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DEYANIRA GONZALEZ DEVIA
MD internista - endocrinóloga

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MD Ortopedista - Cirugía de mano

LEONARDO ROJAS MELO
MD internista - endocrinólogo

domingo, 4 de julio de 2010

DEFICIENCIA DE VITAMINA D Y SUS CONSECUENCIAS EN LA SALUD HUMANA

DEYANIRA GONZALEZ DEVIA
MD Internista Endocrinóloga
FSFB- UNIANDES

INTRODUCCION

La insuficiencia de vitamina D es una de las carencias nutricionales más frecuentes en todo el mundo y esta relacionada con riesgo de sufrir raquitismo en el niño, osteomalacia y osteoporosis en el adulto, conllevando a una predisposición a fractura; adicionalmente se asocia alteración de la función neuromuscular que conlleva al incremento de las caídas.

Cada día tenemos más evidencia que la deficiencia de vitamina D incrementa la mortalidad por riesgo cardiovascular, incrementa el riesgo sufrir cáncer, incrementa el riesgo a sufrir tuberculosis e incrementa el riesgo a tener enfermedades autoinmunes. Por tanto, se debe enfrentar como un problema de salud pública que amerita soluciones dirigida a grandes poblaciones (1).

La vitamina D es una hormona y como tal cumple funciones endocrinas, paracrinas y autocrinas, su síntesis es regulada por la Parathormona y el Factor de Crecimiento Fibroblastico 23, se encarga de la absorción intestinal de fosforo y calcio. Sin adecuados niveles de vitamina D, no se absorbe el calcio ingerido(2).FIGURA 1. Eje PTH/25OHvitamina D/FGF23. Ante una disminucion de calcio serico y/o fosforo serico, se eleva la Parathormona (PTH), que a su vez estimula la conversion de 25 OH vitamina D a 1,25 Dihidroxivitamina D a nivel renal; incrementa la resorcion osea. La vitamina D activa, incrementa la absorcion de calcio y fosforo a nivel intestinal, y disminuye la excrecion de renal de calcio, y aumenta la perdida de fosfato renal. Por otro lado, la PTH estimula la produccion de Factor de Crecimiento Fibroblastico 23 (FGF) por parte del hueso, y este incrementa la perdida renal de calcio y fosforo urinario.

Como vitamina D, la mayor fuente de síntesis endógena es la epidermis humana, se requiere de la exposición solar a rayos UVB, donde el 7-dehidrocolesterol se convierte a Previtamina D3, luego por efecto del calor se convierte a Vitamina D3, de allí es transportada al hígado sano donde es hidroxilada a 25 hidrovitamina D3 (colecalciferol) y luego activada finalmente en el riñon sano por hidroxilacion a 1,25 dihidroxivitamina D3 (calcitriol). Cuando no hay adecuada exposición solar es necesario tomarla como nutriente en la dieta, ya sea en la forma de colecalciferol (25 hidrovitamina D3) o de ergocalciferol (25 Hidrovitamina D2)(3).

FIGURA 2. Sintesis de vitamina D a traves de la exposicion solar.

También la vitamina D funciona como una citoquina, la cual es una función muy antigua que estamos comprendiendo. La 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol) es una citoquina sintetizada por el sistema monocito macrófago mononuclear, y actúa de forma intracrina interactuando con el receptor de vitamina D (VDR) con el fin de modular la respuesta inmune innata ante agentes microbianos y ante fenómenos de autoinmunidad (4,5).

FIGURA 3. Importancia de la vitamina D en la respuesta inmune.

DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN COLOMBIA

Colombia está ubicada con respecto a la línea ecuatorial entre latitud 12° 26’ 46” Norte y latitud 4° 12’ 30” Sur(6) asegurando una exposición solar durante todo el año, sin embargo, Colombia ha reportado en diferentes estudios deficiencia de vitamina D(7) .

FIGURA 4. El bajo aporte de vitamina D de la dieta promedio colombiana.

En un estudio realizado en la FSFB en personas adultas a riesgo de osteoporosis, se encontró que el El 69,5% de casos presentaron algún nivel de insuficiencia de vitamina D (valores inferiores a 32 ng/dl)(8), esto en parte puede ser debido a la no exposición solar, uso de bloqueadores solares, cubrimiento corporal casi total por ropa y dieta baja en vitamina D.

FIGURA 5. Deficiencia de Vitamina D en la poblacion adulta atendida en el Hospital Universitario Fundacion Santa Fe Bogota durante el 2008 - 2009.

Los alimentos ricos en vitamina D son pescados frescos como salmón, atún, arenque que no hace parte de la dieta colombiana promedio(9).

FIGURA 6. Alimentos ricos en vitamina D.

CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D

Multiples son las causas de deficiencia de vitamina D, en la siguiente tabla tenemos las mas frecuentes:
FIGURA 7. Causas de deficiencia de vitamina D.

