ALEJANDRA TIJO LOPEZ, CHRISTIAN PETER
CLAUSEN, ERIKA GONZALEZ RODRIGUEZ, FELIX BARAJAS, JUAN CARLOS NIÑO, MARTHA MILA DE TORRES,
Universidad de los Andes
EDGAR PINILLA
PABON,
MD Ortopedia - Cirugia de Mano
DEYANIRA GONZALEZ DEVIA
MD Internista - Endocrinologa
INTRODUCCION
La
osteoporosis es una enfermedad sistémica que afecta por lo general a individuos
mayores de 50 años, produce disminución de la masa ósea y de su resistencia
mecánica generando un incremento en la susceptibilidad de sufrir fracturas,
siendo las fracturas de vértebra, cadera y muñeca las más frecuentes. Las
fracturas de cadera constituyen un factor de discapacidad muy importante, ya
que solo el 25% de los pacientes se recupera totalmente y el 20% mueren por
complicaciones (1).La osteoporosis
y las caídas son condiciones distintas que con frecuencia son evaluadas y
manejadas separadamente, comparten un mismo desenlace clínico: las fracturas.
Las
fracturas ocurren por una interacción entre la fragilidad del hueso
(ampliamente determinada por la masa ósea) y el trauma (usualmente asociado a
caídas). Las
probabilidades de caída aumentan con la edad especialmente para mujeres
ancianas; es multifactorial y depende de factores tales como las comorbilidades del paciente o de los medicamentos
que consume, Por Ej., antidepresivos y benzodiacepinas. Entre los factores
protectores se encuentra el ejercicio.
Entre los
principales riesgos de caídas reportados en la literatura se encuentran:
Historia previa de caída, debilidad en las extremidades inferiores, edad, sexo
femenino, déficit neurológico, problemas de balance, uso de drogas
psicotrópicas, artritis, historia de infarto, hipotensión ortostática, mareo y
anemia.El lugar de
la caída, si es en casa o por fuera, ha sido mencionado como un componente
importante para detectar factores de riesgo; sin embargo, muy pocos estudios
han evaluado si los factores de riesgo son dependientes del lugar de caída. Si
esto es así, las intervenciones para prevenir caídas deben ser diseñadas
considerando el lugar.(6)
EPIDEMIOLOGÍA
Las
fracturas por osteoporosis ocurren
típicamente en las zonas esqueléticas con alto contenido de hueso trabecular
luego de un trauma leve o moderado. La
frecuencia y la gravedad de las fracturas aumenta con la edad en ambos géneros,
esto se debe a la combinación de una baja densidad ósea y una creciente
tendencia a caer en los ancianos. De acuerdo
a Rubenstein, 3 de cada 4 muertes ocasionadas por caídas en Estados Unidos
ocurren en personas de 65 años de edad o mayores (3).
La incidencia
de caídas entre los adultos mayores incrementa con la edad; se estima
que en adultos mayores de 65 años se encuentra entre 28% y 35% y en los mayores
de 75 años entre 32% y 42%. Aquellas personas con historia de caídas se
encuentran en mayor riesgo de caer nuevamente. Aproximadamente 30% de estos
eventos resultarán en una lesión que requiera de atención médica y 10% en fractura
(4). En un
estudio británico desarrollado en Oxford se encontró que una de cada tres
mujeres entre los 80-84 años había experimentado una caída en el año previo.
Por debajo de esta edad al menos la
mitad de mujeres y un tercio de hombres había tenido al menos una durante su
vida (7).
CAÍDAS Y REGIÓN ANATÓMICA DE LAS
FRACTURAS
Las caídas
en los adultos mayores son debidas a múltiples causas y ocurren cuando se da
una pérdida en las funciones como balance, estabilidad al caminar y función
cardiovascular que afecta la homeostasis normal de los mecanismos que mantienen
la estabilidad postural. Algunas fracturas por fragilidad no se relacionan
directamente con caídas, como se relaciona aquí:
Fractura de cadera: Este tipo de fracturas tanto para hombres como
para mujeres las enfermedades se asocian con deterioro de masa ósea marcada
y las caídas son la causa
más importante.
Fractura vertebral: Generalmente este tipo de fracturas ocurren de manera
espontánea o se asocian a movimientos de
la vida diaria o traumas mínimos. Por
tanto las caídas no juegan un papel importante.
Fracturas del antebrazo
distal y otras: Generalmente son fracturas
asociadas a caídas con la mano en extensión.
Esta fractura es más frecuente en mujeres con una relación mujer/hombre
de 4:1. Tres cuartas partes de todas las fracturas del húmero proximal son
debido a trauma moderado y son más comunes en mujeres que tienen una pobre
función neuromuscular.
