforma, aumentan su síntesis de PG2 (prostaciclina), PGE2 (prostaglandina E2), G6PD (glucosa-6-fosfato deshidrogenasa) y aumenta su síntesis de ARN (Acido Ribonucleico) en los minutos de la carga. Por lo tanto, ocurre una cascada de eventos dentro de los osteoblastos y osteocitos como respuesta a los cambios en la distensión ósea, lo que refleja una adaptación a la carga impuesta. Se ha sugerido que existe un mecanismo mecanosensorial, dentro de la célula ósea o dentro de la matriz extracelular del hueso. Este mecanismo percibe el cambio en la distensión ósea y conduce a la cascada subsiguiente de eventos (1). <br /></div><br />Actualmente se sabe que la actividad física esta relacionada con:<br /><br />1. Aumento del pico de masa ósea, es decir maximizar la ganancia de DMO durante las primeras tres décadas de la vida<br />2. Minimiza la perdida ósea después de los 40 años de edad dado por los cambios endocrinos, el envejecimiento, sedentarismo y otros factores.<br />3. Previene las fracturas y lesiones por las caídas.<br /><br />Las fuerzas mecánicas tienen efectos osteogénicos solo si el hueso es único, variable y dinámico de naturaleza. La carga estática del hueso (fuerza única sostenida) no dispara la respuesta adaptativa que ocurre con la carga dinámica. Estudios en ratas han evaluado las respuestas osteogénicas a varias intervenciones de ejercicio, como correr (Banda o voluntario), nadar, saltar, estar de pie, escalar y el entrenamiento de resistencia. En general, correr y nadar en una intensidad moderada no tiene efectos positivos en la masa ósea o las propiedades del material en las regiones cortical y trabecular de la tibia y el fémur en las ratas en maduración (4). <br /><br /><div style="text-align: justify;">Actividades que estimulan el entrenamiento de resistencia en humanos, incluyendo saltar en una plataforma, escalada voluntaria y sentadillas, se ha encontrado que tienen efectos positivos en las regiones trabeculares y corticales de la tibia y el fémur (4). <br /></div><br /><strong>Duración y frecuencia de la carga</strong><br /><strong><br /></strong><br /><div style="text-align: justify;">Se ha demostrado que solo son necesarios 36 ciclos de carga al día, para optimizar la formación de hueso, el aumento 10 veces mayor en el numero de ciclos no tuvo ningún efecto adicional. Hay evidencia reciente de algunos estudios en los que aplicar varios ciclos de carga en sesiones múltiples diarias es mas osteogénico que aplicar el mismo numero de ciclos en una sola sesión diaria. También se ha visto que las células óseas pierden la sensibilidad a los estímulos mecánicos después de un cierto numero de ciclos de carga, y que los periodos de recuperación son necesarios para restaurar esa sensibilidad a la carga (4). <br /></div><br /><strong>Otras consideraciones</strong><br /><br /><div style="text-align: justify;">La habilidad de esqueleto de responder a las cargas mecánicas puede estar influenciada por factores nutricionales y endocrinos. Un ejemplo es la insuficiencia de calcio, que disminuye la efectividad de las cargas mecánicas para aumentar la masa ósea. Otro ejemplo, es el estado estrogénico. Los efectos independientes de los estrógenos en el hueso esta demostrados, pero estudios recientes han determinado que la respuesta adaptativa de las células óseas al estrés mecánico incluye un receptor estrogénico, el bloqueo de este receptor altera la respuesta de formación de hueso al estrés mecánico. Esta observación ha llevado a la hipótesis que la contra regulación de los receptores estrogénicos como consecuencia de la deficiencia estrogénica en la postmenopausia disminuye la sensibilidad del hueso a las cargas mecánicas. Además se ha visto que las prostaglandinas y el oxido nítrico se producen en las células óseas como respuesta a la carga mecánica, y el bloqueo de su producción altera la formación de hueso (4). <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Los beneficios de la actividad física en la salud ósea, se han juzgado mediante la asociación del nivel de actividad física con la masa ósea, y en pocos estudios con la incidencia de fracturas, o evaluando, los cambios en la masa ósea que ocurre en respuesta al cambio de nivel de actividad física o en respuesta a un plan de entrenamiento especifico. En la evaluación de los efectos osteogénicos del ejercicio, se deben tener en cuenta los siguientes principios (1,4):<br /></div><br />1. Especificidad: solo los sitios expuestos al cambio diario de carga sufren adaptaciones.<br />2. Sobrecarga: una respuesta adaptativa ocurre solo cuando el estimulo de carga excede el estimulo de base, y esta respuesta progresa a medida que de aumente la sobrecarga.<br /><div style="text-align: justify;">3. Reversibilidad: los beneficios del ejercicio en el hueso no persisten en caso que se disminuya el ejercicio de manera importante.<br /></div><div style="text-align: justify;">4. Principio de reducción del rendimiento. Cada persona tiene un límite biológico que determina el grado del efecto posible del entrenamiento. Conforme se aproxima a este límite, las ganancias de masa ósea serán lentas y eventualmente se estabilizarán (plateau).<br /></div><br /><strong>Niños y adolescentes</strong><br /><br /><div style="text-align: justify;">Un factor primario asociado con el riesgo de osteoporosis es el pico de masa ósea desarrollado durante la adolescencia y la adultez temprana. Se ha demostrado que la perdida de hueso trabecular ocurre desde la tercera década, mientras que el hueso cortical aumenta o se mantiene constante hasta la quinta década. (1,4)<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Se ha observado que la masa ósea es mayor en los niños que son físicamente activos, y aun mayor en aquellos que realizan actividades de alto impacto (por ejemplo gimnasia y ballet) si se compara con aquellos que realizan actividades de menor impacto como caminar o nadar. La fuerza de reacción del piso durante el salto corresponde a 6-8 veces el peso corporal, y algunas maniobras en gimnasia llegan a ser de 10-15 veces el peso corporal, mientras en la caminata es solo de 1-2 veces el peso corporal (4). <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">En niños los deportes con impacto como baloncesto,(l) voleibol y el entrenamiento de fuerza, se han asociado con un aumento en la DMO, lo que no sucede con ejercicios como la natación (2)<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Basado en esto se recomienda en niños y adolescentes, que la actividad física incluya actividades que generen altas fuerzas de reacción del piso, como el saltar y correr y si es posible ejercicios de fuerza (4).<br /></div><br /><strong>Papel de la actividad física en adultos jóvenes</strong><br /><br /><div style="text-align: justify;">Dado que se piensa que el pico de masa ósea se alcanza al final de la tercera década de la vida, los primeros años de la adultez temprana será la oportunidad final para tener algún aumento de la misma. Los valores de DMO tienden a ser mayores en los atletas que participan en deportes que involucren fuerzas de impacto del alta intensidad, como la gimnasia, el levantamiento de pesas, y menos en aquellos que realizan actividades de no impacto como la natación. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Aunque hay evidencia que el ejercicio puede aumentar la DMO en los adultos jóvenes, hay factores como la intensidad de las cargas, la especificidad del ejercicio y la adherencia al programa de entrenamiento, que pueden tener un efecto en la efectividad de esta respuesta. El ejercicio que genera cargas de alta intensidad, puede además inducir cambios en la composición corporal y la fuerza muscular. Hay una correlación significativa entre la grasa total corporal, la masa magra y la fuerza total, con la DMO total y regional, que corresponden a un 50% de la variación de la DMO (4). Aunque se ha aceptado durante mucho tiempo que las mujeres cuyo peso corporal es mayor tienen una DMO más alta, se dedujo que esta relación estaba en función de la carga más pesada en el esqueleto. Sin embargo, en estudios anteriores no se investigó la contribución relativa del componente magro o graso en esta relación. La mayoría de los trabajos recientes, pero no todos, señalan que la contribución de la masa muscular a la DMO es más importante que la de la masa grasa (1). En ejercicios, tales como el levantamiento de pesas, que generan una carga sobre el esqueleto principalmente por la fuerza de reacción articular (con la contracción muscular), mas que por las fuerzas de reacción del piso, parece que el aumento de masa ósea solo ocurrirá si el ejercicio tiene una intensidad suficiente para causar un aumento de la masa muscular (4).