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sábado, 9 de octubre de 2010

NECROSIS MAXILO MANDIBULAR ASOCIADA AL USO DE MEDICAMENTOS

ANA KARINA SARMIENTO L
Cirujana Oral y Maxilofacial
Coordinadora Departamento Salud Oral
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.


La necrosis de los maxilares asociada al uso de bisfosfonatos es una patología con una incidencia del 1% al 12% dependiendo de la serie revisada y de la intensidad de la busqueda.


Se define necrosis maxilo mandibular con el uso de medicamentos a la exposición ósea en el area maxilofacial espontanea o después de una cirugía dental y que no ha curado en las siguientes 3 – 6 semanas después de una atención adecuada; el paciente no debe haber recibido radioterapia en la cavidad oral o cuello.


El 31% de los casos cursa de forma asintomática, puede simular un absceso dental, puede cursar con movilidad dental, fistulas cutáneas, fistulas orales, anestesia y disestesia local, ulceras locales, infección y tumefacción.

La mandíbula se compromete en el 70% de los casos, el maxilar en el 14% de los casos; y en el 20 % de los casos se compromete tanto el maxilar como la mandíbula.



FACTORES DESENCADENANTES

La literatura al respecto es clara en que la presencia de focos infecciosos, las malas condiciones de la cavidad oral y el trauma quirúrgico o de otra causa sobre los maxilares, son los factores desencadenantes de la exposición ósea, que al no cicatrizar a pesar de recibir tratamiento adecuado, caracteriza a la necrosis avascular de los maxilares asociada al uso de bisfosfonatos.


Otros factores que favorecen la presencia de esta patología son el tiempo de exposición al medicamento, el tipo de bisfosfonato al que está expuesto el paciente y el uso de corticoides o medicaciones que disminuyen la vascularización de los tejidos como es el caso del bevacizumab.


FISIOPATOLOGIA

El mecanismo por medio del cual los bisfosfonatos llevan a la necrosis de los maxilares no es claro, pero la inhibición permanente de la acción de los osteoclastos parece ser el factor que más influye en su presentación, pues se detiene no solo la resorción ósea sino también la formación de nuevo hueso llevando a una adinamia que impide que el hueso cicatrice o responda de manera adecuada a los daños o lesiones causados por el trauma, sea este de origen quirúrgico o de otra naturaleza.


Los maxilares y específicamente la zona dentoalveolar de los mismos representan la zona del esqueleto óseo que posee el mayor metabolismo (recambio óseo 3 a 10 veces mayor que en el fémur) y por ende es el sitio en que en mayor concentración se acumulan los bisfosfonatos. Adicionalmente, la zona dentoalveolar está recubierta únicamente por mucoperiostio el cual llega a ser muy delgado en sitios de exostosis o prominencias óseas.

Los bisfosfonatos no nitrogenados interfieren a nivel de la aminoaciltRNA sintetasa llevando a que se forme un análogo del ATP no hidrolizable a nivel del citosol celular. Este análogo es capaz de internalizarse en la mitocondria y por vía de la caspasa 3 llevar a que se incrementen los niveles de MST – 1 el cual induce apoptosis del osteoclasto.


Los bisfosfonatos causan además algún grado de toxicidad sobre las células epiteliales  de la mucosa de revestimiento de los maxilares e inhiben la neovascularizacion de los mismos potenciando su efecto deletéreo.
La caries y la enfermedad periodontal son enfermedades infectocontagiosas causas por una flora polimicrobiana.  En el caso de la enfermedad periodontal el numero de microorganismos gram negativos causales es alto.  Se ha demostrado que pacientes con periodontitis hacen bacteremias (presencia de bacterias periodontogenicas en sangre) con la masticación y el cepillado dental. 

La presencia de estas bacterias en sangre es reconocida por los macrófagos y en general por el sistema retículo endotelial que se encarga de eliminarlas en menos de 10 minutos, pero la presencia permanente de bacteremias transitorias lleva a la activación de gran cantidad de citoquinas inflamatorias y proteínas de fase aguda, además de factores procoagulantes.  Existen reportes en la literatura en los que se han identificado bacterias periodontogenicas en las placas ateromatosas de los pacientes con enfermedad cardiovascular.  Adicionalmente su presencia en sangre se ha asociado a partos prematuros y bajo peso al nacer y peor pronóstico en pacientes con enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoidea.


Otros medicamentos como el denosumab actuando de manera diferente llevan a inhibición de la actividad del osteoclasto y se asocian a la presencia de casos clínicos de osteonecrosis de los maxilares.   El denosumab se une al RANK receptor expuesto por células precursoras de osteoclastos y osteoclastos maduros impidiendo que el RANL se una a su receptor y active la resorción ósea.



ENFOQUE TERAPEUTICO

Debido a que estos medicamentos son muy beneficiosos para los pacientes con enfermedades en los que la resorción ósea esta aumentada como es el caso de la osteoporosis y las metástasis ósea de tumores sólidos como carcinomas de seno, próstata y pulmón y en pacientes con mieloma múltiple el principal objetivo del cirujano oral y maxilofacial y de cualquiera de las especialidades de la odontología debe ser la PREVENCION. Para lo cual es muy importante que los pacientes sean evaluados previo al inicio de la medicación con el fin de que se eliminen todos los focos infecciosos presentes y se le explique al paciente los cuidados en extremar sus medidas de higiene oral.


Una vez iniciado su tratamiento con medicamentos antirresortivos debe evitar que se le realicen procedimientos invasivos a nivel de su cavidad oral especialmente si su tratamiento involucra bisfosfonatos parenterales. La necrosis de los maxilares se presenta en mayor frecuencia luego del primer año de tratamiento con bisfosfonatos parenterales y luego del tercer año de tratamiento con bisfosfonatos orales. El paciente debe aprender a realizar una autoevaluación de su cavidad oral y asistir periódicamente a donde su cirujano maxilofacial tratante para evaluación, diagnostico y tratamiento precoz de la necrosis de los maxilares.


BIBLIOGRAFIA

1.- T. Fehma, , D. Felsenberg, M. Krimmel,et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw in breast cancer patients: Recommendations for prevention and treatment. The Breast 2009; (18) : 213–217

2. K.H. Taylor, L.S. Middlefell, K.D. Mizen Short communication Osteonecrosis of the jaws induced by anti-RANK ligand therapy. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2010 ; 1 (48): 221-223.

3. Noam Yarom, Sharon EladCarlos, MadridCesar A. Osteonecrosis of the jaws induced by drugs other than bisphosphonates. – A call to update terminology in light of new data. Oral Oncology. 2010; (46).

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6. cancergrace.org/.../04/16/intro-to-denosumab/

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