martes, 5 de julio de 2011

BALANCE, ENVEJECIMIENTO, OSTEOPOROSIS Y CAÍDAS

LINA SUSANA PARRA LUQUE

Médica Interna Fundación Santa Fe de Bogotá

Universidad de los Andes


Introducción


Las caídas entre las personas mayores,  especialmente entre aquellas que padecen osteoporosis, se encuentran asociadas a una elevada tasa de morbilidad y mortalidad.  La evaluación del riesgo de caídas en esta población debe ser prioritaria tanto para la investigación como  para prevención e intervención clínica. La pérdida del equilibrio y la inestabilidad postural son factores de riesgo importantes para caídas, más aún en la población mayor con osteoporosis (1). Teniendo consecuencias negativas no solo a nivel físico sino también psicológico y en cuanto a status socioeconómico (2).


Es reconocido que la incidencia de caídas entre los adultos mayores incrementa con la edad, se estima que en adultos mayores de 65 años se encuentra entre 28% y 35% y en los mayores de 75 años entre 32% y 42%. Aquellas personas con historia de caídas se encuentran en mayor riesgo de caer nuevamente. Aproximadamente 30% de estos eventos resultarán en una lesión que requiera de atención médica y 10% en fractura (2).


Así mismo, el costo derivado de las lesiones producidas por caídas también se incrementa con la edad. De acuerdo con el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) (USA) en el año 2000 las caídas fatales entre los adultos mayores generaron un costo cercano a los US$200 millones, mientras que aquellas no fatales ascendieron a los US$19 billones. La fractura de la cadera se constituyó como la lesión no fatal más frecuente, responsable del 44% del costo total de la atención de estas lesiones. De igual forma, las secuelas de fracturas también tienen costos significativos indirectos, dados  por: pérdida de la independencia, pérdida del trabajo y pobre confianza que puede resultar en auto restricción de la movilidad, reducción de la actividad social y en general menor calidad de vida. Se proyecta que para el año 2020 el costo de las caídas accidentales en la población mayor de USA ascenderá a US$ 54.9 billones (3).

La prevención de caídas se constituye en una estrategia fundamental para reducir las fracturas por osteoporosis. De acuerdo a un estudio llevado a cabo por Hektoen et al, en el que se estima la costo-efectividad de la prevención de caídas versus el tratamiento de lesiones asociadas con caídas, tratar las lesiones potenciales que trae consigo una caída en una persona mayor es para el sistema de salud 1.85 veces más costoso por individuo que implementar un programa de prevención de caídas en esta misma población (2). 

El sistema del equilibrio juega un papel fundamental en la presentación de caídas en el adulto mayor, por tal motivo se hace una revisión al respecto.


El sentido del equilibrio


El equilibrio se define como el estado por el cual el cuerpo conserva una postura estable contrarrestando la acción de la gravedad. El hombre tiene la capacidad de controlar el equilibrio y sus movimientos debido a la evolución de un sistema biológico, compuesto por:


1.                  Información sensorial proveniente del aparato vestibular, localizado en el oído interno: Se encuentra formado por tres sistemas: el de otolitos, canales semicirculares y vestibular central. Sus funciones básicas consisten en informarle al Sistema Nervioso Central acerca de aceleraciones y desaceleraciones lineares y angulares, colaborar con la orientación visual, mediante el control de los músculos oculomotores y controlar el tono muscular para el mantenimiento de una adecuada postura(4) 

 


 

 
FIGURA 1. Sistema Vestibular.  Modificado de Enciclopedia Británica, 1997.


Las máculas del utrículo y el sáculo las conforman cuatro elementos principales: 1. Otoconias u otolitos de carbonato de calcio, embebidas en una sustancia gelatinosa. 2. Cilias de las células sensoriales que penetran a través de la membrana otolítica. 3.  Células sensoriales de la mácula. 4. Terminaciones nerviosas.


 La aceleración lineal estimula el sistema de otolitos del utrículo y el sáculo. Esta aceleración lineal origina movimientos de la masa de otolitos, que poseen una densidad mayor que la endolinfa. Estos desplazamientos, a su vez, estimulan las cilias, generando potenciales que son transmitidos para mantener la posición de los ojos y del cuerpo, activando los reflejos maculo-oculares y maculo-espinales que contraen grupos musculares opuestos dinámicamente a la fuerza que actúa sobre la cabeza, manteniendo así el equilibrio (4).


2.                   Información visual


3.                   Sensaciones superficiales y profundas, provenientes de unidades sensoriales especiales, localizadas en la piel, los músculos, los tendones y las articulaciones(4).


De esta forma el organismo intenta compensar y evitar aquellos movimientos o posturas que facilitarán una caída.

 

FIGURA 2. Reflejos relacionados con la postura y el movimiento. Adaptado de fuente (4).


Es posible conocer más acerca del equilibrio y la tremenda importancia que tiene en la vida cotidiana visitando los siguientes enlaces:



Factores de riesgo


Para las personas con osteoporosis retardar la pérdida de masa ósea tanto como evitar las caídas son elementos de suma importancia médica. Desarrollar estrategias que apunten hacia la reducción de la tasa de caídas requiere de la identificación y descripción de los factores de riesgo para éstas. Por ello se han elaborado las guías de tratamiento para minimizar los factores de riesgo modificables (5). 


