domingo, 29 de noviembre de 2009

Fracturas de radio distal de bajá energía y fragilidad ósea


FRACTURAS DE RADIO DISTAL DE BAJA ENERGIA Y FRAGILIDAD OSEA
Edgar Pinilla Pabón MD
Cirujano de Mano
Departamento De Ortopedia
Fundación Santafé de Bogotá


Generalidades

Una sexta parte de las fracturas atendidas en los servicios de urgencias corresponden a fracturas de radio distal. (1).  Las fracturas de radio distal producidas por trauma de baja energía, entendiéndose como baja energía de acuerdo  a la OMS traumas con la energía producida por una caída de su altura o menos,  tienen una presentación bimodal: en la preadolescencia – adolescencia (2-3) y en la edad madura después de los 50 años.(4) En la primera etapa por mayor actividad física sin tener desarrollada toda la coordinación necesaria para evitar caídas y falta de mineralización del hueso en crecimiento. En la edad madura por aumento de caídas por pérdida de equilibrio, pérdida de visión, pérdida de reflejos y acondicionamiento físico. En las personas mayores ha también disminución de la masa ósea por edad, hábitos de vida y nutrición. (4-8)

 

Se ha encontrado en diversos estudios una clara asociación entre baja masa ósea y fracturas por fragilidad incluyendo las de radio distal, inicialmente se vió en pacientes postmenopaúsicas hasta en 51% (8-11) pero ahora esta asociación también se ha demostrado en hombres en un 41%.(12) Las fracturas de radio distal por fragilidad ósea en pacientes mayores son premonitorias de otras fracturas de mayor morbimortalidad como las de columna y cadera. (14,15) Estas condiciones se conocen desde hace más de 10 años sin embargo al enfrentarse a un paciente con fracturas de radio distal el paciente se encuentra entre el desconocimiento, la inercia clínica, es decir, la falla para iniciar un tratamiento cuando está indicado y demostrado por la evidencia y el “mongering” (hacer creer a los pacientes sanos que están enfermos), el miedo a tratar enfermedades inexistentes creadas por la industria. (14-16)





 

El médico que es consultado en las fracturas suele ser el ortopedista y éste tiene una oportunidad para tratar en forma óptima no solo la fractura para un hueso de características especiales por su estado de mineralización sino también de iniciar el estudio de la condición del hueso del paciente para hacerlo menos susceptible a nuevas fracturas en nuevos traumatismos, y corregir los factores que pueden hacer que este paciente sufra caídas. En la historia del mecanismo de trauma y en los antecedentes personales y familiares se encuentran pistas claves que ayudan a describir factores de riesgo que pueden hacer susceptible al paciente a factores posteriores y que el ortopedista debe descubrir ante el paciente para conocerlos en caso de no ser modificables como los factores genéticos que pueden ser determinados por fracturas anteriores con trauma menor o antecedentes de padres o abuelos con fracturas de cadera u otras fracturas por fragilidad ósea. Otros factores como imbalances nutricionales con baja ingesta de calcio, vitamina D, proteínas, poca exposición solar, falta de ejercicios que pongan carga en el aparato musculoesquelético que son los que disminuyen la sarcopenia y mejoran la masa y calidad ósea. Revisar la existencia de hábitos deletéreos como fumar o el exceso de alcohol y de elementos que inciden en favorecer las caídas como polifarmacia o defectos visuales o de equilibrio o comorbilidades que influyen tanto en la calidad ósea como en el riego de caídas, factores modificables en los que se puede  para orientar al paciente para su corrección, así como el estudio de posibilidades de osteoporosis secundarias y  de  su hogar para hacerlo más seguro  como se verá en otras entradas.















 
La fractura de radio distal no es tan inocente como pensó Abraham Colles al describirla inicialmente y varios autores reportan un índice de complicaciones  cercano al 30%.(17)


En el abordaje de las fracturas de radio distal por baja energía el ortopedista enfrenta entonces dos situaciones: Atender y solucionar en primer término de la forma más apropiada la fractura para solucionar la emergencia motivo de consulta y devolver el paciente a su estado premórbido y en segundo lugar actuar para tratar de evitar que un evento similar o más grave vuelva a ocurrir, es decir pensar como preconiza la National Osteoporosis Foundation “once is enough”, una  fractura de este tipo es suficiente.(18)


Para resolver la fractura lo primero es determinar la “personalidad” y características de la fractura y del paciente; con la historia del trauma, forma en que ocurrió el accidente con sus detalles, los antecedentes personales y familiares especialmente de fracturas previas personales o familiares, hábitos y aspectos nutricionales, alérgicos y medicamentosos. El examen clínico y de imágenes que en algunas fracturas especialmente articulares requieren de exámenes especiales como la TAC.(18)

Clasificación

Para enfrentar el  manejo se han estructurado varias clasificaciones que no han dejado a todos los ortopedistas satisfechos y se han realizado varios estudios para encontrar las de mejor desempeño en cuanto a confiabilidad tanto en orientación de la patomecánica, orientación para el  tratamiento y pronóstico y aunque no llenan todas las expectativas completamente las que han mostrado una mejor correlación con estos aspectos son la clasificación AO y  la de Fernández (19, 20)


Tratamiento


En la historia del manejo de los pacientes  con fractura de radio distal el péndulo ha variado entre dejar la fractura sin reducción por encontrar que la deformidad no incide en el resultado funcional posterior y la reducción para buscar un resultado  lo más cercano a la anatomía premórbida (20)  La historia del paciente nos muestra las características personales, su tipo de vida, su estado de salud general y sus necesidades siendo un paciente activo para su edad o lo que se conoce como un paciente frágil






Los objetivos del tratamiento son lograr y mantener una reducción que tenga una inclinación radial  mayor a 5ª,  radio sin pérdida de altura o máximo 2 mm, angulación palmar mínimo en neutro.






