viernes, 21 de septiembre de 2012

PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN SUJETOS CON OSTEOPOROSIS


ALEJANDRA TIJO LOPEZ, CHRISTIAN PETER CLAUSEN, ERIKA GONZALEZ RODRIGUEZ, FELIX BARAJAS, JUAN CARLOS NIÑO, MARTHA MILA DE TORRES, 
Estudiantes Medicina VII semestre

Universidad de los Andes


EDGAR PINILLA PABON, 
MD Ortopedia - Cirugia de Mano

DEYANIRA GONZALEZ DEVIA
MD Internista - Endocrinologa


INTRODUCCION 

La osteoporosis es una enfermedad sistémica que afecta por lo general a individuos mayores de 50 años, produce disminución de la masa ósea y de su resistencia mecánica generando un incremento en la susceptibilidad de sufrir fracturas, siendo las fracturas de vértebra, cadera y muñeca las más frecuentes. Las fracturas de cadera constituyen un factor de discapacidad muy importante, ya que solo el 25% de los pacientes se recupera totalmente y el 20% mueren por complicaciones (1).La osteoporosis y las caídas son condiciones distintas que con frecuencia son evaluadas y manejadas separadamente, comparten un mismo desenlace clínico: las fracturas.

Las fracturas ocurren por una interacción entre la fragilidad del hueso (ampliamente determinada por la masa ósea) y el trauma (usualmente asociado a caídas). Las probabilidades de caída aumentan con la edad especialmente para mujeres ancianas; es multifactorial y depende de factores tales como las  comorbilidades del paciente o de los medicamentos que consume, Por Ej., antidepresivos y benzodiacepinas. Entre los factores protectores se encuentra el ejercicio. 

Entre los principales riesgos de caídas reportados en la literatura se encuentran: Historia previa de caída, debilidad en las extremidades inferiores, edad, sexo femenino, déficit neurológico, problemas de balance, uso de drogas psicotrópicas, artritis, historia de infarto, hipotensión ortostática, mareo y anemia.El lugar de la caída, si es en casa o por fuera, ha sido mencionado como un componente importante para detectar factores de riesgo; sin embargo, muy pocos estudios han evaluado si los factores de riesgo son dependientes del lugar de caída. Si esto es así, las intervenciones para prevenir caídas deben ser diseñadas considerando el lugar.(6)


EPIDEMIOLOGÍA


Las fracturas por osteoporosis  ocurren típicamente en las zonas esqueléticas con alto contenido de hueso trabecular luego de un trauma leve o moderado.  La frecuencia y la gravedad de las fracturas aumenta con la edad en ambos géneros, esto se debe a la combinación de una baja densidad ósea y una creciente tendencia a caer en los ancianos. De acuerdo a Rubenstein, 3 de cada 4 muertes ocasionadas por caídas en Estados Unidos ocurren en personas de 65 años de edad o mayores (3).

La incidencia de caídas entre los adultos mayores incrementa con la edad; se estima que en adultos mayores de 65 años se encuentra entre 28% y 35% y en los mayores de 75 años entre 32% y 42%. Aquellas personas con historia de caídas se encuentran en mayor riesgo de caer nuevamente. Aproximadamente 30% de estos eventos resultarán en una lesión que requiera de atención médica y 10% en fractura (4). En un estudio británico desarrollado en Oxford se encontró que una de cada tres mujeres entre los 80-84 años había experimentado una caída en el año previo. Por debajo de esta edad al  menos la mitad de mujeres y un tercio de hombres había tenido al menos una durante su vida (7).



CAÍDAS Y REGIÓN ANATÓMICA DE LAS FRACTURAS


Las caídas en los adultos mayores son debidas a múltiples causas y ocurren cuando se da una pérdida en las funciones como balance, estabilidad al caminar y función cardiovascular que afecta la homeostasis normal de los mecanismos que mantienen la estabilidad postural. Algunas fracturas por fragilidad no se relacionan directamente con caídas, como se relaciona aquí:


Fractura de cadera: Este tipo de fracturas tanto para hombres como para mujeres las enfermedades se asocian con deterioro de masa ósea marcada y  las caídas son la  causa  más importante.

Fractura vertebral: Generalmente este tipo de fracturas ocurren de manera espontánea o se asocian  a movimientos de la vida diaria o traumas mínimos.   Por tanto las caídas no juegan un papel importante.


Fracturas del antebrazo distal y otras: Generalmente son fracturas asociadas a caídas con la mano en extensión.  Esta fractura es más frecuente en mujeres con una relación mujer/hombre de 4:1. Tres cuartas partes de todas las fracturas del húmero proximal son debido a trauma moderado y son más comunes en mujeres que tienen una pobre función neuromuscular.



FACTORES DE RIESGO PARA  CAIDAS


Existen 3 principales predictores de caídas en pacientes con osteoporosis: (1) déficit de balance, (2) fuerza insuficiente de músculos cuádriceps e (3) historia previa de caídas; sin embargo, otros factores son considerables (Ver figura 1):


FIGURA. 1. Factores de riesgo reconocidos para caídas.