<br /></div><br /><strong>Papel de la actividad física en adultos mayores</strong><br /><br /><div style="text-align: justify;">Cerca del 30 % de los adultos mayores de 65 años tienen una caída anual y el 90 % de las fracturas son secundarias a osteoporosis (6).La masa ósea disminuye un 0.5% por año o mas después de los 40 años de edad, sin importar el sexo o la raza. En este contexto, es importante reconocer que los efectos del ejercicio en esta población se pueden reflejar por una atenuación de la perdida ósea, mas que por un incremento de la masa ósea. La tasa de perdida varia por región esquelética, y esta influenciada por factores genéticos, nutricionales, estado hormonal, y la realización de actividad física, lo cual hace difícil determinar en que grado la pedida ósea es una consecuencia inevitable del envejecimiento.<br /></div><br />En la mujer el retiro de los estrógenos con la menopausia resulta en una perdida rápida de masa ósea que es diferente a la relacionada con la perdida por la edad que es mas lenta. <br /><br /><div style="text-align: justify;">La masa magra sigue siendo en esta población un determinante importante de la masa ósea, por esto las actividades que ayuden a preservar la masa muscular son efectivas para preservar la masa ósea (4).<br /></div><br /><strong>Actividad física y riesgo de fractura</strong><br /><br /><div style="text-align: justify;">Las fracturas osteoporóticas ocurren con mínimo trauma en los huesos que están debilitados por una baja DMO o una geometría no favorable. La actividad física regular puede prevenir las fracturas, por medio de la preservación de la masa ósea y/o por reducción de la incidencia de las caídas (4). En adultos mayores se encontró mayor beneficio en aquellos que practicaban deporte desde la infancia. Un meta análisis de 8 estudios experimentales (6 – 36 meses) en mujeres pre-menopáusicas de 16 – 44 años revisaron la asociación del ejercicio de impacto vs ejercicio de no impacto en reducción de la DMO. El de impacto incluyó aeróbicos de alto impacto, trote y salto y el de no impacto entrenamiento de resistencia. La pérdida de la DMO en Columna Lumbar fue de 1.5% menor en el grupo de ejercicio de alto impacto (95% IC 0,6% - 2,4%) y 1.2% menor en los que participan en ejercicio de bajo impacto (95% IC 0,7% - 1,7%) (2).<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">En cuanto a la prevención de fracturas, un estudio de casos y controles de adultos con fractura de de cadera encontró que estos pacientes tenían menor actividad a través de toda su vida. Un estudio prospectivo de 9012 hombres durante 7 años encontró menor número de fracturas por fragilidad en hombres que practicaban más actividad de peso. La actividad intensa se asoció con reducción de fracturas de cadera en el grupo más activo (2).<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Las fracturas osteoporóticas se asocian con la masa ósea baja y ocurren más a menudo en tres lugares del esqueleto. Las primeras en ocurrir son, por lo general, las fracturas en las vértebras y en el radio distal (antebrazo). Se ha encontrado una incidencia 20-40% menor de fracturas de cadera en pacientes activos si se compara con pacientes sedentarios (4). <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Las fracturas en la cadera (cuello y áreas intertrocantéreas del fémur) ocurren más adelante como resultado de las caídas y están relacionadas no solo con la masa ósea sino que también con otros factores tales como la disminución del equilibrio, la reducción del tejido blando en la región de la cadera y pobre fuerza y potencia muscular en las extremidades inferiores (1).<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Los estudios epidemiológicos concuerdan en que las mujeres que han logrado mantener niveles altos de actividad física tienen una incidencia menor de fracturas de cadera. Factores tales como la carga muscular frecuente, las velocidades rápidas al caminar, más actividad productiva, un aumento en la participación en actividades al aire libre y más tiempo de pie y en movimiento se asoció con una reducción en la incidencia de fracturas en estos estudios (1). Se ha visto también que las actividades de bajo impacto, como caminar, tienen un efecto benéfico en cuanto a reducción del riesgo de fractura, aunque los efectos en la DMO son mínimos.<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Muchos factores influyen para la producción de caídas, incluyendo un control postural disminuido, alteración de la visión, fuerza muscular reducida, rangos de movimiento articular disminuidos, alteración cognitiva, así como factores extrínsecos como las medicaciones que ingiera el paciente, o ambientes con obstáculos. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">El ejercicio es efectivo siempre y cuando sea dirigido a pacientes en los cuales la causa de las caídas se pueda mejorar con el ejercicio (Pobre fuerza muscular, equilibrio o rango de movimiento etc.). Por ultimo debe tenerse en cuenta, que la posibilidad de caídas puede aumentar también, al volverse mas activo físicamente, sobre todo en la población mas anciana. El entrenamiento del equilibrio es fundamental en pacientes ancianos para prevenir las caídas. El entrenamiento de la fuerza es considerado el mas importante y efectivo en cuanto reduce el riesgo de caída y de fractura (4).<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">En sus inicios el arte marcial del Tai Chi Chuan se centraba en el control mental y posiciones de defensa para el combate. Con el paso de los años ha despertado el interés de la medicina moderna porque, según la medicina tradicional China es un ejercicio de intensidad moderada que beneficia la función cardiorespiratoria, la respuesta inmune, el control mental, la flexibilidad y el balance corporal. La investigación se ha enfocado en el efecto que tiene en la salud de los adultos mayores, la baja velocidad y el bajo impacto de los ejercicios hace de este una alternativa en este grupo de edad (7)<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">El Tai Chi Chuan demanda movimientos articulares precisos, estabilidad y balance; la ejecución depende de la postura, del punto de apoyo de las maniobras del apoyo de acuerdo al peso, que requieren giros y movimientos del tronco. Durante la ejecución el movimiento de los músculos cambia continuamente entre los estabilizadores y los motores, los que soportan el peso y los que no apoyan y entre la contracción y relajación, se sugiere que estimula la zona motora 14 del cerebro, por lo tanto sirve para entrenar varios sistemas de balance para promover mayor regularidad (7). Se han realizado estudios que demuestran reducción hasta del 50 % del riesgo de fracturas con la práctica del Tai Chi Chuan (8)<br /></div><br />Con base en la investigación actual, la posición del American College of Sports Medicine (ACSM) es que (1): <br /><br /><div style="text-align: justify;">• El transporte de peso es esencial para el desarrollo normal y la conservación de un esqueleto sano. Las actividades cuyo propósito es el incremento de la fortaleza muscular son también beneficiosas, en particular para los huesos que no transportan peso. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">• Las mujeres sedentarias pueden aumentar levemente su masa ósea al volverse más activas, pero el beneficio principal del aumento en la actividad podría estar en evitar la pérdida futura de hueso que ocurre con la inactividad. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">• En el momento de la menopausia, no se puede recomendar el ejercicio como sustituto de la terapia de reemplazo hormonal. <br /></div><br /><div style="text-align: justify;">• El programa óptimo para las mujeres mayores incluiría actividades que mejoren la fortaleza, la flexibilidad y la coordinación. Todo ello podría, de forma indirecta pero efectiva, disminuir la incidencia de fracturas osteoporóticas al reducir la probabilidad de una caída.<br /></div><br /><strong>PRESCRIPCION DEL EJERCICIO – RECOMENDACIONES (4) </strong><br /><br /><strong>Niños y adolescentes</strong><br /><br /><div style="text-align: justify;">Modo: Actividades de impacto, como la gimnasia, ejercicios pliométricos, entrenamiento de resistencia de moderada intensidad. Participación en deportes que incluyan carrera y salto (Futbol, baloncesto).<br /></div><br /><div style="text-align: justify;">Intensidad: Alta, en términos de carga sobre el hueso, por razones de seguridad se recomienda un 60% 1RM para niños y 70-75% en adolescentes.<br /></div><br />Frecuencia: Al menos 3 días a la semana.