FACTORES DE RIESGO PARA
CAIDAS
Existen 3
principales predictores de caídas en pacientes con osteoporosis: (1) déficit de
balance, (2) fuerza insuficiente de músculos cuádriceps e (3) historia previa
de caídas; sin embargo, otros factores son considerables (Ver figura 1):
FIGURA. 1. Factores de riesgo reconocidos para caídas.
TABLAS DE ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS
Los factores de riesgo se pueden agrupar en los relacionados con el
paciente y con el entorno; estos se combinan para generar cierto nivel de
riesgo que se puede cuantificar a partir de una escala de riesgo. Se hace necesario evaluar con escalas a un sujeto con riesgo de caídas para definir objetivos y logros en el seguimiento. Existen múltiples escalas, hemos considerado algunas que se exponen a continuación:
-
Escala del riesgo de padecer caídas de J.H. Downton,
1993.
Valora el riesgo con la intención de reducir aquellos factores de riesgo
que pueden contribuir a las caídas. Con una puntuación de 2 o más se considera
un riesgo alto; las preguntas incluyen: Caídas previas, consumo de
medicamentos, déficits sensoriales,
estado mental, deambulación (Figura 2).
FIGURA 2. Escala de riesgo de padecer caída de J.H. Downton, 1993.
- Escala de caídas de morse.
Esta escala tiene como objetivo la población hospitalizada y busca mejorar
los cuidados de pacientes en riesgo de caídas al interior del hospital (Figura 3).
FIGURA 3. Escala de caída de morse.
Escala de riesgo de caídas múltiples.
Esta escala está orientada a la población de adultos mayores y con el objetivo común a las
anteriores escalas de cuantificar el riesgo de caídas. Con un rango de
puntuación de 0 a 15, el punto de corte se sitúa en 7 donde un valor superior a
este se contabiliza como “alto riesgo” caídas (Figura 4).
Figura 4. Escala de riesgo de caídas múltiples.
Se debe estar reevaluando periódicamente estos parámetros para realizar una estratificación adecuada en caso
de que la situación del paciente cambie.
PREVENCIÓN
La
prevención de caídas requiere estrategias de intervención que tengan en cuenta
los factores de riesgo del paciente y los cambios relativos a la edad que afectan
el control postural e incrementan el riesgo de caídas. Estos cambios incluyen
cambios en el sistema sensorial (pérdida de visión, debilidad muscular, daños
en el sistema vesticular y pérdida de neuronas y neurotransmisores), la
activación muscular y su composición, historia previa de caídas (es un riesgo
significativo de caídas a futuro), presión arterial (hipotensión ortostática),
enfermedades crónicas, uso de medicamentos, calzado, entre otros (6). Para prevenir
el riesgo de caídas el médico y el paciente deben:
1. El médico debe determinar los factores de
riesgo del paciente.
2.
El médico debe calcular el riesgo de caída.
3. El paciente debe comentarle
al médico acerca de medicamentos, caídas previas, ambientes inseguros y
enfermedades crónicas.
4. Se deben tomar correcciones para disminuir el riesgo (Ver Figura 5).
Figura 5. Enfoque del sujeto con riesgo de caída.
A continuación
están las recomendaciones básicas para entregar impresas al paciente; para los
paciente con alto riesgo de caída y de fracturas se sugiere leerlas y
explicarlas cara a cara.
Recomendaciones para el paciente
1. Es importante que le comente
a su médico acerca de su alimentación, ejercicio, caídas previas, enfermedades,
medicamentos que toma, síntomas como mareo, debilidad y malestar.
2.
Haga su casa más segura:
para evitar caerse en casa reubique todos los objetos que puedan hacerlo
tropezar o deslizar. Evite poner cosas
en lugares altos para prevenir una caída desde altura.
3. Use calzado adecuado: Evite
calzado que no sea adecuado para su talla, con tacón, o con suela deslizante.
Caminar en medias o descalzo también debe evitarse porque puede aumentar el
riesgo de caerse.
4. Tome Vitamina D en la forma
de colecalciferol o ergocalciferol: El tomar vitamina D puede contribuir a
disminuir el riesgo de caídas ya que la vitamina D fortalece los huesos y los
músculos. Pida ayuda a su médico para determinar cual dosis de Vitamina D es
adecuada para usted. Para personas de 1 a 70 años la dosis recomendada es de
600 UI al día y para personas mayores de 71 años es de 800 a 1000 UI al día.
5.
Manténgase activo: La
actividad física regular puede ayudarle a disminuir el riesgo de caídas.