TABLAS DE ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS


Los factores de riesgo se pueden agrupar en los relacionados con el paciente y con el entorno; estos se combinan para generar cierto nivel de riesgo que se puede cuantificar a partir de una escala de riesgo. Se hace necesario evaluar con escalas a un sujeto con riesgo de caídas para definir objetivos y logros en el seguimiento. Existen múltiples escalas, hemos considerado algunas que se exponen a continuación:


-          Escala del riesgo de padecer caídas de J.H. Downton, 1993.

Valora el riesgo con la intención de reducir aquellos factores de riesgo que pueden contribuir a las caídas. Con una puntuación de 2 o más se considera un riesgo alto; las preguntas incluyen: Caídas previas, consumo de medicamentos,  déficits sensoriales, estado mental, deambulación (Figura 2).
FIGURA 2. Escala de riesgo de padecer caída de J.H. Downton, 1993.  

-         Escala de caídas de morse.
Esta escala tiene como objetivo la población hospitalizada y busca mejorar los cuidados de pacientes en riesgo de caídas al interior del hospital (Figura 3).


FIGURA 3. Escala de caída de morse.

Escala de riesgo de caídas múltiples.
Esta escala está orientada  a la población de adultos mayores y con el objetivo común a las anteriores escalas de cuantificar el riesgo de caídas. Con un rango de puntuación de 0 a 15, el punto de corte se sitúa en 7 donde un valor superior a este se contabiliza como “alto riesgo” caídas (Figura 4).

Figura 4. Escala de riesgo de caídas múltiples. 

Se debe estar reevaluando periódicamente estos parámetros para realizar una estratificación adecuada en caso de que la situación del paciente cambie.


PREVENCIÓN


La prevención de caídas requiere estrategias de intervención que tengan en cuenta los factores de riesgo del paciente y los cambios relativos a la edad que afectan el control postural e incrementan el riesgo de caídas. Estos cambios incluyen cambios en el sistema sensorial (pérdida de visión, debilidad muscular, daños en el sistema vesticular y pérdida de neuronas y neurotransmisores), la activación muscular y su composición, historia previa de caídas (es un riesgo significativo de caídas a futuro), presión arterial (hipotensión ortostática), enfermedades crónicas, uso de medicamentos, calzado, entre otros (6). Para prevenir el riesgo de caídas el médico y el paciente deben:

1.    El médico debe determinar los factores de riesgo del paciente.

2.    El médico debe calcular el riesgo de caída.

3.   El paciente debe comentarle al médico acerca de medicamentos, caídas previas, ambientes inseguros y enfermedades crónicas.

4.  Se deben tomar correcciones para disminuir el riesgo (Ver Figura 5).

Figura 5. Enfoque del sujeto con riesgo de caída.

A continuación están las recomendaciones básicas para entregar impresas al paciente; para los paciente con alto riesgo de caída y de fracturas se sugiere leerlas y explicarlas cara a cara.

Recomendaciones para el paciente

1.  Es importante que le comente a su médico acerca de su alimentación, ejercicio, caídas previas, enfermedades, medicamentos que toma, síntomas como mareo, debilidad y malestar.


2.    Haga su casa más segura: para evitar caerse en casa reubique todos los objetos que puedan hacerlo tropezar o deslizar.  Evite poner cosas en lugares altos para prevenir una caída desde altura. 

3.   Use calzado adecuado: Evite calzado que no sea adecuado para su talla, con tacón, o con suela deslizante. Caminar en medias o descalzo también debe evitarse porque puede aumentar el riesgo de caerse.


4.   Tome Vitamina D en la forma de colecalciferol o ergocalciferol: El tomar vitamina D puede contribuir a disminuir el riesgo de caídas ya que la vitamina D fortalece los huesos y los músculos. Pida ayuda a su médico para determinar cual dosis de Vitamina D es adecuada para usted. Para personas de 1 a 70 años la dosis recomendada es de 600 UI al día y para personas mayores de 71 años es de 800 a 1000 UI al día. 

5.    Manténgase activo: La actividad física regular puede ayudarle a disminuir el riesgo de caídas. Practique ejercicio adecuado para su edad como caminar o nadar.


6.  Use bastón o caminador y otros elementos seguros: Si su médico le recomienda usar un bastón o caminador, asegúrese que es del tamaño correcto y cómo usarlo (6)


7.   Evite consumir más de 15 onzas de alcohol (una copa y media) diarios porque aumenta su riesgo de fracturas (5). 

8.    Evite el consumo de gaseosas o bebidas azucaradas (5).


9.    Acompañe sus comidas con leche baja en grasa ya que fortalece sus huesos y ayuda a evitar el deterioro de los mismos (5).


10. Si se le facilita, visite el blog http://www.americanbonehealth.org/blog/?cat=8 donde se pueden encontrar más recomendaciones y estrategias para fortalecer sus huesos y prevenir fracturas(5,6). El contenido de la página está disponible en inglés.