<br /><br />Duración: 10-20 minutos (2 días por semana o más).<br /><br />Ver flujograma de evaluacion y enfoque<br /><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sws3BiU_r8I/AAAAAAAAABg/Kzd41S3R8Rg/s1600/ejercicio+en+el+adolescente.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sws3BiU_r8I/AAAAAAAAABg/Kzd41S3R8Rg/s320/ejercicio+en+el+adolescente.jpg" yr="true" /></a><br /></div><br /><br /><br /><strong>Adultos</strong><br /><br /><div style="text-align: justify;">Modo: Actividades de impacto (tenis, escalada, carrera alternada con caminata), actividades que incluyan saltos (Voleibol, baloncesto), y ejercicio de resistencia (Levantamiento de pesas).<br /></div><br />Intensidad: Moderada a alta, en términos de carga sobre el hueso.<br /><br /><div style="text-align: justify;">Frecuencia: Actividades de impacto 3 a 5 veces por semana, ejercicio de resistencia 2 a 3 veces por semana.<br /></div><br />Duración: 30 a 60 minutos al día.<br /><br />Ver flujograma de evaluacion y enfoque.<br /><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sws3PxSuY4I/AAAAAAAAABo/Hwi4wWinNbg/s1600/ejercicio+en+adulto.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://3.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sws3PxSuY4I/AAAAAAAAABo/Hwi4wWinNbg/s320/ejercicio+en+adulto.jpg" yr="true" /></a><br /></div><br /><br /><br /><strong>Ancianos</strong><br /><br /><div style="text-align: justify;">Debe incluirse actividades de impacto, y entrenamiento de la fuerza, asociado a actividades diseñadas para mejorar el equilibrio y prevenir las caídas. Ver flujograma de evaluacion y enfoque.<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sws3XYObVcI/AAAAAAAAABw/VqrAqh4KldE/s1600/ejercicio+en+adulto+mayor.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/Sws3XYObVcI/AAAAAAAAABw/VqrAqh4KldE/s320/ejercicio+en+adulto+mayor.jpg" yr="true" /></a><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><strong>BIBLIOGRAFIA</strong><br /></div><br /><div style="text-align: justify;">1. Position Stand. Osteoporosis and exercise. Med. Sci. Sports Exerc. Vol. 27, No. 4, pp. i-vii, 1995. <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">2. Jacques P. Brown, Robert G. Josse. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ, Nov 12, 2002; 167 (10 suppl)<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">3. Hermann González Buriticá, M.D., Jorge M. Rueda Gutiérrez, M.D. La osteoporosis: un enfoque útil para el clínico de hoy. Epidemiología y patogénesis. Colombia Med, 1998; 29:81-6.<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">4. Wendy M. Kohrt, Ph.D., Susan A. Bloomfield, Ph.D., Kathleen D. Little, Ph.D.; Miriam E. Nelson, Ph.D. and Vanessa R. Yingling. Position Stand. Physical Activity and Bone Health. Medicine & Science & Sports & Exercise, 2004.<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">5. C Christodoulou and C Cooper. What is osteoporosis?. Postgrad. Med. J. 2003;79;133-138<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">6. Pauline Poo, Yee Lui, Ling Qin, Kai Ming Chan. Tai chi Chuan Exercise in enhancing bone mineral density in active seniors. Clin Sports Med , 2008; 27: 75-86<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">7. JX Li, Hong and KM Chang. Tai chi Physiological characteristics and beneficial effects on Health. Br J Sports Med, 2001; 35: 148-156<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">8. Julie T. Lin. Exercise and bracing and the osteoporotic and osteopenic. Current opinion in Orthopaedics, 2004; 15 : 378 - 382.<br /></div>HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-82114855473835020012009-11-23T16:51:00.000-08:002009-11-23T16:52:13.846-08:00BISFOSFONATOS Y NECROSIS MAXILO-MANDIBULAR<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SwstwKjIpiI/AAAAAAAAABY/IlbWrQKToY8/s1600/NECROSIS+1.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SwstwKjIpiI/AAAAAAAAABY/IlbWrQKToY8/s200/NECROSIS+1.jpg" yr="true" /></a><br /></div><strong>ANA KARINA SARMIENTO L</strong><br /><br />Cirujano Oral y Maxilofacial <br />Departamento de Salud Oral <br />Fundación Santa Fe de Bogotá<br /><a href="mailto:karinasar8@hotmail.com">karinasar8@hotmail.com</a><br /><br /><div style="text-align: justify;">La cavidad oral es la puerta de entrada al sistema gastrointestinal, es una cavidad irregular en la que gracias a la articulación entre la mandíbula (único hueso móvil del cráneo y la cara ) y el temporal y la presencia de estructuras especializadas como los dientes, los labios, lo carrillos, la lengua y las glándulas salivares, se cumplen importantes funciones como la masticación e insalivación de los alimentos; la percepción de los sabores , la respiración , las modificaciones del sonido laríngeo para producir la voz articulada y la primera fase de la deglución. La cavidad oral se halla ubicada en el tercio inferior facial y es muy importante en la apariencia estética de la misma. Su esqueleto óseo esta representado por el maxilar y la mandíbula los cuales poseen una porción basal que ofrece inserción a músculos de la expresión facial, de la masticación, suprahioideos y faríngeos y una porción alveolar que aloja a los dientes y que esta revestida únicamente por mucoperiostio. La gran cantidad de tejidos y órganos que se encuentran en la cavidad oral determinan la presencia de diferentes microambientes que hospedan un sinnúmero de microorganismos que coexisten en equilibrio sin causar enfermedad. <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Las patologías que afectan los órganos y tejidos de cavidad oral tendrán repercusiones locales y sistémicas; a su vez muchas patologías sistémicas tienen variadas manifestaciones en la cavidad oral y aun más las primeras manifestaciones de muchas enfermedades se hacen evidentes a nivel de los tejidos orales. La enfermedad periodontal es una infección crónica caracterizada por la inflamación de los tejidos de soporte del diente con destrucción del ligamento periodontal y del hueso alveolar y es la causa más común de perdida de dientes en los adultos. Se estima que cerca de un tercio de los adultos entre 30 y 54 años y el 50 % de los adultos entre 55 y 90 años en los Estados Unidos sufren alguna forma de periodontitis (1). Es una enfermedad multifactorial en la que se conjuga la acción de bacterias patogénicas específicas, los mecanismos de defensa del huésped y factores de riesgo genéticos y adquiridos. Las bacterias periodontales forman una micropelícula que es resistente a la acción de las defensas del huésped y a los antibióticos(2). Esta micropelícula periodontal libera bacterias Gram negativas y lipopolisacaridos bacterianos a la circulación y/o induce la producción de mediadores químicos de la inflamación como la prostaglandina E2 (PGE2) la interleuquina 1a (IL-1a), interleuquina 1b (IL-1b), interleuquina 6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral a (TNF-a). Adicionalmente la proteína C reactiva (PCR); un marcador inflamatorio y predictor de riesgo para enfermedad cardiovascular se encuentra elevado en la presencia de bacterias periodontales específicas(3). Este estimulo inflamatorio crónico permanente presente en los pacientes que sufren de enfermedad periodontal puede explicar porque son mas susceptibles a sufrir ciertas condiciones sistémicas como parto prematuro y bajo peso al nacer, osteoporosis, diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular entre otras. <br /></div><br /><br /><strong>BIFOSFONATOS</strong><br /><br /><div style="text-align: justify;">Los bisfosfonatos son unos medicamentos con capacidad de inhibir la reabsorción ósea por varios mecanismos pero tal vez el más importante es la acción que ejercen sobre los osteoclastos; afectan la diferenciación de los mismos a partir de células madre, interfieren con su reclutamiento en los sitios de reabsorción e inducen la apoptosis de los osteoclastos activos (4),(5),(6),(7). Los bisfofonatos no nitrogenados o de primera generación participan en la producción de un análogo no hidrolizable del ATP que al acumularse en el citosol interfiere con la translocación del ATP a nivel de la membrana interna de la mitocondria activando la CASPASA 3 que al clivar el MST -1 lleva a la apoptosis del osteoclasto (4),(5). Los bisfosfonatos nitrogenados actúan sobre la vía del mevalonato se unen al sitio activo de la FARNESIL DIFOSFATO SINTETASA inhibiéndola e interrumpiendo así la síntesis de proteínas de señalización preniladas afectando de esta manera el metabolismo y el citoesqueleto celular y secundariamente procesos dependientes del mismo como el transito intracelular de vesículas y la morfología celular que es