DIAGNOSTICO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D


El diagnostico de deficiencia de vitamina D se realiza con la medición sérica de 25 hidroxivitamina D total, la cual es la suma de los niveles de 25 OHVitamina D2 y de 25 OH vitamina D3. Su valor normal oscila entre 32 – 100 ng/dl.

La medición de 25 Hidroxivitamina D sérica debe realizarse en todo paciente que tiene sospecha o padece de :

1. Osteoporosis o deterioro de la masa ósea (osteopenia)
2. Osteomalacia y/o raquitismo;
3. Fractura por fragilidad
4. Hiperparatiroidismo primario, secundario o terciario
5. Desnutrición
6. Dietas vegetarianas
7. Falla hepática y cirrosis
8. Trastornos de malabsorción
9. Anciano frágil
10. Consumo crónico de anticonvulsivantes
11. Monitoreo de la suplencia de vitamina D
12. Cualquier condición médica que se asocie con deficiencia de vitamina D.

La medición de 25 hidroxivitamina D está incluida dentro del Plan Obligatorio de Salud, pero su procesamiento se realiza en pocos centros y frecuentemente debe ser realizada en centros extranjeros, produciendo mayores costos y prolongación de los tiempos de reporte.

IMPLICACIONES DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN DIFERENTES ESCENARIOS CLINICOS:

A través de casos clínicos se definirá el diagnostico y tratamiento de la deficiencia de vitamina D en diferentes escenarios:


1. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN EL NIÑO

En el útero como en la niñez la deficiencia de vitamina D puede causar retardo del crecimiento y deformidades esqueléticas que incluyen: Piernas arqueadas, ampliación de las epífisis de huesos largos y costillas, deformidad de la pelvis, agrandamiento del cráneo, deformidad de la columna, dentición pobre y débil. Esta espectro clínico es la punta del iceberg y se debe prevenir con una adecuada suplementación de vitamina D (10); sin embargo, existen formas menos severas y subclínicas que solo producen una ganancia inadecuada de masa ósea. Las recomendaciones dietarias son una ingesta mínima de 400 UI dia para neonatos, niños y adolescentes(11).
En caso de raquitismo franco las dosis recomendadas son colecalciferol entre 1.000 a 10.000 UI por dos a tres meses, seguido de una dosis de mantenimiento de 400 – 1000 UI dia dependiendo del caso(12). FIGURA 8. Raquitismo.


2. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN LA MUJER GESTANTE


La deficiencia de vitamina D materna durante la gestación tiene consecuencias importantes en la salud del hijo en etapas tardías de la vida. En un estudio con 424 mujeres gestantes que se siguieron antes y durante la gestación y se evaluaron con ecografía de alta resolución 3D y niveles de 25 Hidroxivitamina D; se encontró que la insuficiencia de vitamina D produce cambios en la arquitectura ósea del femur fetal (mayor área transversal de la metafisis femoral) visibles desde la semana 19 de gestación y se relacionan con la severidad de la deficiencia (13), compatibles con raquitismo fetal y menor calidad masa ósea. FIGURA 9. Ultrasonografia fetal de alta resolucion.

Las diferentes asociaciones del mundo medico no se han puesto de acuerdo cual es la dosis de vitamina D recomendada para las mujeres gestante y lactantes, y estas oscilan entre 200 – 2000 UI; sin embargo cada día hay mas evidencia de que dosis entre 200 – 400 UI son inadecuadas para el feto y la mujer gestante, y se proponen dosis tan altas como 2000 – 4000 UI para disminuir raquitismo fetal y riesgos obstétricos (14).


3. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN EL ADULTO JOVEN



En adultos la deficiencia de vitamina D produce una falla en la mineralización que se traduce con la precipitación o exacerbación de una osteopenia y osteoporosis causando incremento del riesgo de fractura asociado a debilidad mu scular. Radiológica e histológicamente podemos apreciar osteítis fibrosa. Para evitar esta complicación se recomienda una ingesta de 400 UI de vitamina D y para personas mayores de 50 años (15), La National Osteoporosis Foundation en el 2008 recomendó un aporte entre 800 y 1000 UI día en suplementos o dieta (16).

Para personas con deficiencia de vitamina D se considera dar una dosis semanal de 50.000 UI de colecalciferol semanal por ocho a doce semanas seguido de la dosis recomendada para la edad. FIGURA 10. Consecuencias de la osteomalacia.

4. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN EL ADULTO MAYOR Y ADULTO FRAGIL
Adicionalmente a contribuir al mantenimiento de buena salud ósea, la vitamina D disminuye el riesgo de caídas en adultos mayores de 65 años y este beneficio es dependiente de la dosis. La vitamina D tiene un beneficio directo sobre el musculo, mejora la fuerza y el balance en diferentes estudio clínicos con adultos mayores. Una dosis de 700 – 1000 UI de vitamina D como colecalciferol diaria disminuye las caídas en un 19 - 26% dentro de los 2 – 5 meses de iniciado el tratamiento. Dosis inferiores a 700 UI no muestran este beneficio. De la misma manera, las formas activas de vitamina D como el calcitriol, no son efectivas en prevenir caídas (17) . FIGURA 11. Relacion entre las dosis de vitamina D2 y D3 y la prevencion de caidas.


5. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS


En los pacientes con osteoporosis, la deficiencia de vitamina D, disminuye la respuesta a los bifosfonatos; particularmente, estudios realizados con alendronato con colecalciferol han demostrado mayor ganancia de masa osea, sin efectos secundarios (18) y mayor sinergismo con respecto a reducción al riesgo de fractura (19,20). FIGURA 12. Caida en el anciano.




RECOMENDACIONES FINALES


En adultos mayores , la suplementacion de 700 a 800 IU/dia esta asociada con una disminucion del riesgo de caida (evidencia, B).

En adultos mayores , la suplementacion de 700 a 800 IU/dia esta asociada con una disminucion del riesgo de fracturas (evidencia, A).

Para prevenir la deficiencia de vitamina D, los adultos con una inadecuada exposicion solar deben tomar 400 a 600 IU/dia de vitamina D (Evidencia, C).

Adultos con deficiencia de vitamina D, excepto para aquellos con sindromes de malabsorpcion, deben recibir dosis de mantenimiento de 800 a 1000 IU /dia de vitamina D (evidencia, C).


BIBLIOGRAFIA



1.Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.

2. Quarles LD Endocrine functions of bone in mineral metabolism regulation. J Clin Invest 2008; 118:3820–3828

3. Holick MF Vitamin D: a D-lightful health perspective. Nutr Rev 2008; 66:S182–194

4. Adams JS, HewisonM Unexpected actions of vitamin D: new perspectives on the regulation of innate and adaptive immunity. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2008; 4:80–90

5. Liu PT, Stenger S, Li H, Wenzel L, Tan BH, Krutzik SR, Ochoa MT, Schauber J, Wu K, Meinken C, Kamen DL, Wagner M, Bals R, Steinmeyer A, Zu¨ gel U, Gallo RL, Eisenberg D, Hewison M, Hollis BW, Adams JS, Bloom BR, Modlin RL Activation of human TLR2/1 triggers a vitamin D receptor-dependent antimicrobial response. Science 2006; 311:1770–1773

6. Puntos Extremos de Colombia» (en español). Portal para Niños del IGAC. Consultado el 29 de mayo de 2008

7. Chávez RY, Garzón N, Wittingham E, Estrada R, Onatra W., Posso H. Determinación de los niveles de vitamina D y su relación en la Densidad Mineral Ósea (DMO) en mujeres peri_menopáusicas. Revista de Menopausia. www.encolombia.com/.../meno8202-trabajos1.htm

8. Gonzalez D, Zuñiga C, Kattah W. Insuficiencia De Vitamina D En Pacientes Adultos Con Baja Masa Osea Y Osteoporosis En La Fundacion Santafe De Bogota 2008 – 2009. V Encuentro de investigadores de la Fundacion Santa Fe de Bogota, Presentación oral, Nov 2009

9.Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.

10. Huh SY, Gordon CM. Vitamin D deficiency in children and adolescents: epidemiology, impact and treatment. Rev Endocr Metab Disord 2008;9:161–70.

11. Wagner CL, Greer FR, American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding, American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008;122:1142–52.

12. Misra M, Pacaud D, Petryk A, et al. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics 2008;122:398–417.

13.Low maternal vitamin D status and fetal bone development: cohort study. Mahon P, Harvey N, Crozier S, Inskip H, Robinson S, Arden N, Swaminathan R, Cooper C, Godfrey K; SWS Study Group.J Bone Miner Res. 2010 Jan;25(1):14-9

14. Thandrayen K, Pettifor JM. Maternal vitamin D status: implications for the development of infantile nutritional rickets.Endocrinol Metab Clin North Am. 2010 Jun;39(2):303-20

15. Brown JP, Josse RG, for the Scientific Advisory Council of the Osteoporosis Society of Canada. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002;167:S1–34

16. National Osteoporosis Foundation. Clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation, 2008

17. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, Orav JE, Stuck AE, Theiler R, Wong JB, Egli A, Kiel DP, Henschkowski J. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 Oct 1;339:b3692

18. Binkley N, Ringe JD, Reed JI, Ljunggren O, Holick MF, Minne HW, Liu M, Lamotta A, West JA, Santora AC. Alendronate/vitamin D3 70 mg/2800 IU with and without additional 2800 IU vitamin D3 for osteoporosis: results from the 24-week extension of a 15-week randomized, controlled trial. Bone. 2009 Apr;44(4):639-47

19. Schacht E, Dukas L, Richy F. Combined therapies in osteoporosis: bisphosphonates and vitamin D-hormone analogs. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2007 Apr-Jun;7(2):174-84

20. Barone A, Giusti A, Pioli G, Girasole G, Razzano M, Pizzonia M, Palummeri E, Bianchi G. Secondary hyperparathyroidism due to hypovitaminosis D affects bone mineral density response to alendronate in elderly women with osteoporosis: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2007 May;55(5):752-7

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