En un paciente con una fractura no desplazada o con mínimo desplazamiento, es decir que el desplazamiento se encuentra dentro de los parámetros descritos como objetivo del tratamiento: 


         Férula bien moldeada por 4 semanas


         Control radiológico a la semana


         Movilidad de articulaciones no comprometidas


         Involucrar la mano en actividades livianas de la vida diaria


Cuando una fractura está desplazada, se practica una maniobra de reducción, excepto que el estado de salud del paciente sea  muy precario. Para mantener la reducción han sido descritos múltiples métodos: (21)


         Yeso


         Clavos y yeso  (Bohler 1923)


         Yeso funcional de Sarmiento  (1975)


         Clavos percutáneos


         Tutores Externos solos o con clavos


         Reducción abierta mínima y osteosíntesis


         Reducción abierta y placas


         Combinaciones











La reducción cerrada e inmovilización con yeso es el método de elección en niños y debe ser controlado en forma estricta haciendo una remanipulación si hay nuevo desplazamiento y en algunos es necesario adicionar clavos  por la inestabilidad intrínseca del trazo de fractura. En los pacientes mayores varios autores han encontrado “El manejo tradicional de manipulación, remanipulación y yeso, en adultos, es inefectivo” (22 - 25). Por esta razón la reducción cerrada y los clavos percutáneos se consideran el método de elección para estas fracturas, sin embargo,  muchas fracturas se desplazan a pesar de esta fijación y al  revisar los artículos originales se encuentra como sus autores no los recomiendan en pacientes mayores o de baja calidad ósea. (27-29) Los fijadores externos permiten mantener la reducción lograda mediante ligamentotaxis, sin embargo, las complicaciones frecuentes como rigidez de la muñeca y los dedos por sobre distracción y el síndrome doloroso regional complejo lo hacen de difícil manejo en los pacientes mayores. (30, 31) Existen alternativas para los injertos óseos necesarios en fracturas que dejan un gran defecto óseo que acentúa la inestabilidad como son los aloinjertos (32) y los substitutos óseos (33)



Rikkli ha propuesto una teoría de transmisión de carga por  tres columnas en la muñeca (34), que ha permitido orientar el tratamiento de las fracturas buscando estabilizar cada una de ellas:


      Columna Radial: Estabilidad


     Soporte Oseo radial


     Inserción para ligamentos capsulares estabilizadores


      Columna Intermedia: Transmisión Carga


      Columna Cubital: Transmisión Carga & Estabilidad


     Centro de giro cubital



Reducción Abierta palmar para fracturas desplazadas dorsalmente
 
La fijación se hizo inicialmente por vía dorsal, con placas bloqueadas que permiten una soporte mejor en hueso de calidad ósea pobre por donde biomecánicamente es más seguro prevenir nuevos desplazamientos, sin embargo las descripciones de la vía palmar con nuevas, más anatomiícas y más fuertes placas bloqueadas ha permitido fijar y rehabilitar tempranamente frarcturas que anteriormente no podían ser tratadas especialmente para esos paciente mayores que mantienen un nivel de actividad impensable en décadas anteriores.(34,35) Uno de los aspectos más valiosos ha sido recordar como lo había descrto Sarmiento (37) la importancia del braquiorradialis como fuerza deformante, su liberación facilita  en gran medida la reducción y el abordaje ampliado de Orbay (39) permite visualizar parcialmente la cara dorsal, la superficie articular desde el lado fracturado y reducir los escalones que se encuentren. La vía palmar no está excenta de complicaciones (40) especialmente de sinovitis de flexores y de extensores llegando hasta la ruptura tendinosa cuando los tornillos o los bulones protruyen si no se tiene en cuenta la forma trapezoidal del radio distal siendo los bordes radial y cubital menos gruesos que la parte central. La via palmar no es la solución para todos los casos y cada paciente debe ser cuidadosamente evaluado.



Centenaria apoyando para uso de caminador 2 día postoperatorio






      La fractura de radio distal es un aviso, una bandera roja sobre el estado de salud ósea del paciente mayor y debe obligar al médico tratante de la fractura a tomar medidas consecuentes con una fractura que se debe considerar patológica y de riesgo para fracturas con mayor morbilidad y mortalidad


      Investigue en la historia de su paciente riesgos significativos


      Hábitos de vida (Nutrición, Ejercicio, Tabaquismo)


      Enfermedades y Medicamentos


      Historia Familiar


      Caídas recientes o fracturas  previas


      DXA


      FRAX………FRAT


Tomarse un poco de tiempo con su paciente le permitirá tratar al paciente integralmente y no solo como la fractura de muñeca. La orientación que se dé al paciente en esta situación, en


      Educación en Nutrición


      Ejercicio para masa ósea y equilibrio


      Prevención caídas y futuras fx


      Tratamiento de osteoporosis


      Comorbilidades


      Hábitos saludables


Permitirá al paciente reintegrarse a su vida habitual en forma más saludable y con menores riesgos de otra fractura que puede incapacitarle o inclusive disminuir su expectativa de vida.(41-44)






 









 




 









 






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