tan importante en el osteoclasto activo para cumplir sus funciones (4),(5). Debido a su alta efectividad los bisfosfonatos son unos medicamentos ampliamente utilizados en todas aquellas patologías que se caracterizan por una actividad resortiva aumentada como por ejemplo la osteoporosis, la enfermedad de Paget, las metástasis óseas de tumores sólidos como el de mama, próstata, pulmón y el mieloma múltiple, entre otras (8),(9),(10),(11). Cada vez el numero de pacientes que se benefician del uso de estos medicamentos es mayor; adicionalmente la industria farmacéutica se preocupa por producir nuevas moléculas con mayor potencia es decir mayor capacidad de absorción y permanencia en el hueso (los bisfosfonatos una vez depositados en los cristales de hidroxiapatita permanecen hasta 10 años allí). <br /></div><br /><strong>COMPLICACIONES POR EL USO DE BIFOSFONATOS</strong><br /><br /><div style="text-align: justify;">En el 2003 el Doctor Robert Marx realiza el reporte de los primeros casos de exposiciones óseas a nivel de los maxilares que no respondían a los tratamientos convencionales (12) . Eran pacientes que nunca habían sido irradiados en cabeza y cuello y que estaban siendo manejados con bisfofonatos para el tratamiento de su enfermedad de base. Los bisfosfonatos una vez suministrados alcanzan el torrente sanguíneo y se distribuyen por todo el organismo. Químicamente estos medicamentos son análogos al pirofosfato inorgánico (P-O-P) en su estructura el átomo de oxigeno es reemplazado por un átomo de carbono lo que le confiere dos enlaces adicionales uno de ellos es ocupado por un grupo hidroxilo que le otorga al bisfosfonato una gran afinidad por los cristales de hidroxiapatita del hueso y especialmente por aquellos sitios en donde el recambio óseo es mayor (4). La apófisis alveolar de los maxilares es el sitio con el mayor turnover de todo el esqueleto debido a que los dientes a través del ligamento periodontal, están transmitiendo constantemente cargas compresivas, de torsión y de tensión sobre el mismo. Adicionalmente las bacterias periodontogenicas inducen respuestas inflamatorias permanentes en la zona alveolar (12). Debido a que la razón de ser del hueso alveolar son los dientes es claro que estará ausente (reabsorbido) en las zonas desdentadas de los maxilares. En los pacientes desdentados parcial o totalmente rehabilitados con prótesis mucosoportadas las cargas compresivas funcionales y parafuncionales son transmitidas al hueso basal residual aumentando la reabsorción del mismo. Esto explica por que los bisfosfonatos tienen tanta afinidad por estos sitios (12) . Una vez se depositan allí son liberados durante el proceso de reabsorción normal del hueso y posteriormente son endocitados por el osteoclasto en donde según el tipo de bisfosfonato inhibe permanentemente la actividad de esta célula (13). El grado de inhibición osteoclástica es tiempo y dosis dependiente (14),(15). Al detenerse la actividad resortiva del osteoclasto, se detiene también la liberación de moléculas como proteína ósea morfogenéticas, citoquinas y los factores de crecimiento necesarios para la deposición de la matriz proteica del nuevo hueso por parte del osteoblasto. Los osteocitos cumplen su periodo de vida de 150 días al cabo de los cuales mueren cesando así su capacidad de mantener su trama vascular y las osteonas van quedando acelulares y viejas. Este hueso viejo y sin capacidad de respuesta a estímulos se necrosa y debido a que esta recubierto únicamente por mucoperiostio se expone fácilmente de manera espontánea (aproximadamente 25% de los casos (14)) o como resultado de un trauma leve, que puede ser quirúrgico o no; una vez expuesto se puede sobreinfectar y se puede manifestar clínicamente como una osteomielitis con toda la sintomatología que la caracteriza (16),(17). El hueso expuesto puede no infectarse y permanecer asintomático (31% de los casos reportados (14),(16)) de tal manera que el paciente no sea consciente de la necrosis la cual se puede evidenciar como un hallazgo incidental o puede simular diferentes patologías ya que puede manifestarse con movilidad dental, fístulas activas intraorales o extraorales y ulceras que no cicatrizan (16),(18) . La mandíbula se ve afectada dos veces mas que el maxilar y las zonas de exposición ósea mas común son la cara lingual mandibular a la altura de los últimos molares y la cara vestibular maxilar posterior igualmente las zonas donde el mucoperiostio sea mas delgado por ejemplo en las zonas con exostosis maxilo – mandibulares (14),(16).<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><strong>TRATAMIENTO DE LA NECROSIS MAXILO-MANDIBULAR</strong><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Hasta el momento no hay tratamiento definitivo para esta complicación, el manejo es puramente paliativo y consisten en la administración de analgésicos y antibióticos y la realización de irrigaciones con sustancias antisépticas del hueso expuesto para prevenir o controlar la sobre infección y el retiro de los secuestros óseos evidentes clínicamente(12). Anteriormente se realizaban procedimientos quirúrgicos extensos como mandibulectomias o maxilectomias parciales o totales, rotación de colgajos para cubrir las zonas expuestas o secuestrectomias amplias con resultados nefastos pues la exposición ósea se aumentaba. Hoy en día es claro que hay que ser muy conservadores en el tratamiento de esta complicación que se deben evitar los procedimientos invasivos en cavidad oral de los pacientes que están siendo tratados con bisfosfonatos especialmente los que se administran por vía parenteral y que llevan mas de tres años en tratamiento(12). En caso de requerirse un tratamiento invasivo es conveniente solicitar el CTX (telopéptido C terminal que es un marcador de supresión ósea) cuyos valores se correlacionan con la duración del uso del bisfosfonato oral y puede indicar una recuperación del remodelado óseo una vez se ha suspendido el uso del medicamento. Si el valor del CTX es menor de 100 pg/mL el paciente tiene un alto riesgo de desarrollar la necrosis si es sometido a un procedimiento invasivo o si presenta focos infecciosos en boca. Si el valor del CTX se encuentra entre 100 y 150 pg/mL el riesgo es moderado y si el valor esta por encima de 150 pg/mL es riesgo es mínimo. Se ha visto que el valor del CTX incrementa de 25.9 pg/mL a 26.4 pg/mL por cada mes, una vez se ha suspendido el uso del bisfosfonato (19). <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><strong>FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NECROSIS MAXILO-MANDIBULAR</strong><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Actualmente, es claro que los siguientes factores son determinantes para el desarrollo de la necrosis: el primero tiene que ver con el tiempo de tratamiento y la dosis del bisfosfonato, así es mas frecuente en los pacientes manejados con bisfosfonatos parenterales (zolendronato, pamidronato) y luego del tercer año de tratamiento. Durante el primer año de tratamiento, la incidencia de la necrosis es baja 1.5% pero luego de 3 años la incidencia aumenta a 7.5% y últimamente se ha reportado hasta el 10% 20. El segundo factor es la presencia de focos infecciosos en boca ya que en este caso el hueso esta sometido a un estrés inflamatorio permanente al cual no puede responder y el tercer factor es el trauma quirúrgico o no (El 75% de las exposiciones se presentaron luego de procedimientos de cirugía oral, pero no es posible determinar si la necrosis existía antes del procedimiento o si el procedimiento desencadeno la necrosis(14)), por este motivo no se debe someter a pacientes que estén siendo manejados con bisfosfonatos a tratamientos orales y maxilofaciales invasivos especialmente si los dos factores de riesgo anteriores están presentes. En este orden de ideas es claro que la PREVENCION es lo más importante para evitar esta complicación. Así, todo paciente que va a ser manejado con bisfosfonatos deberá ser evaluado por el odontólogo con el fin de eliminar de manera radical todos los focos infecciosos presentes y de elaborar un plan de mantenimiento y seguimiento por el tiempo que dure su tratamiento(12). <br /></div><br /><div style="text-align: justify;"><strong>COMENTARIO FINAL</strong><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Es muy importante resaltar el impacto positivo que el tratamiento con bisfosfonatos tiene en la calidad de vida y en el pronostico de los pacientes que padecen enfermedades tan serias como el mieloma múltiple, las metástasis óseas de tumores sólidos de seno, próstata o pulmón; la enfermedad de paget y la osteoporosis; entre otras, por lo que el objetivo nuestro lejos de incentivar su desuso es el de informar a la comunidad medica y odontológica de la posibilidad de desarrollo de una complicación tan seria como la necrosis avascular maxilo – mandibular , con el fin de que se investigue mas sobre la etiopatogenia, el diagnostico y el tratamiento de la misma; se le informe a los pacientes para que puedan tomar su propia decisión en cuanto a su tratamiento y lo mas importante se implementen todas las medidas encaminadas hacia la prevención y el tratamiento adecuados. <br /></div><br /><br /><strong>REFERENCIAS</strong><br /><br /><br /><div style="text-align: justify;">1. Albandar JM, BrunelleJA, Kingman A. Destructive periodontal disease in adults 30 years of age and older in the United States, 1988-1994. J Periodontology. 