Las caídas en las personas de la tercera edad no son situaciones fortuitas, son eventos complejos generados por factores internos y externos (3). Dentro los principales factores internos se encuentran por ejemplo: disminución de la Propiocepción, fuerza muscular reducida, y el uso de medicamentos sedantes(1). 

De la misma forma, dentro de muchas otras condiciones se cuentan: artritis, diabetes, dolor, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, enfermedad de Meniére, disminución mental por Trauma Cráneo Encefálico o Enfermedad Cerebro Vascular que resultan en disfunción motora, déficit de atención y cognitivo, hemiplejía, afasia, enfermedad cardiovascular, entre otras. También pueden presentarse por reajuste de la medicación u ototoxidad mediada por agentes quimioterapéuticos. Los elementos medioambientales modificables se constituyen asimismo en un riesgo potencial: rampas, suelo no anti deslizable, tapetes, ausencia de pasamanos, obstáculos en la vía y pobre iluminación (3). 

Diferentes estudios han demostrado que la incidencia de caídas en personas con hipofunción vestibular es mayor cuando se compara con un grupo control de la misma edad. La hipofunción vestibular no compensada resulta en inestabilidad postural, visión borrosa y sensación subjetiva de desequilibrio(6).

Rehabilitación Vestibular


 La rehabilitación vestibular tiene como objetivo  la reducción de los síntomas subjetivos, mejorando la estabilidad postural (sobre todo en movimientos de la cabeza) y de la mirada, para que  la persona pueda retornar a sus actividades normales, incluyendo la actividad física, los desplazamientos y su trabajo. En su realización se debe incluir ejercicios para adaptar la sintomatología, tales  como mareo provocado por el movimiento de la cabeza, ejercicios para promover la adaptación y la sustitución vestibular, ejercicios para incrementar el equilibrio y el control postural dinámico y reacondicionamiento general. La compensación por la pérdida de la función vestibular es un proceso de recuperación, que tiene como finalidad retornar al individuo a una funcionalidad plena.


No existe consenso en la literatura respecto al tiempo critico en el cual se deba empezar a realizar ejercicios de rehabilitación vestibular para observar una mejoría clínica, no obstante, empezar la rehabilitación vestibular tan pronto como sea posible tiene un efecto potencial sobre el riesgo y la incidencia de caídas. Se ha demostrado que la rehabilitación vestibular tiene efectos benéficos incluso en pacientes con vértigo crónico.


La evidencia es cada vez mayor en cuanto a calificar la rehabilitación vestibular como un componente crítico para mejorar la estabilidad postura, la marcha y la disminución de las quejas subjetivas de desequilibrio y oscilopcia en pacientes con pérdida vestibular periférica. A pesar de que estos estudios  difieren en cuanto a detalles específicos de la rehabilitación se incluyen elementos comunes como la adaptación vestibular y ejercicios de sustitución, las actividades de marcha y equilibrio y el acondicionamiento general(6). 


De acuerdo con Kuptniratsaikul  et al (2), realizar ejercicios simples diseñados específicamente para mejorar el equilibrio, por lo menos 3 días a la semana, puede aumentar las habilidades vestibulares y disminuir las tasas de caídas en ancianos con antecedentes de caídas previas.


Conclusiones


1.     La evaluación del riesgo de caídas en la población mayor con osteoporosis debe ser prioritaria tanto para la investigación como  para prevención e intervención clínica.

2.     Empezar la rehabilitación vestibular tan pronto como sea posible tiene un efecto potencial sobre el riesgo y la incidencia de caídas.

3.     La rehabilitación vestibular en pacientes mayores con pérdida vestibular periférica, ayuda a retardar la pérdida de masa ósea por desacondicionamiento físico y evita las caídas, elementos de suma importancia en esta población.

4.     La función vestibular y su acondicionamiento debe ser incluido dentro del plan de manejo del paciente con osteoporosis.


Referencias:

 

 
(1)   Brey R., Sinaki M., Hughes C., Larson D. Balance Disorder and increased risk of falls in osteoporosis and kyphosis: significance of kyphotic posture and muscle strength. Osteoporos Int (2005) 16: 1004–1010

(2)   Kuptniratsaikul V., Praditsuwan R., Assantachai P., Ploypetch T., Udompunturak S., Pooliam J., Effectiveness of simple balancing training program in elderly patients with history of frequent falls. Clinical Interventions in Aging (2011) 6 111–117

(3)   Garrick R.J. Accidental Falls: A Public Health Epidemic. Capabilities (Northwestern University Prosthetics Research Laboratory and Rehabilitation Engineering Research Program) (2009)17: 4-5

(4)   García JM., Peñaranda A., Pinzón M. Manual de Otorrinolaringología, cabeza y cuello. (2007) p: 111-113.

(5)   Lynn S., Sinaki M., Westerlind K. Balance Characteristics of Persons With Osteoporosis Arch Phys Med Rehabil (1997) 78 273-277

(6)   Courtney H., Cox C. The Role of Vestibular Rehabilitation the Balance Disorder Patient. Otolaryngol Clin N Am 42 (2009) 161–169