Practique ejercicio adecuado para su edad como caminar o nadar.
6. Use bastón o caminador y
otros elementos seguros: Si su médico le recomienda usar un bastón o caminador,
asegúrese que es del tamaño correcto y cómo usarlo (6)
7. Evite consumir más de 15
onzas de alcohol (una copa y media) diarios porque aumenta su riesgo de
fracturas (5) .
8.
Evite el consumo de gaseosas
o bebidas azucaradas (5).
9.
Acompañe sus comidas con
leche baja en grasa ya que fortalece sus huesos y ayuda a evitar el deterioro
de los mismos (5).
10. Si se le facilita, visite el blog http://www.americanbonehealth.org/blog/?cat=8
donde se pueden encontrar más recomendaciones y estrategias para fortalecer sus
huesos y prevenir fracturas(5,6). El contenido de la página está disponible en
inglés.
Ahora bien, como explica la “American
Geriatrics Society Patient Education Forum by the UCLA Division of Geriatrics”
este riesgo de caídas, que en un 50% son por accidentes y el otro 50% están
relacionados con la salud y que pueden resultar en fracturas pueden causar una
incapacidad permanente e incluso acortar vidas pero sobre todo, es resultan en
una pérdida de confianza, en un miedo a caer y especialmente, a generar una
dependencia en los demás.
Prevención de caídas en el hogar
· Evitar tener pisos
resbalosos por lo cual se recomienda utilizar tapetes antideslizantes
especialmente en los pisos que pueden mojarse.
· Si en su casa hay
alfombra, procurar que ésta se encuentre correctamente instalada, sin que hayan
levantamientos y haciéndolos reparar de darse el caso en que se despegue.
· Tener una buena
iluminación en el hogar. Se recomienda tener encendedor al principio y al final
de las escaleras y los pasillos para mantener la luz y no desplazarse a
oscuras.
· Puede ser buena opción
tener una pequeña luz portátil en caso en que la persona se tenga que parar en
medio de la noche.
·
Evitar a toda costa que
hayan cables eléctricos sueltos por el suelo.
·
Acomodar
estratégicamente los muebles para evitar caídas.
·
Esencial: instalar
barandas para sostenerse en la tina, la ducha y en el baño.
·
No utilizar una bata de
baño larga.
·
Mantener almacenamientos
en lugares fáciles de alcanzar.
Prevención de caídas en el diario vivir
·
Luego de estar sentado o
descansando, evitar pararse rápido y en caso de mareo, sentarse hasta que pase.
· Utilizar zapatos
adecuados: con suela de caucho, sin tacones y con un buen broche o cremallera
que brinde seguridad.
· Ejercitar a diario para
mantener músculos firmes y articulaciones flexibles y detener el ejercicio y
descansar en caso de fatiga.
·
Evitar el consumo de
alcohol.
Finalmente, como
última recomendación se sugiere como un herramienta adicional acceder a la
siguiente página web: http://www.cpsc.gov/cpscpub/pubs/701s.pdf en la cual se puede encontrar una “Lista de
Verificación de la Seguridad en el Hogar” disponible en español y aprobada por
la Comisión para la Seguridad de los Productos de Consumo Seguridad para los
Consumidores de Edad Avanzada para hacer una revisión de las condiciones en la
que se encuentra su hogar y determinar si es necesario o no hacer
modificaciones.
CONCLUSIONES
La
prevención del riesgo de caídas es una labor que deben realizar tanto el médico
como el paciente. El papel del médico es
informar al paciente acerca de su riesgo y las estrategias de prevención; el
papel del paciente es realizar los cambios necesarios en el estilo de vida e
informar al médico sus condiciones particulares para que este sea consciente
del riesgo del paciente. Estrategias que implican modificación del ambiente
domiciliario pueden ser complicadas en pacientes con bajos recursos, pero hay
múltiples estrategias como las ya mencionadas que ayudan a prevenir el riesgo
de caídas y fracturas. Las estrategias de prevención deben estar especialmente enfocadas a prevenir caídas en pacientes
mayores de 50 años donde la prevalencia de caídas y osteoporosis es mayor.
BIBLIOGRAFIA
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V., Praditsuwan R., Assantachai P., Ploypetch T., Udompunturak S., Pooliam J.,
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5. American Bone Health.
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http://www.uptodate.com/contents/preventing-falls-the-basics?source=search_result&search=falling+risk&selectedTitle=9~150
7. Epidemiology
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8. “Falls” - Adapted from the American Geriatrics Society
Patient Education . Forum by the UCLA Division of Geriatrics. UCLA’s GeroNet,
Health & Aging Resources. Recuperado
el 15 de agosto de 2012.