Ahora bien, como explica la “American Geriatrics Society Patient Education Forum by the UCLA Division of Geriatrics” este riesgo de caídas, que en un 50% son por accidentes y el otro 50% están relacionados con la salud y que pueden resultar en fracturas pueden causar una incapacidad permanente e incluso acortar vidas pero sobre todo, es resultan en una pérdida de confianza, en un miedo a caer y especialmente, a generar una dependencia en los demás.


Prevención de caídas en el hogar

·  Evitar tener pisos resbalosos por lo cual se recomienda utilizar tapetes antideslizantes especialmente en los pisos que pueden mojarse.


·       Si en su casa hay alfombra, procurar que ésta se encuentre correctamente instalada, sin que hayan levantamientos y haciéndolos reparar de darse el caso en que se despegue.


·      Tener una buena iluminación en el hogar. Se recomienda tener encendedor al principio y al final de las escaleras y los pasillos para mantener la luz y no desplazarse a oscuras.


·       Puede ser buena opción tener una pequeña luz portátil en caso en que la persona se tenga que parar en medio de la noche. 

·         Evitar a toda costa que hayan cables eléctricos sueltos por el suelo.


·         Acomodar estratégicamente los muebles para evitar caídas.

  
·         Esencial: instalar barandas para sostenerse en la tina, la ducha y en el baño.


·         No utilizar una bata de baño larga.

  
·         Mantener almacenamientos en lugares fáciles de alcanzar.


Prevención de caídas en el diario vivir

·         Luego de estar sentado o descansando, evitar pararse rápido y en caso de mareo, sentarse hasta que pase.


·   Utilizar zapatos adecuados: con suela de caucho, sin tacones y con un buen broche o cremallera que brinde seguridad.


·       Ejercitar a diario para mantener músculos firmes y articulaciones flexibles y detener el ejercicio y descansar en caso de fatiga.


·         Evitar el consumo de alcohol.


Finalmente, como última recomendación se sugiere como un herramienta adicional acceder a la siguiente página web: http://www.cpsc.gov/cpscpub/pubs/701s.pdf  en la cual se puede encontrar una “Lista de Verificación de la Seguridad en el Hogar” disponible en español y aprobada por la Comisión para la Seguridad de los Productos de Consumo Seguridad para los Consumidores de Edad Avanzada para hacer una revisión de las condiciones en la que se encuentra su hogar y determinar si es necesario o no hacer modificaciones.



CONCLUSIONES


La prevención del riesgo de caídas es una labor que deben realizar tanto el médico como el paciente. El  papel del médico es informar al paciente acerca de su riesgo y las estrategias de prevención; el papel del paciente es realizar los cambios necesarios en el estilo de vida e informar al médico sus condiciones particulares para que este sea consciente del riesgo del paciente. Estrategias que implican modificación del ambiente domiciliario pueden ser complicadas en pacientes con bajos recursos, pero hay múltiples estrategias como las ya mencionadas que ayudan a prevenir el riesgo de caídas y fracturas. Las estrategias de prevención deben estar especialmente  enfocadas a prevenir caídas en pacientes mayores de 50 años donde la prevalencia de caídas y osteoporosis es mayor.


BIBLIOGRAFIA


1.    National Institutes of Health Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Consensus Conference. JAMA 2001; 285:785-795.


2.    Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988; 319:1701–7.


3.    Brey R., Sinaki M., Hughes C., Larson D. Balance Disorder and increased risk of falls in osteoporosis and kyphosis: significance of kyphotic posture and muscle strength. Osteoporos Int (2005) 16: 1004–1010


4.    Kuptniratsaikul V., Praditsuwan R., Assantachai P., Ploypetch T., Udompunturak S., Pooliam J., Effectiveness of simple balancing training program in elderly patients with history of frequent falls. Clinical Interventions in Aging (2011) 6 111–117



5.    American Bone Health. (18 de 07 de 2012). American Bone Health Bone. Recuperado el 03 de 08 de 2012, de American Bone Health Bone: http://www.americanbonehealth.org/blog/?cat=5


6.    UpToDate. (11 de 06 de 2011). UpToDate. Recuperado el 2012 de 08 de 2, de UpToDate: http://www.uptodate.com/contents/preventing-falls-the-basics?source=search_result&search=falling+risk&selectedTitle=9~150


7.     Epidemiology of  Osteoporosis, Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 617–629


8.    “Falls” - Adapted from the American Geriatrics Society Patient Education . Forum by the UCLA Division of Geriatrics. UCLA’s GeroNet, Health & Aging Resources. Recuperado el 15 de agosto de 2012.


1 comentario:

  1. Una persona con osteoporosis debe tener mucho cuidado de no caerse, ya que de caerse y más si la caída es tan alta puede sufrir graves fracturas en los huesos y en el peor de los casos morir. Por eso es necesario tener las medidas de precaución necesarias para evitar posibles accidentes.

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