1990; 70: 13-29<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">2. Costerton JW, Strewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science. 1999; 284: 1318-1322<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">3. DeNardin E. The role od inflammatory and immunological mediators in periodontitis and cardiovascular disease. Ann Periodontol. 2001; 6: 1: 30-40<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">4. Rogers M. J., Frith J. C., Luckman S. P., Coxon F. P., Benford H. L., onkk¨onen J. M, Auriola S., Chilton K. M. and Russell R. G. G.<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Molecular mechanisms of action of bisphosphonates • Bone, Volume 24, Issue 5, Supplement 1, May 1999, Pages 73S-79S <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">5. Rogers, MJ. From Molds and Macrophages to mevalonate: a decade of progress in understanding the molecular mode of action of bisphosphonates. Calcif Tissue Int 2004; 75: 451-61.<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">6. Van Beek E. R., Löwik C. W. G. M. and Papapoulos S. E. Bisphosphonates suppress bone resorption by a direct effect on early osteoclast precursors without affecting the osteoclastogenic capacity of osteogenic cells: the role of protein geranylgeranylation in the action of nitrogencontaining bisphosphonates on osteoclast precursors • Bone, Volume 30, Issue 1, January 2002, Pages 64-70 <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">7. Papapoulos Socrates E. Bisphosphonate actions: Physical chemistry revisited •Bone, Volume 38, Issue 5, May 2006, Pages 613-616 <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">8. Ashcroft Andrew J, Davies Faith E and Morgan Gareth J Aetiology of bone disease and the role of bisphosphonates in multiple myeloma .The Lancet Oncology, Volume 4, Issue 5, May 2003, Pages 284-292 <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">9. Jimenez-Soriano Y, Bagan JV. Bisphosphonates, as a new cause of drug-induced jaw osteonecrosis: an update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005 Jul 1;10 Suppl 2:E88-91. <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">10. Lenz Jan-Hendrik, Beate Steiner-Krammer, Schmidt Wolfgang, Fietkau Rainer, Mueller Philipp C.. Gundlach and Karsten K.H. Does avascular necrosis of the jaws in cancer patients only occur following treatment with bisphosphonates? •Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, Volume 33, Issue 6, December 2005, Pages 395-403 <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">11. Takeyama S., Ito M. and Shinoda H. A novel bisphosphonate, TRK-530, for periodontitis • Bone, Volume 38, Issue 3, Supplement 1, March 2006, Page 31 .<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">12. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg. 2003 Oct;61(10):1238-9<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">13. Thompson Keith, Rogers Michael J., Coxon Fraser P. and Crockett Julie C.. Cytosolic entry of Bisphosphonates into macrophages and osteoclasts requires fluid-phase endocytosis and endosomal acidification . Bone, Volume 38, Issue 3, Supplement 1, March 2006, Page 47<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">14. Ferreira Leite André, Tadeu Figueiredo Paulo, Santos Melo Nilce, Acevedo Ana Carolina, Paraíso Cavalcanti Marcelo Gusmão, Paula Lílian Marly, Paula Ana Patrícia and Silva Guerra Eliete Neves. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. Report of a case and literature review • Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, In Press, Corrected Proof, Available online 20 March 2006.<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">15. Purcell PM, Boyd IW. Bisphosphonate and osteonecrosis of the jaw. ADRAC report. Med, J Aust 2005; 182:417-418. <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">16. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2005 Nov;63(11):1567-75. <br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">17. Hellstein JW, Marek CL. Bisphosphonate osteochemonecrosis (bis-phossy jaw): is this phossy jaw of the 21st century? J Oral Maxillofac Surg. 2005 Aug;63(8):1248-9.<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">18. Farrugia MC, Summerlin DJ, Krowiak E, Huntley T, Freeman S, Borrowdale R, Tomich C. Osteonecrosis of the mandible or maxilla associated with the use of new generation bisphosphonates. Laryngoscope. 2006 Jan;116(1):115-20<br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">19. Marx R,Cillo JE, Ulloa JJ. Oral Bisphosphonate-Induced Osteonecrosis: Risk Factors, Prediction of Risk Using Serum CTX testing, Prevention, and Treatment. J Oral Maxillofac Surg 2007 65: 2397-2410<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">20. Carter G, Goss AN, Doecke C. Bisphosphonates and avascular necrosis of the jaw: a possible association. Med J Aust. 2005 Nov 21;183(10):549-50.<br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div>HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-81418691985870813042009-11-16T16:17:00.000-08:002009-11-16T16:31:26.185-08:00IDENTIFICACIÓN DE FACTORES AMBIENTALES EN PREVENCIÓN DE CAÍDAS<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><b>CAROLINA PARRA DUQUE<b></b></b><br /></div>Diseñadora Industrial<br />UNIANDES<br />cparracarol@gmail.com<br /><br /><b>Palabras claves<b></b></b><br />Factores ambientales, accesibilidad, identificación de riesgos.<br /><br />Habitualmente al familiarizarnos con lugares cotidianos, olvidamos tomar algunas precauciones básicas frente a diferentes riesgos ambientales que están presentes en lugares como el hogar, el vecindario, espacios de recreación, calles y avenidas, entre otros, igualmente es frecuente encontrar pisos resbalosos, aceras muy altas, desniveles en el piso o lugares con baja iluminación que pueden ser algunos de los factores desencadenantes de una caída. <br /><br />Las caídas generalmente son el resultado de la interacción de diversos factores de riesgo y situaciones, las cuales pueden ser corregidas; es importante comprender como interactúan los factores de riesgo intrínsecos, como problemas de equilibrio, baja visión, etc. y los extrínsecos como la toma de medicamentos, condiciones ambientales, entre otros, convirtiéndose en factores multiplicadores para que se presente una caída, (American Geriatrics Society. 2001). <br /><br />De esta manera, en los planes de acción en prevención de caídas, la intervención multifactorial puede ser un modelo estratégico a seguir que junto con otros factores, disminuyen el riesgo de caídas. Dicha intervención, es una de las acciones propuestas por la Guía para la prevención de caídas en personas adultas (American Geriatrics Society. 2001), a ser aplicada en comunidades de adultos mayores, como por ejemplo aquellos que residan en sus hogares propios, y que deberían incluir, control de la toma de medicamentos, programas de ejercicio, programas de educación para pacientes, asesoría en el uso de dispositivos de ayuda y modificaciones ambientales entre otros.<br />Estas recomendaciones resaltan la importancia del trabajo de un equipo interdisciplinario y transdisciplinario, en donde se tiene en cuenta, además de los factores tratados por el personal médico, la importancia de la intervención del terapeuta ocupacional, quien se encarga de hacer una evaluación del riesgo ambiental al que puede estar expuesto un paciente; la asesoría del diseñador al momento de adquirir dispositivos de ayuda, y del arquitecto en caso necesario de hacer modificaciones en el hogar.<br /><br /><b>Condiciones Ambientales</b><br /><b><br /></b><br />Las ciudades y las comunidades deben ser planeadas y construidas estableciendo diferentes espacios públicos y privados destinados a la vivienda, la movilidad, la recreación, el deporte, las actividades económicas entre otras; teniendo en cuenta que la accesibilidad y la seguridad en el entorno debe ser garantizada a través de un adecuado cumplimiento a los parámetros que establecen las leyes creadas por el gobierno.<br /><br />El entorno construido debe garantizar las condiciones necesarias de seguridad para todo tipo de personas con el fin de evitar accidentes y otros riesgos. Las políticas gubernamentales a través de la Ley 361 de 1997 establecieron mecanismos de integración social de las personas con limitación temporal o permanente entre las que se tienen en cuenta a los adultos mayores. Con esta ley se determinaron las normas y criterios básicos para facilitar la accesibilidad a las personas con movilidad reducida, en donde se busca suprimir y evitar toda clase de barreras físicas en espacios públicos, las vías, edificaciones públicas y privadas<br /><br />La accesibilidad esta definida como la condición que permite en cualquier espacio exterior o interior, el fácil y seguro desplazamiento de la población en general y el uso en forma confiable y segura de los servicios instalados en estos ambientes. Las barreras físicas representan todas aquellas irregularidades y obstáculos físicos que limiten o impidan la libertad o movimiento de las personas; igualmente la rehabilitación de viviendas corresponde a las reformas y reparaciones que las personas con limitaciones tengan que realizar en su vivienda habitual y permanente por causa de su limitación. (Ley 361 de 1997). <br />Con las modificaciones en los entornos construidos que eliminen las barreras físicas y faciliten la accesibilidad se pueden evitar accidentes y caídas, garantizando así espacios seguros para poblaciones como los adultos mayores, para quienes el principal lugar de permanencia a diario es la vivienda.<br /><br />La vivienda para un adulto mayor se convierte en el lugar en donde busca mayor comodidad y agrado para su bienestar y descanso, aunque paradójicamente el hogar es uno de los lugares donde más expuesto puede encontrarse a diferentes riesgos tales como pisos resbalosos, tapetes sueltos, lugares con baja iluminación, sustancias tóxicas, elementos calientes, etc. que pueden llegar a ser factores desencadenantes de caídas y otros accidentes.<br /><br />Una forma de prevención es la identificación de los factores ambientales que pueden llegar a generar una caída, y por medio de esta identificación poder hacer cambios y modificaciones ambientales adecuadas para el paciente en riesgo de sufrir una caída.<br />Estos factores ambientales deben ser reconocidos por los pacientes y familiares, los cuidadores, los terapeutas y médicos tratantes con el fin que todas las personas involucradas en procurar el bienestar y el tratamiento del paciente trabajen de manera conjunta en la prevención de caídas. <br /><br />La valoración ambiental contempla criterios de evaluación y valoración con el fin de identificar las áreas del hogar en donde existe mayor riesgo, esta valoración esta a cargo del terapeuta ocupacional, es conocida por el médico tratante, y conjuntamente se hacen sugerencias para que el paciente y su familia conozcan cuales son las modificaciones ambientales y ayudas técnicas que le facilitarían una mayor seguridad en el hogar.<br /><br />En el hogar, las áreas de mayor atención son el baño, los accesos y la cocina, pues representan los lugares de mayor incidencia en ocurrencia de caídas; igualmente otras áreas como los dormitorios, la sala, el comedor, el patio de ropas también son lugares que deben tenerse en cuenta al momento de una valoración ambiental.<br /><br />La identificación, valoración y modificación son los tres aspectos esenciales en la prevención de caídas con relación a los factores ambientales (Imagen #1) en el ámbito doméstico. A continuación se describen los aspectos básicos que deben ser tenidos en cuenta para la identificación de riesgos ambientales en el hogar, que deben ser valoradas por el terapeuta y las modificaciones sugeridas. Es importante recordar que las ayudas técnicas son productos diseñados con el fin de prevenir, o neutralizar la deficiencia o impedimento que presente una persona y en este caso es importante conocer cuáles pueden ayudar a prevenir caídas en el hogar.<br /><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SwHoKgFCr6I/AAAAAAAAAAo/UUMxVCPy2SE/s1600/carolina+1.bmp" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SwHoKgFCr6I/AAAAAAAAAAo/UUMxVCPy2SE/s400/carolina+1.bmp" /></a><br /></div>Imagen 1: Aspectos esenciales para la prevención de caídas con relación a los factores ambientales<br /><br /><b>Accesos y Escaleras</b><br /><br />Los accesos corresponden a los espacios de circulaciones dentro de una edificación (Fonseca, 2000) los cuales son de dos tipos, horizontales como los corredores y pasillos, en donde es necesario garantizar que se encuentren libres de obstáculos tales como cambios bruscos en la superficie del piso, tapetes sueltos y pisos resbalosos; por su parte las circulaciones verticales, corresponden a las escaleras, rampas y elevadores en donde es importante que tengan el ancho adecuado para la libre circulación, existan barandas para sujetarse y tengan una adecuada iluminación. <br /><br />Una caída en una escalera es una hecho grave debido a que puede llegar a ser fatal, así mismo, identificar si en los corredores hay tapetes sueltos y plantas a nivel de suelo con las que sea fácil tropezarse y desencadenar una fuerte caída. Es necesario identificar cómo es el acceso a la vivienda del paciente, (Ver imagen #2), pues en muchos casos las personas mayores habitan en viviendas multifamiliares que cuentan con escaleras y ascensores, pero no con rampas de acceso. <br /><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SwHoS6VyFbI/AAAAAAAAAAw/vvHwafm-S8o/s1600/carolina+2.bmp" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SwHoS6VyFbI/AAAAAAAAAAw/vvHwafm-S8o/s400/carolina+2.bmp" /></a><br /></div>Imagen 2: Puntos clave a identificar en Accesos a la vivienda y escaleras<br /><br />Como sugerencia de modificaciones al medio ambiente las escaleras y rampas deben tener pasamanos, que tengan dos barras colocadas a una altura entre 65cm y 75cm y otra a una altura entre 95cm y 105cm, medidas tomadas a partir del borde de cada peldaño o plano inclinado. Para las rampas instaladas se recomienda un ancho mínimo de 1.20m para que una silla de ruedas pueda transitar libremente, y se sugiere que la pendiente sea de 60°. (Secretaria Distrital de Salud, 2007).<br /><br />Con respecto a la iluminación existen sistemas que permiten el control de iluminación ambiental con apagados y encendidos automáticos, al detectar movimiento, algunos también permiten cambios en la intensidad de la luz en diferentes lugares, la instalación de focos de luz puede ayudar a que el adulto mayor tenga un mejor visibilidad para movilizarse en los accesos y circulaciones en el hogar.<br /><br /><b>Baño</b><br /><br />Es el lugar para el aseo personal, es de uso diario y requiere que se garanticen la privacidad e higiene al momento de hacer uso de las instalaciones, por lo general consta de un área destinada para la ducha, el inodoro y el lavamanos. Las caídas en el baño son frecuentes debido principalmente a los pisos húmedos y jabonosos, los espacios estrechos, la presencia de bordes rectos en el mobiliario, tapetes sueltos y bañeras con puerta.<br />Con el fin de evitar caídas en el baño, se recomienda la instalación de barras de apoyo en la pared y superficies antideslizantes; la ubicación de las barras debe cumplir con las normas técnicas establecidas soportando un peso de 150kg sin doblarse ni desprenderse (NTC 4201, NTC 5017); las barras de apoyo vienen en diferentes longitudes para adaptarse y se ubica como productos opcionales, se encuentran las barras para instalación en pared y de pared a piso para la ducha y el inodoro. Si se cuenta con espacio suficiente en la ducha o bañera se pueden instalar asientos especiales para facilitar las actividades de baño diario. (Ver imagen #3)<br />Igualmente la altura del inodoro puede modificarse de manera temporal o permanente a través de los elevadores removibles que ayudan a las personas con limitaciones de movilidad de caderas y rodillas a quienes se les dificulta sentarse.<br /><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SwHoYdTrLeI/AAAAAAAAAA4/7wuWjZHPG3g/s1600/carolina+3.bmp" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SwHoYdTrLeI/AAAAAAAAAA4/7wuWjZHPG3g/s400/carolina+3.bmp" /></a><br /></div>Imagen 3: Puntos clave a identificar en el baño.<br /><br /><b>Cocina y Área de lavado</b><br /><br />Es una de las estancias de mayor trabajo en el hogar; en donde se realizan las actividades de preparación, cocción y almacenamiento de alimentos, es un lugar que demanda especial atención a las diferentes actividades que allí se realizan porque el riesgo de un accidente es aun mayor no solo por los pisos resbalosos, sino por la exposición a elementos calientes tales los fogones de estufa, ollas y alimentos en preparación.<br /><br />Igualmente la ubicación del mobiliario no debería exceder la altura promedio de alcance de los miembros superiores debido a que elementos a gran altura implican el uso de bancos pequeños que son un riesgo para el adulto mayor; así mismo el alcance a elementos bajos se dificulta porque las personas deben agacharse, y esta actividad representa un esfuerzo físico al flexionar las rodillas.<br /><br />Cómo modificaciones sugeridas, se debe restringir el uso excesivo de utensilios, en los estantes superiores e inferiores, con el fin de mantener los elementos de mayor uso a alturas adecuadas y accesibles para las personas, a través de organizadores de utensilios ubicados a la altura de la superficie de preparación y ganchos para la pared. Frente a otros eventos como caídas de elementos calientes y derrame de líquidos, es importante tener un piso antideslizante para evitar resbalarse.<br /><br /><br />El área de ropas debe mantenerse organizada e igualmente usar los elementos de aseo más esenciales, con el fin de evitar la acumulación de recipientes y empaques de sustancias que se pueden derramar en el piso; para evitar el uso de bancos pequeños, se debe ubicar la ropa a una altura adecuada por medio de organizadores y ganchos múltiples que facilitan la disposición en el tendedero de ropa, éstos elementos son de fácil adquisición en almacenes especializados en productos para el hogar.<br /><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SwHofY_TeBI/AAAAAAAAABA/J4AXqE9Akyc/s1600/carolina+4.bmp" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SwHofY_TeBI/AAAAAAAAABA/J4AXqE9Akyc/s400/carolina+4.bmp" /></a><br /></div>Imagen 4: Puntos clave a identificar en Cocina y área de lavado.<br /><br /><b>Sala</b><br /><br />La sala constituye el espacio de reunión social y familiar, especialmente en la tarde y en la noche, es un lugar en el cual las personas necesitan un área de proximidad que propicie la cercanía para conversar y a su vez un necesita espacio suficiente para trasladarse y moverse libremente, (Fonseca, 2000), para cumplir con estas funciones el mobiliario debe ser cómodo, firme y de una altura adecuada para que no represente molestia a las personas, un mueble muy bajo puede ser incómodo para sentarse y levantarse en especial si la persona tiene alguna limitación de movimiento.<br /><br />En esta área es muy común la presencia de tapetes sueltos, muebles bajos como mesas, sofás y sillas, cables sueltos, plantas y otros elementos dejados en el piso de manera ocasional que pueden representar un riesgo para la persona al caminar o permanecer en esta área. <br /><br />Las principales modificaciones sugeridas son la fijación de los tapetes al piso a través de cintas fijadoras especiales, y el cambio en la altura de los muebles principalmente de sofás y las sillas para que tengan la altura adecuada a través de conos de elevación igualmente las sillas con apoyabrazos permiten más comodidad para las personas mayores. <br />El uso de mesas auxiliares de altura graduable puede ayudar a realizar las labores cotidianas de las personas mayores que permanecen es este espacio en algún momento del día.<br /><br />Evitar las plantas pequeñas y otros objetos en este espacio, debido a que limitan a una persona trasladarse libremente y pueden hacer que se tropiece. En lo posible se debe tener buena iluminación lo cual puede mejorarse a través de sistemas de encendido de luces automático y programado según las horas del día o de la noche. <br /><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SwHonIl94kI/AAAAAAAAABI/Np8o3hoqD5s/s1600/carolina+5.bmp" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://1.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SwHonIl94kI/AAAAAAAAABI/Np8o3hoqD5s/s400/carolina+5.bmp" /></a><br /></div>Imagen 5: Puntos clave a identificar en Sala y áreas comunes<br /><br /><b>Dormitorios</b><br /><br />El dormitorio es el principal lugar de descanso para las personas, un lugar privado en el cual también se realizan otras actividades como leer, ver televisión, etc; en el caso de los adultos mayores es un lugar en el que permanecen un buen porcentaje de tiempo al día y se busca que sea un lugar cómodo y acogedor, en este lugar es fácil que se presenten caídas cuando una persona se levanta de su cama en la noche para ir al baño por escasa iluminación, o que la altura de la cama sea muy baja y dificulte el incorporarse, también la presencia de sillas en la habitación puede limitar un poco el espacio para la movilidad. <br /><br />Algunas recomendaciones a seguir es la fijación de tapetes al piso, uso de cubrecamas que no se arrastren por el piso, dispositivos de ayuda para incorporarse de la cama, y mantener el piso libre de objetos pequeños. En cuanto a la iluminación, una luz guardiana para la noche es de gran ayuda en caso que la persona se levante al baño, y las luces de encendido automático con detector de movimiento son muy útiles.<br /><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SwHosGzo8qI/AAAAAAAAABQ/6nQW2zMW3lg/s1600/carolina+6.bmp" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://4.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SwHosGzo8qI/AAAAAAAAABQ/6nQW2zMW3lg/s400/carolina+6.bmp" /></a><br /></div>Imagen 6: Puntos clave a identificar en Dormitorios y áreas comunes<br /><br />Finalmente, los espacios de la vivienda nombrados anteriormente, son los principales lugares para realizar modificaciones ambientales, pero no se deben olvidar los espacios circundantes de la vivienda en los cuales se debe estar atento ante cualquier obstáculo físico que se presente de manera temporal o permanente ambiental, ya que es importante recordar que todas las personas debemos estar atentas a estas recomendaciones pues las personas están expuestas a sufrir una caída en cualquier momento.<br /><br /><b>Referencias</b>:<br /><br />American Geriatrics Society, British Geriatrics Society. Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons. Journal of American Geriatrics Society. VOL 49, No 5. 200. Pág. 664 672. <br /><br />Fonseca X.. Las medidas de una casa. Antropometría de la vivienda. Árbol Editorial2000<br /><br />Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación ICONTEC Compendio Accesibilidad al medio físico. ICONTEC 2006.<br /><br />Ley 361 de 1997. “Por la cual se establecen mecanismos de integración social de las personas con limitación”.<br /><br />Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, Universidad del Rosario. Banco de Ayudas Técnicas, Guía de Medio Ambiente Accesible. 2007.<br /><br />ICONTEC. Norma Técnica Colombiana NTC 4201. ICONTEC. Bogotá<br /><br />ICONTEC. Norma Técnica Colombiana NTC 5017. ICONTEC. BogotáHUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-34748372725100033132009-11-16T14:59:00.000-08:002009-11-16T14:59:27.916-08:00ENFOQUE GENERAL PARA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE OSTEOPOROSIS EN ADULTOS: HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS Y MUJERES POSTMENOPAUSICAS<b>DEYANIRA GONZALEZ DEVIA</b><br />MD Internista endocrinologa<br />FSFB – UNIANDES – Hueso Saludable<br />deyaniragonzalezdevia@yahoo.com<br /><br /><b>Objetivos: </b><br />Racionalizar el uso de recursos diagnósticos y terapéuticos<br />Prevenir el sobretratamiento y el subtratamiento<br />Prevenir complicaciones<br /><br /><b><br />Recomendaciones generales:</b><br /><br />- Educar al paciente sobre el riesgo de osteoporosis y fracturas por fragilidad<br />- Evaluar causas secundarias de osteoporosis <br />- Aconsejar sobre una ingesta dietaria adecuada de calcio (mínimo 1200 mg diarios) y vitamina D (colecalciferol o ergocalciferol mínimo 800 - 1000 UI día), si es necesario, formular suplementos y/o enviar a nutrición para mejorar aportes en dieta<br />- Recomendar la realización de ejercicio regular para fortalecimiento muscular y soporte de peso, si es necesario, remitir a un especialista en medicina del deporte<br />- Aconsejar sobre la suspensión del tabaco, si no hay adherencia a esta sugerencia recurrir al uso de medicación para tal fin y/o remisión a grupo de manejo de adicciones<br />- Aconsejar la moderación del consumo de alcohol: hombres el equivalente a 2 onzas día, mujeres el equivalente a 1 onza día<br />- realizar una osteodensitometría DXA en mujeres mayores de 65 años y hombres mayores de 70 años<br />- realizar una osteodensitometría DXA en mujer postmenopáusica y en hombre entre 50 - 69 años cuando el riesgo de fractura lo amerite <br />- realizar una osteodensitometría DXA en todo sujeto que haya tenido una fractura por fragilidad para determinar el grado de severidad de la enfermedad<br />- realizar una osteodensitometría DXA en centros que utilizan el software con áreas de interés y con la calidad aceptada para la monitoria de la perdida ósea. De la misma manera, el control de la osteodensitometría debe realizarse en el mismo centro, con el mismo software para mejor interpretación<br />- Iniciar tratamiento en aquellos sujetos con fractura por fragilidad de cadera o vertebral (clínica, radiológica (o morfométrica)<br />- iniciar tratamiento en aquellos sujetos con osteodensitometría DXA con TS ≤ -2.5 a nivel de cuello femoral o columna lumbar después de una evaluación apropiada (descartar causas secundarias)<br />- Iniciar tratamiento en mujer postmenopáusica y en hombre mayor de 50 años con baja masa ósea (T-S entre -1,0 y -2,5) a nivel del cuello femoral o columna lumbar cuando la probabilidad de fractura por fragilidad de cadera a 10 años es ≥ 3% o la probabilidad de fractura por fragilidad osteoporotica mayor a 10 años es ≥ 20% basado en la aplicación del modelo de riesgo de fractura FRAX™, se sugiere aplicar el modelo población hispana USA o población Argentina, consultar www.NOF.org and www.shef.ac.uk/FRAX<br />- Para pacientes que están recibiendo tratamiento, se debe realizar una osteodensitometría de control a los 2 años de iniciada la terapia y luego cada dos años. Si la situación clínica lo amerita, el control de osteodensitometría se realizaría antes.<br />- Para pacientes que requieren bifosfonatos , se debe realizar evaluación de la cavidad oral y desfocalización rápida y radical<br /><br /><br /><b>Siglas</b><br />DXA: dual-energy x-ray absorptiometry <br />TS: T-Score<br /><br /><b>Definiciones</b><br />Osteoporosis: para mayores de 50 años, T-Score menor de -2,5<br />Baja masa ósea u Osteopenia¬: T-Score entre -1,0 y -2,5<br /><br /><b>Referencias</b><br />Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. 2008. National Osteoporosis Foundation (NOF).HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7982138000339788807.post-64360760821047007252009-11-16T13:26:00.000-08:002009-11-18T09:12:10.982-08:00OSTEOPOROSIS<a href="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SwHI4Mwy4GI/AAAAAAAAAAM/tf7MqsZse4I/s1600/HUESO.jpg"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5404821895645421666" src="http://2.bp.blogspot.com/_WTX3HLphbkY/SwHI4Mwy4GI/AAAAAAAAAAM/tf7MqsZse4I/s320/HUESO.jpg" style="cursor: hand; float: right; height: 196px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 241px;" /></a><br /><div><strong>GENERALIDADES</strong><br /><br /><strong>DEYANIRA GONZALEZ DEVIA </strong>MD Internista Endocrinologa<br />FSFB UNIANDES – Hueso Saludable<br />deyaniragonzalezdevia@yahoo.com<br /><br />La osteoporosis es una enfermedad silenciosa cuyo desenlace es la fractura y las complicaciones por fractura como miedo a caminar, discapacidad y muerte<br /><br />La fractura relacionada con osteoporosis es aquella que se presenta con un trauma mínimo o con caída de la propia altura, conocida como fractura por fragilidad<br /><br />La osteoporosis y sus complicaciones son prevenibles y los tratamientos actuales son efectivos en la prevención de fracturas<br /><br /><strong>DEFINICION</strong><br /><br />La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por disminución en la masa ósea, deterioro en la calidad del tejido óseo y alteración en la arquitectura ósea, comprometiendo la fortaleza e incrementando el riesgo de fractura<br /><br />De acuerdo a la clasificación diagnostica de la OMS, la osteoporosis se define por DMO (Densidad Mineral Ósea) a nivel de cadera o columna lumbar con valor menor o igual 2,5 desviaciones estándar por debajo de la población de referencia promedio normal joven (T-Score < -2,5) Baja masa ósea u Osteopenia se define por DMO a nivel de cadera o columna lumbar con valor menor o igual 1,0 desviaciones estándar hasta 2,5 por debajo de la población de referencia promedio normal joven (T-Score < -1,0 a -2,5) <strong></strong><br /><br /><strong>PRONOSTICO DE LA OSTEOPOROSIS</strong><br /><br />El desenlace de la osteoporosis es la fractura y sus complicaciones, comparable al desenlace de la hipertensión que es el evento cerebrovascular. Sin embargo, la mayoría de la fracturas por fragilidad, se presentan en pacientes con baja masa ósea mas que con osteoporosis. Esto significa que existen otros factores diferentes a la densidad mineral ósea que impactan en calidad y la arquitectura ósea que incrementan el riesgo de fractura<br /><br />Las fracturas por fragilidad más comunes son las de columna vertebral, fémur proximal (cadera) y radio distal (colles)<br /><br /><strong>CALCULO DEL RIESGO DE FRACTURA</strong><br /><br />El riesgo de fractura por fragilidad se puede calcular a través la herramienta FRAX® que ha sido desarrollada por la OMS. Se basa en modelos individuales desarrollados a partir de estudios poblacionales que combinan e integran factores clínicos de riesgo con la densidad mineral ósea (DMO) del cuello femoral. La herramienta FRAX® es un programa informático que se encuentra disponible en esta WEB. Los algoritmos de FRAX® calculan la probabilidad de fractura a 10 años, proporcionando la probabilidad de fractura de cadera y de las fracturas osteoporóticas más importantes a 10 años (fractura clínica vertebral, antebrazo, cadera u hombro). Entre los datos para el cálculo, se necesita la edad, genero, peso, estatura, antecedente de fractura previa por fragilidad, antecedente de padres con fractura por fragilidad de cadera, fumador activo, uso de glucocorticoides, artritis reumatoidea, causas de osteoporosis secundaria, consumo de alcohol y la densidad mineral ósea. Para nuestra población se sugiere en la actualidad utilizar la población hispana que reside en los Estados Unidos o población Argentina: http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool_SP.jsp?locationValue=10.<br /><br /><strong>DESENLACE DE UNA FRACTURA POR FRAGILIDAD</strong><br /><br />Posterior a una fractura puede presentarse las siguientes situaciones:<br />- Recuperación completa<br />- Alteraciones psicológicas<br />se manifiestan como miedo a caminar o realizar actividades, perdida de la independencia física, depresión, ansiedad, cambios cosméticos y en el estilo de vida<br />- Dolor crónico<br />- Deformidad física<br />Las fracturas de columna vertebral producen perdida de la estatura, cifosis, disminución de la cavidad abdominal,<br />Pérdida del volumen de hombros<br />- Discapacidad física<br />para movimientos simples como agacharse o alcanzar objetos<br />múltiples fracturas de columna torácica producen enfermedad restrictiva pulmonar<br />múltiples fracturas de columna lumbar producen alteración de la anatomía abdominal con constipación, dolor abdominal, distensión, disminución del apetito y saciedad prematura<br />fracturas de radio distal producen alteraciones menores de las actividades diarias<br />Fracturas de cadera pueden producir alteraciones de la marcha, postración<br />el 60% de los sujetos con fractura de cadera no logran el nivel de independencia físico previo a la fractura<br />- Aumento del riesgo de refractura<br />Las fracturas de cadera incrementan en 2.5 veces el riesgo de una futura fractura<br />- Aumento de costos<br />el 20% de fracturas de cadera requieren cuidados de enfermería en casa a largo plazo<br /><br />- Muerte<br />las fracturas de cadera pueden producir 10 - 20% de mortalidad dentro del primer año<br />Las fracturas de vertebras también incrementan la mortalidad<br /><br /><strong>REFERENCIAS</strong><br /><br />National Osteoporosis Foundation. America’s Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone Mass in Our Nation. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2002.<br /><br />Colon-Emeric C, Kuchibhatla M, Pieper C, et al. The contribution of hip fracture to risk of subsequent fracture: Data from two longitudinal studies. Osteoporos Int. 2003;(14):879-883.<br /><br />FRAX® Herramienta de Evaluación de Riesgo de Fractura desarrollada por la Organizacion Mundial de la Salud (OMS). Web Version 3.0. http://www.shef.ac.uk/FRAX/index_SP.htm<br />Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. © 2008. National Osteoporosis Foundation (NOF)<br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /></div>HUESO SALUDABLEhttp://www.blogger.com/profile/04419754891928513434noreply@blogger.com0